医学-神经系统疾病定位诊断Anatomicaldiagnosis

神经系统疾

病定位诊断杏林人家病史+体征01解剖诊断←主要症状和体征的演变02病因诊断←病史+体征+辅助检查03神经系统疾病诊断原则神经系统定位诊断病理学诊断分子生物学诊断影象学诊断神经系统定位诊断大体结构：肌肉疾病周围神经疾病脊髓病变神经系统定位诊断脑干病变01小脑病变02大脑病变03脑脊髓膜病变04神经系统定位诊断肌肉无力和瘫痪的定位

一、

机制从大脑的运动神经元到肌肉这一通路任何环节病变均可导致肌无力或瘫痪。部位与病变的关系电解质紊乱低钾：肢带肌无力（呼吸肌及延髓肌多不受影响）、腱反射存在，补钾有效。发作性（数小时~数天）。肌肉无力和瘫痪的定位家族性；发作性（持续1-2小时，频繁）；肌无力常累及某一肌群；可有延髓肌和呼吸肌受累；２、高钾：肌肉无力和瘫痪的定位伴有疼痛或肌强直；禁食、运动后或使用钾诱发（钾敏感性）；发作时血钾多正常或升高。肌肉无力和瘫痪的定位常伴高血钾或正常血钾。常染色体显形遗传，反常性强直（活动后加重）特征：寒冷诱发诱因：寒冷、自发副肌强直（paramyotonia)EDCBAF肌肉无力和瘫痪的定位01肌肉病变02遗传性：03部位：肢带肌为主，面肌常，偶见眼咽肌及肢体远端肌肉无力和瘫痪的定位特征：肌无力、肌萎缩或肥大，反射相应降低，常无疼痛（脂质代谢异常可有疼痛或肌痉挛），起病：多在早年发病，起病隐匿，进展性肌肉无力和瘫痪的定位２、炎症性肌病：03不影响眼外肌。肢带肌为主，0102可有严重的颈肌、咽喉肌无力而出现抬头、吞咽困难等，肌肉无力和瘫痪的定位010203041/3患者可伴有肌痛和压痛。多见于中年女性发病，首先为骨盆带肌无力。呈慢性或亚急性进展。肌肉无力和瘫痪的定位1常为甲状腺或肾上腺疾病所致。3血清酶多正常。2多为无痛性肢带肌无力和萎缩，4甲减性肌病多有粘液性水肿和发射时延迟。３、内分泌性肌病：肌肉无力和瘫痪的定位01神经肌肉接头疾病02重症肌无力：03部位——眼外肌、面肌、咀嚼肌、延髓肌、肢带肌和呼吸肌。04特征：病理性疲劳，05少见肌萎缩及反射改变。肌肉无力和瘫痪的定位肌无力活动后减轻。突触前膜病变：多见于50以上的男性，多为骨盆带肌无力，常为肺癌的副肿瘤综合征。常有疼痛等。肌肉无力和瘫痪的定位01020304050607周围神经疾病多发性周围神经病变：对称性远端肌肉无力、肌萎缩、反射减低或消失、呈向心性发展。伴感觉障碍和植物神经功能障碍。肌肉无力和瘫痪的定位２、多数性单神经病：为多个不相邻的周围神经损害，常见病因为糖尿病、结缔组织病变等。３、单一神经损害：多为局部病因所致。肌肉无力和瘫痪的定位神经丛病变：见于外伤、肿瘤或炎症等。臂丛损害：上部、下部腰骶丛损害：A前根损害：B肌肉无力和瘫痪的定位节段性特征，肌张力降低、反射改变、肌萎缩，也可能以近段为主。可见肌束震颤。多为远端无力，６、前角损害：肌肉无力和瘫痪的定位脊髓病变前角损害：运动神经元病——多为对称性的双手小肌肉无力和萎缩不伴感觉障碍。肌肉无力和瘫痪的定位01运动神经元病：02如有上运动神经元病变，可有双下肢中枢性瘫痪和双手的腱发射亢进。03后期可累及肢体近端、呼吸肌等。04但不累及眼外肌和括约肌等。肌肉无力和瘫痪的定位２、Brown-Seguard综合征：病变同侧锥体束征和深感觉障碍，对侧浅感觉障碍。３、急性全横贯损害：脊髓休克肌肉无力和瘫痪的定位01慢性全横贯损害：02痉挛性截瘫、03痉挛性轻截瘫04自动症。肌肉无力和瘫痪的定位交叉性瘫痪（六）脑干损害014——中脑；5-8——脑桥；9-12——延髓。（部位根据不同颅神经损害的征象确定）。02肌肉无力和瘫痪的定位01大多为完全的偏瘫。02常有偏身感觉障碍及偏盲。（七）内囊损害肌肉无力和瘫痪的定位01皮质下损害02放射冠的纤维较内囊分散，03损害可出现程度不等的偏瘫或单瘫等。04可伴有感觉和视觉损害。肌肉无力和瘫痪的定位皮质区损害假性单瘫：类似于单肢性瘫痪，但有反射亢进或病理反射予以鉴别。刺激性征候：易出现局灶性痫性发作。肌肉无力和瘫痪的定位３、4区病变：肌张力低，反射低，病理反射存在。1４、6区病变：肌张力高，反射高，病理反射阴性。2肌肉无力和瘫痪的定位不符合上述部位和瘫痪的（十）癔病性瘫痪01鲜明的心理因素。性别、年龄特征。人格特征。暗示有效。特点。02肌肉无力和瘫痪的定位感觉障碍的性质阳性症状：刺激性症状——疼痛、感觉异常、发冷感等。阴性症状：破坏性症状——一般感觉的缺失或减退。感觉障碍的定位定位诊断皮质型破坏性：多为假单肢或假节段性分布。以复合感觉障碍为主。刺激性：感觉性局灶性痫性发作。12感觉障碍的定位01内囊型02偏身为主，03常伴有偏身运动障碍。感觉障碍的定位丘脑型01丘脑综合征：02对侧偏身感觉减退03以深感觉障碍为主04对侧丘脑痛或感觉过度05对侧锥体外系症状——06舞蹈或手足徐动07感觉障碍的定位AEDBC对侧植物神经症状如肿胀或疼痛病因：肿瘤等。血管病（丘脑膝状体动脉闭塞）对侧较轻的瘫痪，或一过性。感觉障碍的定位延髓型：背外侧损害出现交叉性感觉障碍。同侧面部和对侧面部以下浅感觉丧失。延髓以上：对侧半身深浅感觉丧失。（四）脑干型感觉障碍的定位脊髓型01节段性：后角病变——同侧的痛温觉障碍白质前连合病变——对称性痛温觉障碍，马褂样分布。02感觉障碍的定位AB尤其是空洞症或肿瘤。两者均见于脊髓内病变，感觉障碍的定位为受损平面以下均一性感觉障碍，完全类型的早期可能为某一局部受累，注意和周围性的区分。２、传导束性：感觉障碍的定位后束损害——同侧深感觉障碍，Lhermitte征侧束损害——对侧痛温觉障碍或束痛感觉障碍的定位感觉障碍的定位（六）、后根型节段性特点：

根痛→感觉减退→感觉缺失AEDBC后根支配区内的放射性疼痛，脑脊液冲击征阳性。疼痛减轻。以后可能会演变为感觉缺失，根痛——感觉障碍的定位神经丛型按神经丛的分布区的疼痛、感觉缺失或其他类型的感觉障碍。有颈丛（枕神经区）、臂丛和腰骶丛。030102感觉障碍的定位按神经干分布区的感觉缺失。如坐骨神经、尺神经、桡神经或正中神经分布等。0102（八）、神经干型感觉障碍的定位末梢型从肢体的最远端开始，逐渐向近端波及。由远向近呈梯级样。感觉障碍的定位感觉障碍的定位纯末梢型感觉障碍多见于异烟肼中毒、某些遗传性神经病或糖尿病等。痛性周围神经病（疼痛为突出症状或唯一症状）糖尿病HIV相关疾病010203感觉障碍的定位单神经病为单一神经干损害。22%多为局部病因所致如机械损伤。40%一、定义周围神经损害多数性单神经病（多灶性）为多个不相邻的单神经损害，常为血管性或脱髓鞘性病变。周围神经损害01Foster-Kennedy综合征：02同侧视神经萎缩、03对侧视乳头水肿、04同侧嗅觉缺失及性格改变，05见于额叶底部肿瘤。二、常见的定位性征候周围神经损害01２、双颞侧盲：垂体肿瘤或颅咽管瘤。02３、双鼻侧盲：双侧颈内动脉压迫如动脉瘤或硬化。周围神经损害2一侧瞳孔散大，光反应迟钝，5见于年轻女性，3但强光长时间照射后6常有腱反射消失。1Adie瞳孔：4会明显缩小。周围神经损害瞳孔小、不等大且不规则，Argyll-Robertson瞳孔：光反应消失，但辐辏反射和调节反射存在。周围神经损害眼肌麻痹的鉴别诊断01神经源性：02符合神经的分布，03同时有瞳孔的改变。04周围神经损害海绵窦综合征：014、5（1）、6+静脉回流障碍02眶尖综合征：2、3、4、5、603眶上裂综合征：3、4、5、604周围神经损害肌源性：不符合神经分布，瞳孔不受影响。重症肌无力：波动性恶性突眼：甲状腺损害+水肿+肌肉变粗线粒体脑肌病：KSS 肌营养不良：眼咽型周围神经损害中枢性：Joseph病(进行性核上性眼肌麻痹，PSP)脑干病变：肿瘤周围神经损害01020304先天性或遗传性单侧上睑下垂，当张口、咀嚼或下颌的侧向运动可使上睑上提。Marcus-Gunn综合征：周围神经损害Duan综合征：先天性单眼异常。试图内收时出现眼球内陷、眼裂变小。01Gradenigo综合征：岩骨尖肿瘤或肉芽种。025（1）+603周围神经损害Raeder综合征：5+Horner综合征。半月节旁病变如炎症或肿瘤。Horner综合征：Ramsy-Hunt综合征：+外耳区疱疹。周围神经损害2见于炎症、肿瘤等。3听神经瘤：首发症状常为16、7、8。4进行性单侧听力减退。13、桥-小脑角综合征：周围神经损害周围神经损害Vernet综合征：颈静脉孔病变，9、10、11损害。01Villaret综合征：029-12+Horner。03为腮腺后间隙病变。04臂丛损害（C5-T1）：05常为局部损害，如外伤、肿瘤或炎症等。周围神经损害01Erb-Duchenne麻痹：C5-C6损伤。02主要影响肱二头肌、三角肌、03肱桡肌等。04感觉障碍在C5-6支配区。周围神经损害01020304Klumpke麻痹：C7-T1损害。主要为手部小肌肉和屈腕无力，尺神经支配区感觉丧失。胸廓出口综合征：周围神经损害感觉障碍和肌无力萎缩等。05表现为支配区的疼痛、04对称或不对称性的L2-S1，03单侧或双侧02腰骶神经丛综合征：01周围神经损害01可波及到骶尾丛出现二便障碍。02多为局部的机械压迫、破坏或炎症等。周围神经损害神经肌肉疾病

（多发性肌无力）多发性肌肉无力可能病变的部位：肌肉、神经肌肉接头、周围神经、运动神经元神经肌肉疾病

（多发性肌无力）肌肉：对称性肢带肌无力（近端）、晚期肌萎缩明显、与肌无力相一致的腱反射减退。二、基本特征神经肌肉疾病

（多发性肌无力）神经肌肉接头：1延髓肌和肢带肌，3特征为症状的波动性，5主要累及眼外肌、2无肌萎缩，4腱反射不受影响。6神经肌肉疾病

（多发性肌无力）周围神经：对称性远端的感觉、运动、反射和植物神经功能障碍，尤其腱反射改变明显。神经肌肉疾病

（多发性肌无力）双手为首发症状好发部位。特征——肌跳、肌束震颤，反射改变明显。肢体远端为主的肌无力、肌萎缩，前角细胞：神经肌肉疾病

（多发性肌无力）血清酶：对肌肉疾病有诊断意义。严重的CPK、LDH升高见于多发性肌炎、Duchennne型肌营养不良和广泛骨骼肌溶解。三、鉴别诊断：神经肌肉疾病

（多发性肌无力）肌肉病变：低波幅、短时相的多相波。神经肌肉接头：重复神经刺激呈递减波形。突触前膜病变：递减-递增波形神经电生理：神经肌肉疾病

（多发性肌无力）213周围神经：有自动发放、正相波及多相波。运动神经元：大量纤颤、束颤电位。MCV：对脱髓鞘周围神经病有诊断意义。脊髓病变的定位诊断诊断原则纵向定位明确病变的上界及可能的下界注意脊髓受损平面和椎体的关系。横向定位硬膜外或硬膜内的定位脊髓内或脊髓外的定位脊髓内部的精细定位病因诊断脊髓病变的定位诊断脊髓纵向定位诊断确定脊髓病变平面的主要依据运动障碍节段性运动障碍肌肉萎缩、肌束震颤瘫痪类型脊髓病变的定位诊断根痛节段性或根性感觉障碍传导束性感觉障碍的平面２、感觉障碍脊髓病变的定位诊断0102030405d传导束病损的其他表现——后束损害出现Lhermitte征（放电样疼痛）、侧束损害出现传导束痛和早期的类周围性感觉障碍。脊髓病变的定位诊断浅反射改变腱反射的改变节段性、锥体束3、反射改变脊髓病变的定位诊断皮肤、指甲的营养性改变01节段性或平面以下泌汗或血管舒缩功能改变02关节改变（

Charcot关节）034、植物神经功能改变脊髓病变的定位诊断感觉+运动+植物神经障碍高颈段四肢中枢性瘫痪+呼吸严重受损+植物神经功能障碍（二）常见的脊髓不同水平损害+可有三叉神经脊束枝受累。（高热、无汗等）脊髓病变的定位诊断输入标题上肢周围性损害输入标题输入标题输入标题部分患者有Horner综合征2+平面以下中枢性瘫痪+呼吸部分受累，143２、颈膨大脊髓病变的定位诊断胸段双下肢中枢性瘫痪，注意腹壁反射改变T11-12损害——Beevor综合征腰膨大双下肢周围性损害脊髓病变的定位诊断01二便障碍等植物神经损害突出、02感觉障碍局限于鞍区（S3-S5）、03运动障碍轻微（肿瘤）５、圆锥脊髓病变的定位诊断双下肢不对称的疼痛、01周围性瘫痪或感觉障碍，02后期二便障碍。03６、马尾（周围神经病）脊髓病变的定位诊断脊髓横向定位诊断脊髓内外病变的确定基本原则脊髓内病变——传导束性损害明显、01030204脊髓病变的定位诊断01植物神经功能损害出现早而明显、02符合脊髓某一部位病变的特征03（如全横贯、半切、脊髓前2/3、脊髓后束+侧束等）脊髓病变的定位诊断01脊髓外病变——03长束损害及植物神经损害05多符合脊髓的局部性病变。02节段性表现早（如单肢受累）04迟而不明显、脊髓病变的定位诊断硬膜内外病变的鉴别（有时非常困难）注意脊髓肿瘤可起源于后根、前根或侧束部位，早期症状因部位而异。0102脊髓病变的定位诊断01硬膜外多为神经纤维瘤、转移瘤或椎体病变。02早期多为神经根或硬膜受损的表现如根痛或脊膜痛，晚期出现脊髓部分性全横贯损害。脊髓病变的定位诊断多为炎性肉牙肿、1神经鞘瘤或脑膜瘤等。2早期在出现神经根损害的同时3往往有局部脊髓受累的征象，4可出现典型的半切综合征。5硬膜下脊髓病变的定位诊断硬膜刺激症状不明显。晚期导致脊髓全横贯损害。脊髓病变的定位诊断脊髓特殊损害综合征01脊前动脉综合征多为T4平面的损害，以前2/3为主，后束保留。02脊后动脉综合征一侧或双侧脊髓后1/3损害，少见。03脊髓病变的定位诊断梅毒、肿瘤。3、慢性后束病变壹炎症、亚急性变性4、双侧后束+侧束+共济失调遗传性共济失调5、双侧锥体束+前角损害叁贰脊髓病变的定位诊断6、多部位、多层面损害多发性硬化、脊髓蛛网膜炎7、前角病变脊髓灰质炎、脊肌萎缩症8、前角+锥体束ALS，副肿瘤综合征脊髓病变的定位诊断01020304中央管周围病变脊髓内肿瘤、空洞症急性全横贯损害遗传性痉挛性截瘫、原发性硬化05炎症、血管病、MS或Devic病9、锥体束脊髓病变的定位诊断半切综合征01肿瘤、外伤、02脊髓侧角损害03Shy-Drager综合征、副肿瘤。04脊髓病变的定位诊断01颅神经的基本功能02传导功能（感觉、运动）一、脑干的基本功能脑干损害定位的诊断固有的重要功能01意识-觉醒的维持02反射功能03（肌张力、平衡、咳嗽、04眼球运动、光反射等）05基本的生命中枢06脑干损害定位的诊断确定脑干水平的损害颅神经+脑干功能障碍后组颅神经——延髓中组颅神经——桥延或脑桥014对颅神经——中脑02二、脑干病变的定位原则脑干损害定位的诊断01原则——02脑干内病变时，03脑干受损的症状04出现早而明显。2、脑干内外病变的区别脑干损害定位的诊断支持脑干内病损的证据包括出现脑干固有功能的损害（如意识改变、特殊反射功能的改变）、脑干损害定位的诊断核性颅神经损害（如分离性动眼神经病损）、特殊综合征（Charcot综合征、核间性眼肌麻痹）等。确定病变的范围。脑干损害定位的诊断脑干病变的表现颅神经损害。传导束损害：感觉、运动、平衡障碍意识-觉醒障碍植物神经损害高热、针尖样瞳孔、无汗12345脑干损害定位的诊断01020304周期性呼吸——间脑中枢性过度换气——中脑上端长吸气——桥脑上端共济失调性呼吸——延髓上端５、呼吸节律改变脑干损害定位的诊断特殊综合征Brun综合征Charcot综合征（小脑性语言+眼震+意向性震颤）核间性眼肌麻痹（侧视时一侧眼球不能内收+另一侧眼球可外展且出现分离性眼震）脑干损害定位的诊断01侧视麻痹+核间性眼肌麻痹02闭锁综合征03存在意识性情感反应04（心率增快、血压升高、流泪、05呼吸加快等）06+垂直性眼球运动一个半综合征脑干损害定位的诊断缄默综合征中脑导水管周围上行激活系统的部分性病变脑干损害定位的诊断Parinaud综合征上视不能+瞳孔改变Weber综合征同侧动眼神经损害+对侧锥体束征四、中脑综合征脑干损害定位的诊断３、Benedikt综合征同侧动眼神经损害+红核病变（对侧不自主运动）01４、中脑幻觉视幻觉+其他中脑征候02脑干损害定位的诊断５、导水管综合征Parinaud综合征+导水管阻塞６、去脑强直弥漫性病变破坏中脑红核以下，出现去脑强直脑干损害定位的诊断Millard-Gubler综合征病侧面神经麻痹+对侧锥体束征Forville综合征病侧外展麻痹+侧视麻痹+对侧锥体束征五、脑桥综合征脑干损害定位的诊断Raymond-Cestan综合征病侧6、7颅神经损害+病侧小脑性共济失调+对侧深感觉障碍脑干损害定位的诊断六、延髓综合征06患者往往有明显的头晕、病侧8、9、10对颅神经损害0204+同侧Horner综合征07呕吐及眼震等。03+同侧小脑性共济失调+交叉性浅感觉障碍。05Wallenberg综合征01脑干损害定位的诊断010203Jackson综合征病侧12对颅神经损害+对侧锥体束征脑干损害定位的诊断大孔区综合征（肿瘤、畸形等）01上部颈神经根症状枕颈部疼痛（C2-3）、强迫头位02后组颅神经损害03延髓征候04脑干损害定位的诊断脊髓压迫症表现小脑损害眼震、头晕、共济失调颅高压综合征010203脑干损害定位的诊断02与躯体平衡一、小脑的基本功能03和肌张力的调节有关01绒球小节叶小脑病损的定位诊断02与躯体平衡一、小脑的基本功能03和肌张力的调节有关01绒球小节叶小脑病损的定位诊断02与躯体平衡一、小脑的基本功能03和肌张力的调节有关01绒球小节叶小脑病损的定位诊断２、旧小脑接受脊髓的非意识性本体感觉冲动调节肢体的协调运动和维持肌张力01３、新小脑受大脑皮层的影响协调肢体的精细运动02小脑病损的定位诊断共济失调二、小脑损害的表现1平衡障碍躯体平衡障碍、小脑性步态辩距不良运动不足或过度肢体远端精细运动障碍2小脑病损的定位诊断协同障碍起坐试验快速轮替异常（disdiadochokinesia）意向性震颤、姿势性震颤肌回跳现象肌张力降低及钟摆样膝反射小脑病损的定位诊断小脑性语言01眼球震颤书写障碍特殊征候肌阵挛（橄榄核-齿状核-红核环路病变）——局部性、全身性，0203040506小脑病损的定位诊断半球综合征同侧肢体共济失调中线综合征平衡障碍、头晕、眼球震颤、小脑性语言三、小脑综合征小脑病损的定位诊断前额部头痛、畏光、流泪、01呕吐及平衡障碍，02后期有颅高压表现03３、小脑幕综合征遗传性共济失调慢性进行性小脑性损害+肌张力增高，后期出现腱反射异常和智能障碍Charcot综合征12小脑病损的定位诊断亚急性小脑损害副肿瘤急性全小脑损害小脑炎、中毒性、脱髓鞘、血管性四、常见的小脑综合征小脑病损的定位诊断1３、慢性进行性全小脑损害遗传性、酒精性、慢性药物中毒2４、局部性损害肿瘤（儿童）、脓肿、小脑病损的定位诊断５、桥小脑角综合征38、7、6、5+小脑病损+脑桥病损+脑积水小脑病损的定位诊断间脑的功能组成位于脑干和端脑之间，包括丘脑、下丘脑、上丘脑、底丘脑和第三脑室。间脑病损的定位诊断01主要为感觉初级中枢，02在鸟类为运动控制高级中枢03（人类参与运动的控制），04初级情感中枢，05上行激活系统的组分。２、丘脑的功能间脑病损的定位诊断神经内分泌活动的中枢，调节内环境。３、下丘脑的功能01包括缰核、后连合和松果体。参与内分泌和植物神经的调节。４、上丘脑的功能02间脑病损的定位诊断５、底丘脑的功能02参与运动的控制。01为椎体外系的组分，间脑病损的定位诊断间脑病损的常见表现丘脑综合征（Dejerine-Roussy综合征）丘脑膝状体动脉闭塞（后腹核病损）底丘脑综合征对侧偏身投掷症（hemiballismus）间脑病损的定位诊断010203040506体温调节障碍、摄食障碍、代谢异常（水、盐、糖）、性功能障碍、性早熟、植物神经系统功能障碍（亢进或减退）及精神活动异常等。３、下丘脑综合征间脑病损的定位诊断0102030405上丘脑综合征松果体瘤——儿童性早熟、Parinaud综合征、导水管综合征间脑病损的定位诊断Albright综合征性早熟+皮肤色素沉着+弥漫性纤维性骨炎Frohlich综合征肥胖+生殖无能←破坏性病变５、特殊综合征间脑病损的定位诊断Sheehan综合征间脑性癫痫发作性植物性症状+EEG证据间脑病损的定位诊断额叶——1情感、思维、智能、社会能力2和道德规范的基本中枢，3运动发动中枢，4颞叶——5记忆、智能、听觉理解6一、大脑半球的基本组成大脑损害的定位诊断01020304050607顶叶——感觉、空间构象、语言形成（左侧）枕叶——内脏运动、嗅觉、记忆视觉、视觉语言边缘叶——大脑损害的定位诊断优势半球——言语功能占优势的半球。左侧半球包绕外侧裂的大脑皮质语言区——大脑损害的定位诊断01刺激性症状03抽搐、发麻、02阳性症状——04疼痛、幻觉等二、大脑半球病变的基本特征大脑损害的定位诊断010203040506功能缺失——麻痹、感觉减退或消失、意识障碍、语言能力丧失、智能障碍、社会能力或道德丧失等2.、破坏性症状大脑损害的定位诊断额叶病变的定位01前额叶02为精神智能中枢，03病损后出现智能障碍、04社会能力减退、行为障碍、05缺乏道德感。06大脑损害的定位诊断额叶共济失调、额叶释放征。典型病变——Pick病无意志力、淡漠（abulia）双侧额叶病损大脑损害的定位诊断（眶叶，orbitallobe）人格及社会行为改变、嗅觉缺失、Foster-Kennedy综合征３、额叶底部假性单瘫４、中央前回大脑损害的定位诊断010203５、额上回眼球侧视中枢注视麻痹或强制性注视６、额中回书写中枢（左侧）失写７、额下回Broca区（左侧）运动性失语大脑损害的定位诊断2优势半球5（42区或颞枕联合区）、3感觉性失语（颞横回）、6传导性失语（？）1颞叶病损的定位4命名性失语大脑损害的定位诊断海马结构——01Korsakoff综合征02广泛受损——03智能障碍、人格异常04２、精神症状大脑损害的定位诊断双侧广泛性病变。特征——声音感觉性下降、症状不稳定。３、皮层聋对侧同上1/4象限盲（绕脑室颞角之视放射）４、象限盲大脑损害的定位诊断颞叶癫痫01癫痫等位征、02精神运动性癫痫——03自动症、04海马发作05（沟回发作，嗅幻觉）、06眩晕性癫痫等。07大脑损害的定位诊断顶叶病损的定位感觉障碍皮层觉障碍（假单肢样）触觉失认、对点单感、实体感缺失等感觉性癫痫如Jackson发作大脑损害的定位诊断010203主侧角回损害——失写、失计算、手指失认及左右分辨不能４、Gerstmann综合征排尿困难及下肢感觉异常３、旁中央小叶主侧缘上回为运用中枢５、失用症大脑损害的定位诊断非主侧损害体象障碍（自身认识异常）——偏侧忽略、幻多肢等。结构性失用——对空间关系的认识障碍。大脑损害的定位诊断对侧同下1/4７、象限盲对侧肌萎缩或偏侧畏缩、深反射低下８、营养性障碍大脑损害的定位诊断皮层盲瞳孔正常，有时否认失明（Anton综合征）偏盲、象限盲六、枕叶病变的定位大脑损害的定位诊断01３、视幻觉对侧闪光性幻视（17区）、复杂的幻视（18-19区）４、失读主侧枕顶交界02大脑损害的定位诊断01精神、植物神经功能、02嗅觉、03记忆及内脏活动等异常。七、边缘系统病损的定位大脑损害的定位诊断01020304精神盲、贪食、本能行为亢进及温顺。为双侧颞叶、Bucy-Kluver综合征05海马的广泛病损。大脑损害的定位诊断２、Korsakoff综合征３、急性遗忘综合征海马、乳头体病损双侧穹隆病损大脑损害的定位诊断单瘫或偏瘫、失语06运动障碍05运动、视觉或听觉功能障碍。04因受损部位不同而出现感觉、03（放射冠病损）02半卵圆中心的定位01大脑损害的定位诊断２、感觉障碍远端重，或呈单肢分布３、视觉异常偏盲４、中枢性听觉障碍听觉减退大脑损害的定位诊断基底节病损01组成02大脑深部的一灰质核团，03包括纹状体（壳核、苍白球和尾状04核）、05脚间核（黑质、红核、丘脑底核和06网状结构）07及屏状核等。08大脑损害的定位诊断参与对锥体系运动功能的调节1是椎体外系的重要组成部分。2主要调节肌张力，3维持和调整姿势4以及进行习惯性和节律性运动。5２、功能大脑损害的定位诊断01基底节病损后02产生肌张力障碍和运动障碍。03肌张力障碍04增高、降低05运动障碍06减少、过多（不自主运动）３、基本表现大脑损害的定位诊断不自主运动清醒时出现、激动时增加，安静时减少、睡眠时消失。节律性运动——震颤非节律性运动——舞蹈样动作、手足徐动、扭转痉挛、痉挛性斜颈等。大脑损害的定位诊断肌张力增高-运动减少综合征1包括肌强直（rigidity）、2主动运动减少（动作缓慢、表情呆板、3联合运动减少）等。4４、临床综合征大脑损害的定位诊断01020304部分患者同时有不自主运动（如震颤）。苍白球病变肌张力降低-运动过多综合征05尾状核和壳核病变大脑损害的定位诊断５、常见的不自主运动大脑损害的定位诊断震颤最常见。为节律性运动。常分为静止性、姿势性、动作性和终末性震颤（动作接近目标时出现或明显如意向性震颤）。生理性——01一过性，疲劳、紧张诱发02中毒性——03内源性中毒（甲亢、尿毒症）、04外源性中毒。05Parkinson性——06静止性，动作或某一姿势性明显。07大脑损害的定位诊断特发性——01姿势性或动作性，常为终末性，02影响上肢、头部或声带。03酒精可抑制04小脑性——05动作性、姿势性和终末性，06常伴小脑体征。07大脑损害的定位诊断Wilson病性——01肢体近端、姿势性，02方式怪异，03上肢伸展时明显，04有时呈拍翼样。05大脑损害的定位诊断舞蹈肢体、躯干或口舌突发性、不规则、大幅度运动。在静止时可出现，运动时明显，入睡时消失。肌张力异常大脑损害的定位诊断肌阵挛起源于中枢神经系统的闪电样、不自主的肢体或身体某部的跳动。可多灶性，或同步性，或为单一性或重复性（节律性或非节律性）。大脑损害的定位诊断010203可为自发性，或刺激诱发（刺激敏感性），或运动诱发（动作性）。大脑损害的定位诊断肌阵挛可能起源于01CNS任何部位（脊髓或皮层）。02肌阵挛性癫痫，03常伴有小脑损害或痴呆，04多呈进行性。05软腭阵挛，节律性，06Mollaret三角病变07大脑损害的定位诊断输入标题呃逆，为膈肌和声带阵挛。输入标题输入标题输入标题或代谢性疾病所致。2多为周围性刺激，偶为脑干病变143大脑损害的定位诊断输入标题手足徐动输入标题输入标题输入标题姿势怪异，动作扭曲。2纹状体病变。迟缓和蠕动样的肢体运动，143大脑损害的定位诊断为一种较持续的粗大的突发性的肢体或躯干的剧烈运动，常导致跌到。多累及一侧身体（６）投掷运动可为严重舞蹈症的表现。（偏身投掷）。壹贰大脑损害的定位诊断抽搐（tics）一种能被意识部分控制的协调性异常运动，为一种不可控制的冲动进行某种突发性运动。用以至可短时抑制。严重时意识控制能力丧失。大脑损害的定位诊断抽搐可为单一的，01或复杂性的，或呈刻板发作。02多累及面部表现为眨眼、03做鬼脸等。04局部小的抽搐可能为“作态”，05但广泛的抽搐为06GillesdelaTourette综合征。07大脑损害的定位诊断02是一个广义名词，描述多种肌肉收缩。可能为随意的（如诈病），或不自主性，或心因性。（９）痉挛（spasm）代谢性脑病（８）扑翼样震颤01大脑损害的定位诊断偏侧面肌痉挛：01面部肌肉的阵发性、快速、02不规则阵挛样颤搐，03常伴有联带运动（synkinesis）04如闭眼时导致面肌的颤搐，05见于Bell麻痹。06大脑损害的定位诊断ADBC在持续性肌肉收缩基础上出现阵发性痉挛样肌肉强直，多以躯干为主。破伤风痉挛：大脑损害的定位诊断痛性痉挛（cramps）即肌肉的痉挛伴疼痛。多与疲劳和电解质紊乱有关。偶见于粘液水肿。大脑损害的定位诊断肌肉的自发活动肌束震颤运动单位发放所致静止肌肉的颤搐。可被观察、触摸或用听诊器听到。见于慢性神经元损害。12大脑损害的定位诊断01没有其他神经肌病体征的02肌束震颤，03多为粗大的。（２）良性肌束震颤大脑损害的定位诊断肌纤维颤搐（myokymia）01为一或几个运动单位肌肉的02自发性快速强直性收缩，03常引起肌腹的凹陷、04或起伏波动感，05比肌束震颤缓慢而持续。06多为良性病变07如神经根或丛的刺激等。08大脑损害的定位诊断01面肌肌纤维颤搐：02为面肌痉挛的少见类型。03多局限于眼睑。04更广泛的症状可能由MS等引起。05肌纤维震颤06肌电图术语大脑损害的定位诊断胼胝体病损广泛性病变Machiafava-Biganemi病，酒精性，精神症状、人格改变、智能障碍等。、局部病变各种肢体失用症。大脑损害的定位诊断大脑损害的定位诊断双侧大脑半球广泛损害意识障碍（急性损害）痴呆（慢性损害）其他特殊综合征某种局部性高级功能障碍为主，如记忆、人格、思维、情感障碍等。脑积水和低颅压01脑积水的解剖分类阻塞性脑积水第4脑室以上部位阻塞导致脑室系统扩张，颅内压增高。02脑脊液循环障碍3241机制为脑池循环阻塞、或静脉回流受阻（如慢性右心功能不全）。脑脊液吸收障碍、脑脊液分泌增高（脉络丛的炎症刺激）２、交通性脑积水脑脊液循环障碍01表现为脑室、脑池扩张，02脑实质水肿。脑脊液循环障碍脑积水的一般表现01颅内压增高01急性脑积水意识障碍、呼吸改变、脑膜刺激征等01脑脊液循环障碍智能障碍、步态异常、排尿障碍、双侧锥体束征、慢性脑疝表现等。３、慢性脑积水壹如Parinaud综合征、小脑中线综合征等４、局灶性体征贰脑脊液循环障碍01020304常见的病变部位和病因脑室扩张室间孔闭锁、肿瘤、出血等。急性颅高压脑脊液循环障碍01020304050607阻塞以上部位扩张、Parinaud综合征、中脑综合征、意识障碍、急性颅高压等。或导水管先天闭锁所致。多为丘脑或松果体肿瘤、脑膜炎、出血、中脑导水管阻塞脑脊液循环障碍见于小脑肿瘤、脑膜炎或出血等。Dany-Walker综合征。、第4脑室阻塞脑膜炎或SAH后。４、脑脊液吸收障碍脑脊液循环障碍0102030405常颅压脑积水慢性脑脊液吸收障碍或循环阻塞，导致脑积水、脑实质萎缩，但CSF压力正常。脑脊液循环障碍5%55%30%10%特征为进行性智能障碍、及强迫性尿失禁等。双侧轻度锥体束征（步态障碍）可手术分流。脑脊液循环障碍症状头痛（持续、剧烈）、全身疼痛、畏光、流泪、激惹、感觉过敏等。01体征脑膜刺激征02一、表现脑脊髓膜病变炎症01血液02化学性03二、病因脑脊髓膜病变４、肿瘤性（白血病、其他恶性肿瘤如肺癌）５、多系统疾病如结节病、SLE、Lyme病等。脑脊髓膜病变鉴别脊椎病变局部软组织病变如外伤、炎症等肌张力增高如Parkisonism等脑脊髓膜病变急性颅内高压慢性枕骨大孔疝枕骨大孔区综合征先天畸形、肿瘤等破伤风脑脊髓膜病变动脉系统01颅内静脉系统静脉系统回流浅静脉、深静脉→颅内静脉窦→颈静脉→心脏02血管性病变的定位2颅高压综合征3为主要表现，1回流障碍的共同表现5为淤血、水肿所致。4有时可能为唯一表现。血管性病变的定位局灶性神经系统损害表现1上矢状窦——2双下肢的感觉运动性障碍3及二便障碍；4海绵窦——5颅神经损害等。6血管性病变的定位如感染、脱水、01使用避孕药、02或病灶性疾病。03３、基础疾病的证据血管性病变的定位常见的静脉窦疾病01海绵窦血栓形成往往为化脓性或细菌性02上矢状窦血栓形成多为非感染性03血管性病变的定位多为耳源性感染。常缺乏特征性体征，仅表现为颅高压综合征。３、乙状窦血栓形成血管性病变的定位基本概念头晕广义普通名词，患者与周围环境关系的感觉异常。包括不稳感、头昏目眩、头重脚轻、自身旋转感、外周物体旋转感及快昏到的感觉等。头晕头晕头昏（light-headedness）主要特征为头昏目眩或快要昏到。在一定程度上与昏到意义相同。往往是平衡系统以外的器官或系统的功能障碍所致，如心血管疾病等。12３、眩晕06组成前庭病变三联征。或自身在空间旋转0204常伴有倾倒07严重眩晕还伴有植物性症状。03（主观眩晕）的错觉，或平衡障碍和眼球震颤，05是外周物体旋转（客观眩晕）01头晕输入标题见于正常人，当输入标题输入标题输入标题会出现生理性眩晕。2外界刺激导致前庭、视觉和躯体感觉系统不协调时143４、生理性眩晕头晕2小脑的联系）病变所致的3前庭功能障碍。1指前庭系统（从内耳到大脑、5如突发眼外肌麻痹等。4有时是视觉性眩晕，５、病理性眩晕头晕01头晕02振动幻觉（oscillopsia）是外周静止物体左右移动或上下晃动的错觉。当医师检查患者时常不能发现体征。和病因诊断非常重要的线索。故病史成为区别头晕性质不少患者的头晕为发作性，二、病史采集头晕眩晕（空间运动的错觉）、头昏（头重脚轻）、躯体平衡不稳或心因性症状。１、从病史中应注意区分头晕头晕1确定伴发症状，包括神经科、耳科、心脏或心因性症状。2头晕加重或导致症状产生的因素：体位的变化、外伤、应激或使用药物等。病史中注意区别位置性眩晕和变位性眩晕，后者是所有患者的共性。头晕询问使加重症状的疾病情况：系统性病毒性感染、心脏疾病、糖尿病、血液病或脑血管疾病等。询问发作间歇期有无异常感觉等。过度换气2-3分钟提示焦虑或心因性头昏。肢体麻木或痉挛等。可引起头重脚轻或晕厥，患者还出现口干、胸部紧缩感、６、激发试验头晕头晕检还包括完整的神经系统、头颈部和心血管检查。0102头晕三、前庭病变的解剖定位真正的眩晕（运动性错觉）是有前庭系统功能障碍所致。01前庭周围器官病变所致的03多伴有听力障碍及耳鸣，02眩晕症状较重，04常引起恶心、呕吐或冷汗等。１、周围性眩晕头晕眼球震颤多为水平性或水平-旋转性，中枢性代偿，发作常持续数分钟或数天。固视可抑制。头晕前庭神经颅内段、前庭神经核01及其传导通路的病变02所致眩晕通常较轻，03旋转的程度往往不十分剧烈，04植物性神经症状也较轻，05多伴有中枢神经系统损害的体征06如共济失调等。07２、中枢性眩晕头晕AEDFBC垂直性或旋转性，且不能被固视抑制，眼球震颤可能为即使眩晕很轻微或缺乏眩晕，持续而突出的特征。眼球震颤通常为头晕AEDFBC极为繁杂的症状。在明确头晕的性质、归类需探讨头晕的病因和主要的伴发表现以后，及发生机制。头晕是病因、发病机制四、如何诊断头晕患者头晕02１、当眩晕伴有神经系统局灶性体征时，应进行神经影象学检查。２、不伴有神经系统症状和体征的眩晕患者需进行听力检查和眼震电图，确定病变在迷路或第八对颅神经。01头晕01或急性焦虑的患者，03没有发现有意义的体征，02如体格检查05进行复杂的辅助检查。04可能不必要３、伴过度换气头晕头昏目眩或晕厥的患者22%包括Holter监测40%应进行详细的心脏检查38%４、对于发作性或心脏超声检查等。68%头晕01020304或平衡障碍的患者，如体格检查没有发现局灶性神经功能障碍体征，需检查眼震电图05明确有无双侧前庭功能丧失。５、叙述走路不稳头晕010203包括心电图、血细胞记数、ESR、血电解质或生物化学分析。头晕头晕头晕的病因学许多疾病可导致头晕，按临床思维习惯分类如下。头晕周围性眩晕包括良性位置性眩晕、前庭外伤、Meniere病、药物中毒、前庭神经元炎及晕动病等。输入标题包括脑血管疾病、输入标题输入标题输入标题和基底动脉性偏头痛等。2桥小脑角肿瘤、后颅窝肿瘤、多发性硬化、癫痫、脑外伤143２、中枢性眩晕头晕头晕系统性疾病包括心血管系统疾病、迷走血管反射、贫血、低血糖、内分泌疾病、视觉障碍或过敏等。心因性疾病如过度换气综合征及精神疾病等。头晕六、头晕的常见原因和临床特征１、生理性眩晕包括一些常见的疾病如晕动病及高空性眩晕（恐高症）等。基本特征为眩晕通常较轻而植物神经症状突出。恐高症患者往往有急性焦虑和惊恐发作。头晕良性位置性眩晕（BPV）最常见的病理性眩晕。为发作性短时性眩晕，每次发作持续不到1分钟。发作与体位改变有关。可由头外伤、病毒性前庭神经元炎或血管病变引起。12头晕01大部分典型BPV为孤立性症状，多发生在老年人，往往在起病后6个月内自行缓解，Hallpike手法诱发的发作性位置性眼震和眩晕的易疲劳性具有诊断性意义。02头晕01如果非常典型，则可不必进行更进一步的检查。但不典型时则需考虑到后颅窝的肿瘤或血管病。02头晕急性周围性前庭神经病年轻人较常见。表现为急性发病的眩晕、恶心、呕吐，不伴有听力或神经系统症状，疾病持续数天后逐渐好转。头晕病前有上呼吸道感染病史。部分患者的眩晕有复发倾向。头晕Meniere综合征首发于老年人者少。其主要特征为波动性听力丧失、耳鸣、严重的复发性眩晕、耳部饱满感或压力感，常伴有眼球震颤。头晕0102发作持续数小时或几天，间歇期基本正常。最后耳聋会变为持续并伴有复听和重音复聪。头晕脑供血不足椎基底动脉供血不足是老人眩晕的常见因素。特点为发生突然，持续几分钟，常有恶心、呕吐。头晕其他症状包括椎基底动脉供血区神经结构的功能障碍。有时眩晕可能为唯一症状，但长期孤立的眩晕发作可能提示其他疾病。头晕01椎基底动脉供血不足常由锁骨下动脉、椎动脉或基底动脉的动脉硬化所致，但有时也可能由体位性低血压、Adams-Stokes综合征或颈椎骨质增生压迫椎动脉所致。02脑梗塞或小脑出血迷路卒中常表现为暴发性的单侧听力丧失、耳鸣和眩晕，伴恶心、呕吐及不稳感。多不伴有脑干或小脑受损的表现。头晕头晕小脑或脑干梗塞小脑出血眩晕通常很严重，伴恶心、呕吐和共济失调，可能没有脑干受损的表现和头痛而误诊。头晕外伤后眩晕头部外伤后常引起眩晕、听力丧失和耳鸣。迷路震荡、颞骨骨折、良性位置性眩晕、圆孔和卵圆孔瘘管及脑震荡后综合征为常见机制。头晕桥小脑角肿瘤生长缓慢肿瘤破坏前庭神经后因有足够的时间产生代偿，常引起不稳感或平衡障碍及进行性单侧听力减退，很少会出现急性眩晕。头晕慢性细菌性耳乳突炎过度换气综合征周围性眩晕的其他病因耳硬化听力检查为典型的传导性和神经性混合性耳聋。头晕药物氨基甙类抗生素、奎尼丁、水杨酸、消炎痛、卡马西平、心得安、左旋多巴及咖啡因等。头晕中枢性眩晕的其他病因多发性硬化Ramsay-Hunt综合征Brun综合征12肉芽种性脑膜炎、癌性脑膜炎或脉管炎，可累及第8对颅神经出现眩晕。脑脊液检查可明确诊断。头晕头晕1颞叶癫痫眩晕偶可作为颞叶癫痫的先兆，极少病例可能为颞叶癫痫的唯一症状。2头痛的问诊部位最有价值。颅外结构所致的头痛定位非常精确血管性：颞部头痛头痛副鼻窦、牙、眼或上颈椎：范围较大，但总是比较固定后颅窝：后枕部颈神经：后枕部鞍区：前额部幕上病变：同侧前额部头痛01小脑幕：前额部膜刺激性（出血或感染）：剧烈的泛化深部头痛，以后枕部、颈部和前额部为主。02腰穿后头痛：后枕部、前额部，体位性前额部、颞部为主，搏动性发热性头痛（血管性）：头痛顿痛、深部难以忍受的疼痛：01颅内02浅表皮肤的烧灼性疼痛：03皮肤或浅表神经痛04紧缩感、压迫感：焦虑或抑郁05颞部或前额部搏动性：06血管扩张性07２、性质头痛头痛强度工作或生活能力丧失或受影响的程度是最好的指标。通常最剧烈的头痛是SAH。熟睡中痛醒或使患者不能入睡可能是器质性疼痛。AEDFBC单次严重、持续数天以上：SAH，脑膜炎头顶部疼痛：单次、单纯、持续数秒的功能性，常见最有诊断价值。４、时间-强度曲线头痛头痛偏头痛：发作性，持续数小时或1-3天。每周多不超过1次。偏头痛+紧张性头痛：每周数次，或持续性+发作性加重紧张性头痛：持续数月或数年以上，可变性，非进展性12头痛丛集性头痛：入睡2-3小时后发作，每天发作，持续1-2月，发作迅速达高峰，1小时内消失。颅内肿瘤：早期无规律，以后发作频度和程度进行性加重。12经前期头痛：偏头痛，紧张性头痛，经前综合征颈椎关节病：间歇性，活动后减轻高血压头痛：少见，多在早上出现。02头痛01头痛鼻源性头痛：在早上醒来或中午出现，弯腰或摇头时加重眼源性紧张性头痛：较长时间用眼后出现。体位改变、用力、咳嗽会影响头痛。劳力性头痛通常为良性。５、影响因素具有重要诊断意义。注意询问视力、发热、呕吐、头晕或肢体麻木等。６、伴发表现头痛颞部为主。血管性头痛发作性或一过性。血管扩张、搏动性跳痛。二、头痛的分类和特征头痛偏头痛0150岁以后首次发作不考虑，02少于每周1次03经典型：先兆+头痛04普通型：发作性头痛，05家族史，诱因，06严重，双侧07头痛丛集性头痛一侧眼眶部为主，伴植物性症状。每日刻板发作，持续1小时，闹钟样发作，青年男性，持续6-8周。药物性血管性12头痛酒精性高血压性枕部或颞部搏动样头痛。嗜铬细胞瘤发热性用力性动脉瘤或血管瘤？多没有症状头痛2一种发作性的剧烈全头痛，3持续数分钟或数小时。1高潮期头痛5与SAH鉴别。4男女均发病，良性。头痛AEDBC60岁，一侧颞部剧烈疼痛，局部触痛，发热，ESR增快血管增粗、迂曲及压痛，颞动脉炎头痛01红斑性头痛02类似于红斑性肢痛。03为全头的波动性严重头痛，04可伴有面部、肢端的红斑、05肿胀。头痛头痛01肌肉收缩性头痛头颈部肌肉、骨质或其他组织的损伤、炎症所致的肌肉收缩、痉挛性疼痛。02波动、持续，与情绪有关。抑郁心境。１、抑郁症颞颌关节压痛，疼痛与咀嚼有关。２、颞颌关节紊乱(Costen综合征)病灶性疾病+肌肉疼痛３、牵涉痛头痛头痛01紧张性头痛长期、波动、可变+束带感或压迫感01非典型面痛面部疼痛、过敏或紧缩感+心境抑郁01头痛牵拉-炎症性头痛脑膜受刺激、颅内压增高、或颅内实质性病变所致血管、硬脑膜或脑底的颅神经扭曲、移位或受牵拉时引起疼痛。121高压：喷射性呕吐+眼底水肿+脱水剂有效低压：后枕部疼痛+体位影响１、颅内压改变血肿、肿瘤、脓肿、肉芽肿定位不明确的隐痛、胀痛+进行性加重+定位体征２、颅内结构性疾病2头痛３、脑膜病变头痛、全身疼痛、过敏、畏光、脑膜刺激征４、垂体瘤头痛鞍区脑膜刺激性，为前额深部持续性疼痛头痛头痛颅外结构性疾病副鼻窦局部疼痛+时间性特点+局部叩痛牙源性颞部或面部疼痛+牙病头痛01眼源性青光眼，曲光不正02颈椎关节枕神经痛，血管性头痛，植物神经性头痛03耳源性04颅神经痛三叉神经痛症状性：持续性+三叉神经刺激或破坏性表现，可夜间发作或持续面神经痛Hunt-Ramsy综合征头痛头痛01舌咽神经痛一侧咽部的发作性刀割样疼痛01枕神经痛阵发性闪电样，或为持续性隐痛或剧痛01头痛头痛患者的分析处理首次发作头痛的患者，尽量寻找病因。严重的剧烈头痛：SAH，脑膜炎，颅内血肿，青光眼，急性静脉窦血栓形成，偏头痛血压，眼部，副鼻窦，脑动脉，颈椎检查３、复发性头痛：壹脑供血不足不是头痛的常见原因。４、高血压、动脉硬化、贰头痛血管性头痛不典型。曲光不正常为主要原因。内源性抑郁亦很常见。５、青少年慢性头痛以器质性病因居多。６、5岁以下的儿童头痛，头痛７、抑郁性头痛或神经症性头痛日益成为常见问题。８、颅动脉炎50岁以上，剧烈头痛数日，需考虑。９、进行性加重的头痛（可能开始为阵发性）常提示占位。010203头痛50岁以上患者首次发作，01不要轻易诊断为偏头痛。02颅高压的患者03不一定均有严重头痛。04当难以区分05器质性和功能性时，06按器质性进行检查。07头痛神经科疾病一、意识障碍病因的大体分类天幕上病变：脑出血、大面积脑梗塞、硬膜下血肿、硬膜外血肿、肿瘤及脓肿１、脑部的结构性疾病持续性意识障碍脑干或小脑出血、脑干梗塞、脑干或小脑肿瘤、小脑脓肿DCAB（２）天幕下病变：持续性意识障碍脑部的弥漫性疾病脑膜炎、脑炎、癫痫后、Reye综合征、多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎、CT正常的SAH等。心因性无反应状态持续性意识障碍代谢性或弥漫性损害01药物或毒素的摄入02内源性代谢障碍水、电解质、糖、O2、内源性毒素。03高血压脑病04持续性意识障碍休克01中毒性脑病系统性感染、外科感染（胆、胰等）02营养性缺乏脚气病、Pellagra03持续性意识障碍所致意识障碍的判定22%早期为40%天幕上病变的特征38%二、神经科疾病大脑局灶性损害的征象68%持续性意识障碍01脑干的损害从上端向下进展：02如局灶性运动障碍→03双侧运动障碍→04意识或觉醒的改变→05呼吸节律改变06脑疝形成后出现脑干功能障碍持续性意识障碍瞳孔异常06脑干反射异常05局灶性脑干功能障碍的表现04且在昏迷之前03脑干功能障碍出现早，02昏迷发生快01２、天幕下病变的特征持续性意识障碍01固有体征：02如眼球浮动、呼吸节律异常03小脑病损体征持续性意识障碍01脑部弥漫性病变（谵妄状态）03病理反射或肌张力异常等）05可能有脊髓病损证据02脑功能异常（如抽搐、04+脑膜病变+颅高压表现，持续性意识障碍可出现中心疝（centralherniation）01逐渐加重的意识障碍、剧烈头痛、02呼吸节律异常、03双侧瞳孔的受累（早期为双侧同时缩04小→双侧同时变大）、05球结膜水肿、06进行性加重的颈项强直等07注意严重的颅高压持续性意识障碍所致意识障碍特征（中毒性脑病、急性意识模糊或谵妄状态等）三、非神经科疾病嗜睡、淡漠或谵妄状态，少数为昏迷１、意识障碍：持续性意识障碍运动障碍：双侧1不自主运动：双侧扑翼样震颤或多发性肌阵挛2持续性意识障碍2但影响瞳孔的药物3如atropine或吗啡1多数正常。4会使瞳孔产生双侧的改变４、瞳孔：持续性意识障碍01感觉异常：常无体温异常：高热或体温不升脑干反射：提示多水平的损害或正常0203持续性意识障碍发作性

或一过性意识障碍晕厥神经源性Shy-Drager综合征老年，男性多见，发作性

或一过性意识障碍可有多种运动障碍心源性晕厥其他植物性神经功能障碍表现，晕厥+发作性

或一过性意识障碍中枢神经系统病变脑血管功能不全如TGA持续数小时记忆、行为异常癫痫各种全面性发作、颞叶癫痫、癫痫后无反应状态发作性

或一过性意识障碍Brun综合征头痛+意识障碍+体位影响颅高压之高原现象持续性头痛+一过性意识障碍、黑蒙SAH发作性

或一过性意识障碍药物-代谢性一过性意识障碍酒精-镇静剂所致黑蒙过量饮酒或药物中毒所致。常有记忆障碍、思维不连贯。其后有深度、难以唤醒的睡眠。发作性

或一过性意识障碍2019麻醉剂过量如Heroin012020低血糖（外源性或内源性）022021使用降压药032022Erb瘘管发作性肝昏迷04发作性

或一过性意识障碍脑震荡其他疾病过度换气综合征过度快速换气可导致全面性CBF降低发作性

或一过性意识障碍转换型或诈病（假性昏迷）大多为无反应状态，往往扳开眼睑时有阻力病有眼球的向下运动。发作性

或一过性意识障碍脑干功能不全(跌倒发作)老年女性多见，突发双下肢无力摔到，有时可有跌伤。猝倒发作(catalepsy)发作性睡病、睡瘫症、睡眠幻觉基底动脉性偏头痛定义：22%由于脑部的疾病所致40%在智能发育稳定后38%一、基本特征进行性智能衰退。68%痴呆记忆、认知功能、思维和判断等功能障碍，还有人格、情感等障碍。２、主要表现痴呆其他易混淆的状态Ganser综合征童样痴呆抑郁状态精神运动迟钝、淡漠、兴趣缺失。患者常诉精神活动困难。有时难以与痴呆鉴别，注意痴呆不伴有其他体征的痴呆(皮质性痴呆)Alzheimer病缓慢进展的高级皮层功能障碍，认知功能、记忆力、及行为障碍为主，三、常见病因痴呆2早期没有5自知力缺失。3皮质下功能损害表现6Pick病1定向力障碍，言语不主动。4如瘫痪、失语、感觉障碍等。痴呆血管性痴呆（中国常见）多梗塞性痴呆多见Binswanger病高血压+进行性智能障碍+运动步态异常大面积梗塞少见痴呆痴呆Hachinshki评分突然起病2卒中史1局灶症状2局灶体征2CT低密度区单独2多发20~2Alzheimer病2~4可疑5~9血管性痴呆神经系统变性病性痴呆（有其他疾病特征）中年后发病的变性病Huntington病：舞蹈症+肌张力增高+智能障碍+家族史Parkinson病：晚期出现痴呆进行性核上性眼肌麻痹：上视障碍+运动障碍+智能障碍Shy-Drager综合征：植物神经障碍+运动障碍+智能障碍遗传性共济失调晚期合并运动神经元病晚期可合并痴呆Wilson病：01学习困难+运动障碍+角膜色素环02结节性硬化：03癫痫+皮脂腺瘤+智能障碍04脑白质营养不良：05后部大脑半球病变+智能障碍，06进行性07２、青春期或年轻人发病的变性病痴呆进行性肌阵挛性癫痫：01多发性肌阵挛+小脑征候02+智能障碍03Hallervoden-Spatz病：04进行性肌张力增高+运动障碍05+智能障碍+MRI特征06痴呆神经系统感染性疾病神经梅毒全面性痴呆Creutzfeldt-Jakob病进行性智能障碍+运动障碍+肌阵挛+精神症状进行性多灶性白质脑病基础疾病+进行性智、运动能障碍痴呆AIDS早期或晚期表现1SSPE儿童期发病。早期学习困难+多灶性肌阵挛2其他：如结核病、寄生虫感染等3痴呆（五）神经系统局灶性病变痴呆颅内肿瘤额叶或胼胝体肿瘤，转移性肿瘤慢性硬膜下血肿老年人的重要原因之一慢性脑积水有或无颅高压+三联征1痴呆2弥漫性脑损害3脑炎后智能障碍4多发性硬化精神症状、意识障碍或智能障碍痴呆01缺氧性脑病02拳击家综合征03脑损伤严重的颅脑外伤后。04内分泌、代谢、营养性疾病01甲状腺机能减退02Pellagra皮肤病变+腹泻+痴呆+舌炎03VitaminＢ12缺乏04痴呆中毒性疾病01酒精性痴呆，Marchiafava-Bignami病02透析性痴呆（慢性透析脑病）精神疾病精神分裂症03痴呆步态障碍的评估病史黑暗和亮光对步态的影响睁眼和闭眼的影响有否伴有头晕步态障碍有无肢体的麻木、疼痛或感觉异常等01肢体有无僵直或强直感、力量状况02有无膀胱功能障碍03起步及停步情况体检04步态障碍步态障碍的常见类型和病因肌无力01偏轻瘫02轻截瘫，或双偏瘫03运动神经元损害04步态障碍多发性肌炎类似鸭步01肌营养不良鸭步02脑性瘫痪痉挛性步态03周围神经病跨越式步态（单侧）或鸭步（双侧）04步态障碍共济失调或平衡障碍01小脑半球损害：单侧损害时病侧自发伴随活动消失、拖步。03小脑性步态小脑中线损害：宽基底、头后仰、双手分开02步态障碍0102030405以感觉性共济失调为主，小脑的传出损害。同时有一定程度的脊髓小脑损害：小脑性协调障碍。步态障碍２、感觉性共济失调步态不能闭眼、Romberg征阳性01３、前庭性共济失调步态双侧病变出现，平衡障碍＋头晕02步态障碍01起步缓慢、踌躇，02步态短小，宽基底，停顿，03检查发现双下肢肌张力增高、04双侧强制性趾反射及腱反射亢进。05见于双侧前额叶、06旁中央小叶损害或脑积水。４、额叶性共济失调步态障碍肌张力障碍3Parkinson病慌张步态1舞蹈症2（三）锥体外系疾病步态障碍Halloverdon-Spatz病、遗传性痉挛性截瘫等Joseph病、Creuzfeltd-Jakob病、４、其他锥体外系疾病步态障碍NPH短小步态+强制性尿失禁＋痴呆癔病性步态障碍步态希奇古怪衰老步态障碍