心脏骤停与心脏性猝死

心脏骤停与心脏性猝死单县中心医院心内一科徐增政心脏骤停（cardiacarrest)：心脏射血功能的突然终止。01常是心脏性猝死的直接原因。02心脏性猝死（suddencardiacdeath)：指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。03无论有无心脏病，其死亡的时间和形式均无法预料。04定义病因绝大多数发生在有器质性心脏病患者。冠心病及其并发症：80%；其中75%有心肌梗死病史（预测因素：左室射血功能降低、室性心律失常）各种心肌病：5%-15%；肥厚性心肌病、致心律失常型右室心肌病、长Q-T综合征、Brugada综合征。为冠心病易患年龄前（小于35岁）心脏性猝死的主要原因。0102冠状动脉粥样硬化1急性冠脉内血栓形成：发生率为15%-64%，仅20%左右为急性心肌梗死。2陈旧性心肌梗死。3左室肥厚，伴或不伴有急/慢性心肌缺血。4病理1快速性心律失常：室速、室颤；2严重缓慢性心律失常和心室停顿；3非心律失常性心脏性猝死：比例较少，常有心脏破裂、心脏流入道和流出道的急性阻塞、急性心脏压塞等。4无脉性电活动：有持续的电活动，但没有有效的机械收缩，可见于急性心梗时心室破裂、大面积肺梗死时。病理生理前驱期：有或无非特异性症状，胸痛、心悸、气促、疲乏等；01终末事件期：心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的一段时间，自瞬间至持续1小时不等。02由于猝死原因不同，临床表现亦不相同，典型表现：胸痛、呼吸困难、突发心悸/头晕，部分病人可无预兆。03多数在猝死前的数小时或数分钟内有心电活动的异常：Eg室颤之前常有室速发作。04临床表现01心脏骤停：心脏骤停→脑血流急剧减少（意识丧失），可表现为肢体抽搐、短暂的叹息样呼吸、大小便失禁。02生物学死亡：心脏骤停（4-6min）→不可逆性脑损害（数分钟）→生物学死亡。03避免生物学死亡的关键：立即心肺复苏、尽早除颤。04心肺复苏之后死亡最常见的原因即为中枢神经系统损伤，其他常见原因为继发感染、低心排血量、心律失常复发等。05“争分夺秒”临床表现01心跳停止3秒钟----黑朦02心跳停止5-10秒钟----晕厥03心跳停止15秒钟----昏厥或抽搐04心跳停止45秒钟----瞳孔散大05心跳停止1-2分钟----瞳孔固定06心跳停止4-5分钟----大脑细胞不可逆损害时间就是生命014分钟内进行复苏者，可能一半人被救活。024--6分钟内进行复苏者，10%被救活。03超过6分钟存活率仅4%。04超过10分钟存活率几乎为0。大量实践证明：心跳骤停的处理抢救成功的关键：尽早心肺复苏；尽早复律治疗。处理顺序：一、识别心脏骤停；二、呼救；三、初级心肺复苏：C→A→B1.胸外按压：按压部位、按压幅度、按压频率（30:2）。

2.开通气道：仰头抬颏法

3.人工呼吸：有条件进行球囊辅助呼吸、气管内插管。无论单人还是双人心肺复苏，按压与通气比例均为30:2。

4.除颤：有条件尽早除颤。识别心脏骤停判断循环：触摸颈动脉搏动颈动脉位置：气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。识别心脏骤停胸部按压：01部位：胸骨中下1/3交界处02或双乳头连线与前正中线交界处03定位：用手指触到靠近施救者一04侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动05到剑突部位，取剑突上两横指，06另一手掌跟置于两横指上方，07置胸骨正中，另一只手叠加之08上，手指锁住，交叉抬起。09开放气道：心肺复苏—BLS（CAB）去除气道内异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道时应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。仰头-抬颏法托颌法(外伤时)心肺复苏—BLS(CAB)将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用。托颌法仰头-抬颏法将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。21人工呼吸：避免过度通气口对口：开放气道→捏鼻子→口对口→“正常”吸气→缓慢吹气（1秒以上），胸廓明显抬起，8-10次/分→松口、松鼻→气体呼出胸廓回落3心肺复苏—BLS(CAB)心肺复苏—BLS（CAB）简易呼吸气囊的使用心肺复苏—BLS(CAB)球囊面罩体位：仰卧,头后仰体位抢救者位于患者头顶端。手法：EC手法固定面罩

1、C法—左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密闭无漏气。

2、E法—中指,无名指和小指放在病人下颌角处,向前上托起下颌，保持气道通畅。

3、用右手挤压气囊挤压球囊的1/2—2/3,使胸廓扩张，超过1s心肺复苏—BLS(CAB)心跳骤停的处理高级生命支持在基础生命支持的基础上，应用辅助设备、特殊技术等建立更为有效的通气和血运循环，主要措施包括：气管插管建立通气、除颤转复心律成为血流动力学稳定的心律、建立静脉通路应用必要的药物维持已恢复的循环。监测心电图、血氧饱和度、二氧化碳分压、血气分析、中心动/静脉压等。高级生命支持通气与氧供：尽早气管插管、高浓度吸氧，纠正低氧血症。院外：面罩、简易球囊辅助呼吸；院内：呼吸机辅助呼吸。电除颤：时间是治疗室颤的关键，每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降7%-10%。对于心脏停搏及无脉性电活动除颤无益。除颤电极位置：右锁骨下、左下外侧胸部。除颤能量选择：双向波：150-200J；单向波：360J。高级生命支持3、药物治疗：肾上腺素碳酸氢钠：初始剂量1mmol/kg，在持续心肺复苏过程中每15分钟持续1/2量，根据血气分析调整。胺碘酮：150mg静脉注射，可重复给药至500mg，维持静滴，日总量2.0g。美托洛尔：难治性多形性室速、尖端扭转型室速等。阿托品：心室停顿、无脉性电活动、缓慢性心律失常。异丙肾上腺素：高度房室传导阻滞多巴胺、多巴酚丁胺：

维持有效的循环01维持呼吸：吸氧、机械通气。02防治脑缺氧和脑水肿（脑复苏）：03降温，体温33-34℃为宜；04脱水：甘露醇、白蛋白、地塞米松，谨防过度脱水。05防治抽搐：无需预防性应用。06高压氧疗：提高脑组织氧分压、改善脑缺氧、降低颅内压。07促进早期脑灌注：抗凝、解除脑血管痉挛（钙离子拮抗剂）。08复苏后处理其他：及时发现和纠正电解质紊乱、酸碱失衡，防治感染，尽早胃肠营养。2防治急性肾衰：维持有效的循环、避免使用肾毒性药物。1复苏后处理3241及时评估左室功能；继发于急性大面积心肌梗死及血流动力学异常的心跳骤停，即时死亡率高达59%-89%，心肺复苏不易成功。下壁心肌梗死并发缓慢性心律失常或心室停顿所致的心脏骤停，预后良好；急性广泛前壁心肌梗死合并房室或室内阻滞引起的心脏骤停，预后不良；预后外科手术胺碘酮血管紧张素转换酶抑制剂：心衰、心梗埋藏式心脏复律除颤器（ICD）Β受体阻滞剂：冠心病、心梗、心衰、扩心病、长QT综合征、室性心律失常、心肌桥等。预防1按压速率至少为每分钟100次（而不再是每分钟“大约”100次）2成人按压幅度至少为5厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为4厘米，儿童大约为5厘米）。3保证每次按压后胸部回弹4尽可能减少胸外按压的中断5避免过度通气高质量心肺复苏要点胸外按压时注意以下几点：保证胸廓回弹至原来位置，按压与放松时间大致相等；按压部位