中毒致急性肾损伤

全军肾移植与透析治疗中心全军血液净化专科护理培训基地济南军区总医院孟建中急性中毒致急性肾损伤

中国进入高速发展阶段，安全隐患突出,化学物质污染严重--1995年，清华女生朱令“铊”中毒后无望挣扎11年。

--2002年，广西柳州汽车运输学校，200名学生因食用被投入甲胺磷农药的米粉中毒。

--2002年，广东吴川，医生黄湖为报复和破坏康乐第二幼儿园的声誉，向其食堂投毒鼠强，致使70名儿童和2名教师中毒。

--2003年，法轮功陈兆福想通过“杀生”来提高功力，购买170包毒鼠强、11瓶甲胺磷农药，在浙江苍南连续制造投毒杀人，导致17人死亡。

--2005年，天津发生超市牛奶投毒事件两人中毒身亡。

--2007年，广东汕头亿万富商许伟杰铊中毒死亡疑遭人投毒。

--2007年，黑龙江省中医研究院的中毒事件，203人中毒。

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突发性事件增多

群体性中毒事件增多

人为投毒、自杀事件增多

相关食品质量安全性事件明显增多

毒物种类向多元化、隐匿性发展类型发病人数/每百万人/年95%CIATN肾前性ARF慢性肾脏病基础上的ARF梗阻性ARF肾小球肾炎（原发性或继发性）急性肾小管间质性肾炎血管炎其他血管性ARF864629236.33.53.52.379-9749-5224-3419-274.8-8.31.7-5.31.7-5.30.8-3.4总计209195-223P2P1可能机制临床过程P3防治策略内容提要8吸收：呼吸道、消化道、皮肤粘膜等途径。代谢：肝脏:氧化、还原、水解、结合等后，毒性↓毒性↑排泄：肾、胃、肠道皮肤、乳汁中毒致AKI的途径肾脏既是排泄毒物的主要器官，又是毒物攻击的靶器官血流量丰富浓缩及重吸收功能排泄功能内质网丰富体内代谢废物药物外来化学物质麻醉作用麻醉剂有强亲脂性可通过血脑屏障抑制脑的功能竞争受体阿托品阻断毒蕈碱受体缺氧CO、二氧化碳、硫化氢、氰化物窒息干扰细胞膜细胞器的生理功能抑制酶的活力氰化物细胞色素氧化酶、重金属含巯基的酶:有机磷ChE

工业性毒物农业性毒物药物性毒物植物性毒物动物性毒物日常性毒物与暴露强度（剂量×时间）有密切关系生物性毒素有机溶剂腈化物醚类醛类酚类醇类重金属合成染料有机酸酮类硫醇酰胺农药直接肾脏毒性间接肾脏毒性溶血免疫反应横纹肌溶解肾小管内形成结晶1、线粒体是化学毒物攻击的主要靶器官

细胞凋亡细胞损伤细胞坏死庆大霉素中毒性肾病，肾小管上皮细胞内多数髓样小体形成（电镜，×5000）急性环孢素肾病，肾小管上皮颗粒和空泡状病变，肾小球内微血栓形成（Masson，×200）通透性改变氧利用障碍、过量氧自由基生成等2.药物引起的AKI发病机制氨基糖甙类抗生素高渗性溶质静脉注射免疫球蛋白肾小管坏死渗透性肾病肾小管上皮细胞损伤青霉素等抗生素钙调蛋白抑制剂急性变态反应性间质性肾炎慢性间质性肾炎肾间质损伤青霉胺/ACEI类药物盐酸肼苯哒嗪肾小球肾炎肾血管炎肾小球损伤梗阻性肾病晶体性肾病阿昔洛韦/印地那韦药物间接引起AKI降低肾脏血流量ACEI类药物NSAIDS类药物药物性AIN病因发病机理病理表现临床表现诊断治疗ARF14汞中毒致AKI（PAS，×400）外源性化学物质、溶血、肾小管内出现细胞溃解物、肾间质炎症、过敏性血管炎等，引起血管痉挛，肾血流骤减。管型、结晶物、细胞溃解物等堵塞肾小管，引起间质性水肿、血管压迫、血液循环障碍肾脏缺血氧化应激肾内梗阻约有60%急性肾小管坏死系因肾脏血液循环未得到及时纠正所致给予小鼠肾脏钳夹22分钟制造缺血性AKI的模型观察缺血后不同时间肾功能的变化情况TheKoreanJournalofInternalMedicine,2008,V23N2:64TH蛋白急性肾小管坏死，肾小管上皮细胞崩解坏死，坏死的细胞碎屑充塞官腔(HE，×200）急性肾小管坏死，集合管内可见坏死崩解细胞碎屑(HE，×200）有些堵塞物本身的理化性质可直接导致肾小管坏死。急性间质性肾炎，IgG沿肾小管基底膜线状沉积，+++（荧光，×400）7、干预肾小管上皮细胞再分化基因表型，转分化为成纤维细胞

植物毒素中毒：急性马兜铃酸肾病肾小管上皮细胞刷状缘脱落、细胞浊肿、坏死脱落形成上皮细胞管型，肾小管基底膜广泛“裸膜”，罕见肾小管上皮细胞再生。细胞基质增多，导致其“寡细胞性间质纤维化”的病理特征形成。8、生物毒素直接损伤内皮细胞生物毒素（如：金属蛋白酶）分解内皮细胞骨架破坏细胞基质间粘附血管通透性增加巨噬细胞损伤细胞膜脂质过氧化内皮细胞损伤肾内血流动力学紊乱NF-κB激活，释放炎症介质AKI现状可能机制临床过程防治策略内容提要起始期恢复期持续期从接触毒物至发生少尿，氨基糖苷类抗生素中毒起始期较短，四氯化碳中毒发生输尿管周围纤维化引起肾衰病程较长，有时到1～9周利尿开始是AKI第一个好转的指标中毒物质的不同导致AKI的病程长短不一病情严重程度亦各不同同一病期，临床征象并无多大差异。表现为少尿期，平均8～15天。此期患者表现为进行性氮质血症，血肌酐尿素氮升高。易出现并发症炎症因素终止肾脏内浸润的炎症细胞类型开始变化单核巨噬细胞聚集、吞噬、表型转化调节性T细胞聚集，发挥抗炎症效应自分泌/旁分泌IL-10、CSF-1、VEGF等抗炎症因子促细胞生长因子抑制细胞凋亡减轻炎症反应炎症消退残存肾小管上皮细胞“去分化状态”重现肾脏发育过程再分化、原位增殖、新细胞形成形成新的肾小管结构恢复正常功能临床表现及RIFLE标准诊断标准26腹痛腹泻少尿、无尿、血尿呼吸困难头昏头痛昏迷瘫痪患者有毒物接触史；肾功能急剧下降，48h内血肌酐增加到损伤前的1.5倍或增加26.4μmol/L，和/或尿量＜0.5ml/kg•h，持续6h以上。生物毒素引起AKI的临床类型河豚毒素麻痹性贝类毒素腹泻性贝类毒素神经性贝类毒素记忆丧失性贝类毒素肾小管坏死肾皮质坏死蛇咬伤昆虫叮咬肾小球肾炎血管炎间质性肾炎肾病综合症病史及夜尿增多；②慢性病容、有并发症如贫血严重（血红蛋白多在80g/L以下）等；③B超检查示双肾缩小，结构紊乱；④常伴有甲旁亢等肾衰竭慢性肾衰竭急性肾衰竭肾前性肾后性肾间质性肾小球性肾血管性肾小管性肾性肾衰竭病史B超指甲肌酐血色素和钙急性肾衰竭短期内出现少尿/无尿BUN/Scr增高慢性肾脏疾病或系统疾病史夜尿增多双肾体积缩小/肾实质变薄指甲肌酐水平增高贫血血钙降低/血磷增高ARFCRF无有

非少尿型的机制

各肾单位受损程度不同，小部分肾单位的肾小球滤过功能存在，但肾小管重新吸收功能显著障碍。01肾小管重新吸收功能损伤的程度重于肾小球滤过功能降低程度02肾髓质深部形成高渗状态的能力降低，致使髓袢滤液中水分重吸收减少。03

01现状

02可能机制

03临床过程

04防治策略内容提要1、预防：全球变暖影响人类健康的惊人事件链1.有毒藻类可污染更多的海洋食品…2.赤潮形成海洋细菌暴增显微镜下的赤潮菌海洋死亡区低碳生活方式大量污水污染饮用水易暴发诺瓦克病毒致群体性食物中毒，喜食生鲜带来副溶血性弧菌食物中毒事件居多海产品的广泛输入带来雪卡毒素及麻痹性贝类毒素致生物毒素中毒。香港特别行政区政府统计处.香港统计年刊2010[M].香港：政府印务局，2011：32-58科普：提高国民的防毒意识。针对生活性中毒、职业性中毒和军事毒剂中毒，利用传统媒体、网络、社会公益活动、国际特定日等形式，进行有关生物毒素的科普宣教4、治疗原则立即停止毒物接触（彻底清创，肿胀部位切开引流）清除体内尚未吸收的毒物促进已吸收毒物的排出特殊解毒药物的应用（抗蛇毒血清）AKI的治疗,早期采用血液净化治疗早期、短期应用中小剂量糖皮质激素单纯型AKI重症AKIAKI的RIFLE诊断标准毒素的理化特性影响血液净化的清除效果

对选择血液净化方式有重要影响弥散置换对流吸附超滤血液净化半衰期＝0.693×分布容积／清除率，通常超过5个半衰期，体内毒物残留仅剩3％分子质量清除率半衰期分布容积