内科学呼吸系统疾病

内科学（第二部份）呼吸系统疾病慢性阻塞性肺疾病（COPD）01概念：一组慢性气道阻塞性疾病的统称，包括慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、支气管哮喘等。02慢性阻塞性肺疾病—呼出阻力增加、呼气性呼吸困难。0301以支气管粘膜、粘膜下增生为主的慢性炎症。临床表现--咳、痰、喘，>3m/年,>2y概念：02急性发作期以控制感染为主，予祛痰；镇咳和解痉、平喘药物。缓解期加强锻炼，增强体质，加强环境卫生，避免诱发因素。治疗要点慢性支气管炎急性发作期：在一周内出现脓性痰，痰量明显增多，或伴有发热等炎症表现，或咳、痰、喘任何一项明显加剧。慢性迁延期：有不同程度的咳、痰、喘迁延到一个月以上者。临床缓解期：症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持在两个月以上者。分期分型：单纯型：表现为咳嗽、咳痰反复发作，但不伴有哮喘。喘息型：除反复发作的咳嗽、咳痰外，尚有哮喘，多为慢支的晚期。肺气肿是指终末细支气管远端的气腔弹性减退，过度膨胀，肺容积增大，称为肺气肿。临床表现在原发病症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难：由劳力性气促→平地活动气促→静息时气促。12肺气肿肺气肿分型：气肿型肺气肿（A型，PP型红喘型）

-多见于：明显瘦弱体形和老年人。

-临床特征：

起病隐匿，病程漫长，咳嗽咳痰较轻，呼吸困难明

显，多呈持续性。桶状胸明显。

支气管炎型肺气肿（B型，BB型紫肿型）

-多见于：肥胖体形，年龄较轻。

-临床特征：咳嗽咳痰较重，咳粘液脓性痰，量多。桶状胸不明显，湿啰音密布。较早发生呼衰和心衰。混合型：上述两种同时存在。支气管哮喘支气管哮喘（简称哮喘），是一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。ß2受体激动剂(沙美特罗)茶碱类药物(氨茶碱)抗胆碱药(溴化异丙托品)支气管舒张剂:缓解气道阻塞症状01糖皮质激素(丙酸氟替卡松)白三烯受体拮抗剂孟鲁司特色甘酸钠抗气道炎症药物:抑制及预防气道炎症的发展02支气管哮喘规范化治疗.静脉滴注糖皮质激素，症状缓解后改口服.持续雾化吸入β2受体激动剂或+抗胆碱药.静脉滴注氨茶碱+白三烯受体拮抗剂急性发作的重度哮喘支气管哮喘规范化治疗呼吸困难定义：指呼吸时有一种异常的不舒适感,病人主观上感到空气不足,呼吸费力.客观上可有呼吸节律，频率的改变及辅助呼吸肌与呼吸运动等异常。最常见的三种类型：1、吸气性呼吸困难，与大气道狭窄梗阻有关。重者出现三凹征，即胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙。并伴有干咳及高调的吸气性哮鸣音。见于气管异物，喉头水肿。2、呼气性呼吸困难：下AW痉挛、狭窄，肺组织弹性减弱。表现：呼吸费力，呼气相延长伴有广泛哮鸣音为特点。常见于支气管哮喘，阻塞性肺气肿。3、混合性呼吸困难：呼吸浅快，因R面积减少所致。见于重症肺炎，肺纤维化，肺不张，气胸，胸腔积液等。

血液中脱氧血红蛋白增多或血中含有异常血红蛋白衍生物

-----皮肤、粘膜呈青紫色。

舌、口唇、鼻尖、颊部、甲床等皮肤较薄色素较少毛细血管丰富末梢部位发绀中心性发绀：由于心、肺疾病致动脉血氧饱和度降低引起混合性发绀：中心性与周围性发绀同时并存，多见于全心衰周围性发绀指由于静脉血流缓慢、淤滞、组织氧耗量增加所造成的发绀发绀的类型慢性肺原心脏病是由于支气管肺组织、肺血管、或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉高压，使右心室扩张或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病。肺炎肺炎是指由多种病因所致的肺组织充血、水肿和渗出性炎症，以细菌感染最为常见，临床上表现主要有发热、咳嗽、咳痰和呼吸困难。肺炎01按病因分类细菌性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎其他病原体肺炎真菌性肺炎其它非感染因素02按解剖部位分类大叶性（肺泡性）肺炎小叶性（支气管性）肺炎间质性肺炎03感染来源分类社区获得性肺炎医院获得性肺炎内分泌代谢疾病糖代谢的分类WHO1999FBG2hPBG正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）*6.1-<7.0<7.8糖耐量减低（IGT）*<6.17.8-<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1血糖值为mmol/L,*为单纯性IGT或IFG糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加(1)随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）或≥11.1(200)(2)空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）或≥7.0(126)(3)葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1(200)2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断1型糖尿病免疫介导特发性2型糖尿病其他特殊类型糖尿病细胞功能遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷胰腺外分泌疾病内分泌疾病药物和化学品所致糖尿病感染所致其他与糖尿病相关的遗传综合征妊娠糖尿病(GDM)糖尿病的分型(WHO，1999)饮食治疗原则控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质目标获得并维持理想的血糖水平减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食维持合理体重：超重的患者：在3-6个月期间减轻5%～10%消瘦的患者：恢复理想体重并长期维持膳食中由脂肪提供的热量不能超过饮食总热量的30%01蛋白质应提供饮食总热量的15%～20%03限制饮酒量，不超过1～2份标准量/日05膳食中碳水化合物所提供的热量应占总热量的55%-60%，每日进三餐,碳水化合物均匀分配02食盐摄入量限制在每天6g以内，尤其是高血压病人04戒烟06饮食治疗在生活方式和OHA联合治疗的基础上仍未达标者，即可开始加入胰岛素的联合治疗一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白（HbA1c）仍大于7.0%时，就应该开始启动胰岛素治疗。口服降糖药可以保留仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂2型糖尿病患者1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗胰岛素的起始治疗对新诊断的与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗是糖尿病患者最常见的急性并发症。主要发生在1型糖尿病，在感染等应激情况下2型糖尿病患者也可发生主要症状：烦渴、多尿、夜尿增多；体重下降；疲乏无力；视力模糊；呼吸深；腹痛、恶心、呕吐；小腿肌肉痉挛0201糖尿病酮症酸中毒血糖明显升高代谢性酸中毒尿糖及尿酮体阳性实验室检查大量补液胰岛素控制血糖纠正酸中毒、电解质紊乱对症处理处理诱发因素治疗原则主要临床表现：严重脱水，进行性意识障碍、神经精神等症状实验室检查：严重高血糖，血浆有效渗透压升高，尿糖强阳性，无明显酮症治疗原则：应积极抢救，大量补液，用胰岛素控制高血糖，纠正电解质紊乱，处理诱发因素大多发生在老年2型糖尿病，死亡率高糖尿病非酮症性高渗综合征低血糖糖尿病患者低血糖：血糖值≤3.9mmol/L临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关交感神经兴奋症状(如心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等)中枢神经症状(如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷)老年患者发生可表现为行为异常或其他非典型症状微血管病变2型糖尿病的慢性并发症肾病（蛋白尿）视网膜病（失明）

大血管病变缺血性心脏病（心肌梗死）脑动脉硬化（中风）末梢血管病变(足坏疽)神经病变（手脚麻木）甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是甲状腺毒症的原因之一，即指甲状腺本身功能亢进，持续性合成和分泌TH增多而引起的甲状腺毒症。病因分类：甲状腺性甲亢垂体性甲亢伴瘤综合征和（或）HCG相关性甲亢卵巢甲状腺肿伴甲亢医源性甲亢暂时性甲亢12是自身免疫性甲状腺病的一种临床表现甲状腺弥漫性肿大和高代谢症候群；部分典型病例伴有突眼或胫前粘液性水肿；少数病例表现为甲状腺功能正常的眼病弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病简称GD）弥漫性毒性甲状腺肿GD的治疗甲状腺药物治疗：

-甲亢的基础治疗

-单纯ATD治疗的患者只有30%-40%在甲亢控制后10年后仍保持甲状腺功能正常

-复发率高达50%-60%，一旦复发再次药物治疗很少能达到完全缓解的效果

-目前主要药物：甲巯咪唑；卡比马唑；丙基硫氧嘧啶

放射性碘（RAI）治疗外科手术治疗第一部分消化系统疾病胃食管反流病胃食管反流病是指胃是十二指肠内容物反流入食管而引起的烧心、反酸等症状和咽喉、气道等食管以外组织的损害。病因和发病机制

一、抗反流机制减低1、食管抗反流屏障减弱2、食管对反流物质清除能力下降3、食管粘膜的屏障功能下降二、反流物对食管粘膜的破坏作用三、食管以外的组织损害临床表现一、烧心和反酸二、吞咽疼痛和吞咽困难三、其他胃炎是指各种病因引起的胃粘膜炎症1胃炎分为：2急性胃炎3慢性胃炎 慢性浅表性胃炎慢性萎缩性胃炎慢性肥厚性胃炎4胃炎多种有害因子作用于胃粘膜的结果：幽门螺杆菌感染(Hp)暴饮暴食、酗酒、抽烟、化学药品(水杨酸类等)自身免疫性胃炎：少于慢性胃炎的10%01慢性胃炎的病因02慢性胃炎53%～95%01胃溃疡病60%～100%，平均84%02十二指肠溃疡90%～100%，平均95%03胃癌43%～78%04胃淋巴瘤（尤其是MALT）90%以上05幽门螺杆菌在各种胃病中的检出率消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡病，由于溃疡的形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。病因和发病机制胃酸分泌过多幽门螺杆菌感染胃粘膜保护作用减弱其他：药物因素、胃排空延缓和胆汁反流、遗传因素、环境因素和精神因素等消化性溃疡消化性溃疡疼痛特点长期性整个病程平均6～7年周期性发作缓解交替，以春、秋季节发作者多见。律性胃溃疡：进食疼痛舒适十二指肠溃疡进食舒适疼痛消化性溃疡的治疗一般治疗：生活、饮食、镇静、避免应用致溃疡药物药物治疗

-根除HP的三联疗法：

-中和胃酸及抑制胃酸分泌1、抗酸药:氢氧化铝2、抑制胃酸分泌：西米替丁400mgBid雷尼替丁150mgBid奥美拉唑20mg

-保护胃粘膜手术治疗:限于少数有并发症者PPI和胶体铋剂抗菌药物奥美拉唑40mg/d克拉霉素500～1000mg/d兰索拉唑60mg/d阿莫西林1000～2000mg/d枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋）480mg/d甲硝唑800mg/d选择一种选择两种上述剂量分2次服，疗程7天第二部分肾脏疾病肾炎综合征:蛋白尿、血尿、高血压为特点肾病综合征:大量蛋白尿(≥3.5g/d);低白蛋白血症(≤30g/L);高度水肿;高脂血症，其中1、2两项为诊断必需尿频感染综合征：尿路刺激征，可伴有脓尿及菌尿。隐匿性肾炎综合征肾脏疾病常见综合征肾脏疾病的评估估计疾病的病程：急性、慢性。尿液检查

-尿量异常：多尿：每日尿量>2500ml

少尿：每日尿量<400ml（与尿潴留鉴别）无尿：每日尿量<100ml

夜尿增多：夜尿量>白天尿量或夜尿量持续超过750ml-蛋白尿:

每日尿蛋白量持续>150mg。尿蛋白/肌酐比率>200mg/g。微量白蛋白尿：24小时尿白蛋白排泄30-300mg/d；大量蛋白尿：每日尿蛋白>3.5g/1.73m2-血尿：肉眼血尿、镜下血尿-

管型尿：尿沉渣>5000/12h或镜检大量管型

-白细胞尿、脓尿和菌尿肾功能检查：血浆尿素氮肌酐内生肌酐清除率01小管功能检查：血、尿渗透压；血、尿电解质等01影像学检查01肾脏疾病的评估2三杯试验5KUB+IVU3伴随症状6膀胱镜1尿红细胞形态