糖尿病特殊情况下处理课件

糖尿病特殊情况下的管理内容提要妊娠糖尿病管理糖尿病人围手术期管理儿童和青少年糖尿病管理老年糖尿病管理妊娠糖尿病（GDM）01妊娠糖尿病的患病率正在迅速增加02孕妇和家属对孕期的保健需求03安全妊娠和健康后代04临床医生对妊娠糖尿病的认识几个问题：妊娠糖尿病（GDM）发病现状GDM发病的相关因素1、遗传因素2、年龄：高龄妊娠２０岁以下：3.7%;２０-３０岁:7.5%；超过３０岁:13.8%3、体重：超重与肥胖4、种族：亚洲女性属高发病率种族5、地区：城市>农村6、多胎

GDM发病率(0.1５％-１３.８％),多数为ｌ％-５％；01有GDM或T2DM家族史02妊娠前肥胖（BIM>27）03出生时体重>4KG04巨大胎儿史05年龄>35岁06先前妊娠发生糖耐量低减（IGT）或ＧＤＭ史07先前妊娠死产或流产、早产、死胎、畸胎08本次妊娠羊水过多和巨大胎儿；09反复发作念珠菌性阴道炎及皮肤疖肿、毛囊炎等感染10连续两次空腹晨尿糖阳性GDM的危险因素GDM并发症胎儿方面:巨大胎儿发生率高-占15%-45%-母体高血糖-胎儿高胰岛素血症胎儿生长迟缓-胎盘血管病变死产发生率高-占5-15%-微血管病变-胎盘功能障碍新生儿死亡率高-4-10%-死因:

新生儿呼吸君迫综合征新生儿低血糖高胆红素血症先天性心脏病和肥厚性心肌病胎儿畸形发生率7.5－11.9%-主要发生在前8周儿童期肥胖、2型糖尿病、智力、行为影响GDM和DM母亲的新生儿应视为早产儿进入NICU至少监测24小时!妊毒症患病率高(2-3倍)-约25%-血管病变;1洋水过多-约25%-畸形,尿量过多有关;2剖腹产-巨大胎儿;3早产:6%-25%;4酮症酸中毒:原因:血糖过高或过低,糖皮质激素,感染,妊高征,精神心理因素.5低血糖;6脂代谢紊乱、高血压危险性增加;7尿路感染.8母体方面定义、分类及诊断标准1.妊娠糖尿病定义：妊娠期出现的糖耐量异常和糖尿病

IGT

妊娠期DM早中晚

正常？

正常

IGTDM糖尿病(1型或2型)

妊娠+糖尿病糖尿病(1型或2型)2.糖尿病合并妊娠血糖筛查血糖筛查筛查时间：高危人群：妊娠早期（<24周）,第一次产前检查。所有妊娠妇女应在妊娠24～28周采取以下两种方法之一测定血糖：方法:1.50g葡萄糖1小时血糖测定(GCT:阳性:≥7.2mmol/L),做OGTT。此法敏感度90％，漏诊率10％。2.直接75gOGTT糖尿病IGR空腹血糖(mmol/dl)75gOGTT2小时血糖值(mmol/dl)0181正常糖耐量IFGIGTIGR=IFG+IGTWHO血糖指标图示GDM诊断标准（OGTT）ADACHINAWHO75g-GVPG(mmol/L)75g-GVPG(mmol/L)IGTDMIFGF5.35.5<7.0≥7.0

≥6.1<7.0

1h10.010.2—

—

—2h8.68.2≥7.8≥11.1<7.8<11.1

3h—6.6—

——

(2点以上达标)糖尿病妇女妊娠前的准备详细的糖尿病治疗情况其他伴随疾病和并发症急性并发症：感染史、酮症酸中毒、低血糖慢性并发症：大、小血管病变和神经系统病变停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血糖停用他汀类药物将控制高血压的血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂替换为钙离子拮抗剂糖尿病妇女妊娠前的准备严格控制血糖、加强血糖监测。血糖控制的目标：空腹或餐前血糖3.9-5.6mmol/L(100mg/dL)餐后2小时血糖4.4-6.7mmol/L(120mg/dL)HbA1c尽可能控制在6.0%以下血压应该控制在130/80mmHg以下监测妊娠期治疗对策有条件每天微量血糖监测4-6次,或间断性门诊静脉血糖监测(次/1-2周)。监测空腹血糖(FBG)/餐后血糖(PBG),用胰岛素者PBG可能优于监测FBG。尿糖监测意义甚微。尿酮监测对低热量及摄入不足有用BP及尿蛋白监测有死胎危险及FPG>5.8mmol/L或妊晚期监测应更频繁超声监测饮食疗法原则:提供足够热量与合理营养,促使胎儿正常发育避免饥饿性酮体产生和餐后高血糖3.运动疗法原则:个体化,因人而异;强调运动的安全性,站立工作较坐位工作发生早产和宫内胎儿发育迟缓率明显增加,安全指标:不导致宫内君迫和发育迟缓,不引起宫缩出现.母体心率=(220-年龄)Ⅹ70%血压<140mmHg方法:缓慢行走每周3－4次,每次20分钟.第二代磺脲类降糖药(优降糖和美比达)和二甲双胍不通过胎盘,孕3个月后使用未引起胎儿明显不良结局，但使用仍有争论，未获FDA批准.第一代磺脲类降糖药可通过胎盘,禁用.口服降糖药使用问题.4.药物降糖疗法2.胰岛素治疗原则:优先考虑人胰岛素使用强化血糖控制,同时避免低血糖发生密切血糖监测灵活调节胰岛素用量糖尿病合并妊娠者在分娩后胰岛素的需要量会明显减少，应注意血糖监测，适时减少胰岛素的用量，避免低血糖分娩后，糖尿病的管理与一般糖尿病患者相同糖尿病人围手术期管理应激状态手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤应激的影响胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、GH、胰高糖素等水平升高）胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素需要量增加手术对糖尿病的影响血糖波动01诱发糖尿病急性并发症02麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重03应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：麻醉意外增加组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）糖尿病对手术的影响1肾脏病变→肾功能不全神经病变→胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等微血管病变心血管病变→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血压、心性猝死等脑血管病变→暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等周围血管病变→动脉栓塞、深部静脉栓塞等大血管病变2术前准备及评估全面评估血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症术前空腹血糖水平应控制在8mmol/L以下对于OAD血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗OAD控制良好的患者术前当晚或手术当天停用口服降糖药大中手术在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗择期手术评估并及时纠正高血糖以及酸碱、水电解质平衡紊乱急诊手术小手术既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，术中不需要使用胰岛素大中型手术术中均需静脉应用胰岛素血糖控制的目标为5.0-11mmol/L术中宜输注5%葡萄糖液100-125ml/h，以防止低血糖术中处理术后处理恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖(血浆葡萄糖大于6.1mmol/L)，通过持续静脉胰岛素输注而尽可能将血糖控制在范围内。一般的目标在某些情况下更为合适中、小手术术后血糖应控制在之间在控制血糖同时，应注意严格防止低血糖儿童和青少年糖尿病1型糖尿病发病率我国儿童青少年1型糖尿病的发病率约为6/10万，但患者人数不少于100万治疗方案及原则胰岛素治疗饮食治疗运动治疗心理治疗和教育血糖的自我监测门诊随访临床表现2型糖尿病发病较隐匿多见于肥胖儿童，发病初期超重或肥胖，以后渐消瘦不易发生酮症酸中毒部分患儿伴有黑棘皮病，多见于颈部或腋下对象：有高危因素的儿童或青少年2型糖尿病的筛查肥胖、糖尿病家族史、血脂异常和高血压，女孩有多囊卵巢综合征频率：每1年进行1次项目：身高、体重、血压、血脂、血糖

治疗方案及原则饮食治疗以维持标准体重、矫正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛β细胞的负担为原则运动治疗药物治疗可先用饮食和运动治疗，观察2～3个月降糖药物的选择及应用基本上与成年人相同疗效及安全性尚需审慎评估：FDA仅批准二甲双胍用于10岁以上儿童患者－心理治疗和教育：糖尿病患儿综合治疗的一部分，包括呼吁社会、学校、家庭给予糖尿病儿童更多的关心和爱护,使他们能与正常儿童一样健康成长－自我血糖监测(SMBG)－控制目标保持正常生长发育，避免肥胖或超体重FBG<7.0mmol/L，HbA1c<7.0%－定期随访老年糖尿病01指年龄＞60岁的糖尿病患者（西方＞65岁），包括60岁以前诊断为糖尿病者。02绝大多数为2型糖尿病，2型糖尿病患病率随增龄而上升，国内1996年调查≥60岁组2型糖尿病患病率为10.1%，IGT患病率为12.1%老年糖尿病的特点部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如糖尿病高渗综合征，心、脑血管意外以及视力改变等老年糖尿病多数起病缓慢，诊断时多无症状，往往由于常规体检或因其他病检查血糖或尿糖而发现老年糖尿病的特点老年糖尿病并发症急性并发症：糖尿病高渗综合征多见于老年糖尿病人，死亡率高达15~20%，为老年糖尿病人最严重的急性代谢并发症心脑血管并发症占老年糖尿病死亡原因第1位，80%老年糖尿病人死于心血管病变ACB糖尿病周围神经病变和自主神经病变均随年龄增加白内障、视网膜病变和青光眼明显多于年轻病人慢性并发症老年糖尿病并发症STEP1STEP2老年糖尿病多属于2型糖尿病，因此如单纯饮食和运动治疗达不到要求者，在选择口服降糖药时，应注意以下事项：老年人随年龄增长多器官功能减退，高龄以及伴心、肝、肾功能不良者，慎用降糖作用强时间长的磺脲类，双胍类药物也应严格掌握适应症。老年糖尿病治疗的注意事项1短效磺脲类制剂和非磺脲类促泌剂用于老年患者时低血糖发生率较低。2有心功能不全者避免使用噻唑烷二酮类药物。3对伴有肾病或肾功能不全的老年糖尿病患者，选择经肾排泄较少的药物比较安全。老年糖尿病治疗的注意事项胰岛素:老年人尤其是比较瘦小的病人使用胰岛素应该从小剂量开始，应做好血糖监测，防止发生低血糖。02增加胰岛素敏感性双胍类药物－格华止，二甲双胍 胰岛素增敏剂 －吡格列酮、罗格列酮03葡萄糖苷酶抑制剂: 阿卡波糖、伏格列波糖－拜唐平、卡博平促胰岛素分泌剂磺脲类药物－糖适平、万苏平、亚莫利、格列奇特缓释片（达美康缓释片） 非磺脲类药物－诺和龙、浮来迪 01口服降糖药分类预混胰岛素类似物－诺和锐30、优泌乐253长效胰岛素－来得时1超短效胰岛素－诺和锐、优泌乐2胰岛素因老年人对低血糖耐受差，后果严重，因此在治疗中重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖。血糖控制标准应遵循个体化原则，可略宽于一般人。 空腹血糖＜7mmol/l餐后血糖＜9mmol/lHbA1C＜7%降糖同时注意降压和调脂治疗老年糖尿病治疗的注意事项糖尿病与感染

原因体液免疫和细胞介导免疫功能低下；高糖环境白细胞趋化性下降；蛋白质代