快速程序气管插管

快速次序气管插管

RapidSeqenceIntubation（RSI)广州儿童医院PICU洪婕RSI指使用药物使紧急气管插管更便捷，并降低插管潜在的副作用。RSI的适应症（与气管插管相同）中枢性呼吸功能不全功能性或解剖性气道梗阻丧失气道保护反射（咳嗽、呕吐反射）呼吸做工增加导致呼吸肌疲劳和呼吸衰竭需要用高PIP或PEEP维持有效肺泡气体交换需要镇静进行诊断性检查，同时保证气道稳定和保证通气。RSI的相对禁忌症：01操作者可能不能成功进行插管或气囊面罩加压通气。02面部或喉头明显水肿，创伤、扭曲。03病人有自主呼吸，通气正常，肌张力正常，能维持气道稳定。041.了解病人的简短病史和体格检查(Briefmedicalhistoryandfocusedphysicalassessment)2.准备工作（Preparation)3.监测(Monitoring)4.预先给氧(Preoxygenation)5.预先给药(Premedication)6.镇静(Sedation)7.环状软骨压迫和辅助通气（Cricoidpressureandassistedventilationifneeded)8.肌松药物(neuromuscularblockade,paralysis)9.气管插管(Trachealintubation)10.插管后的检查和监测(Postintubationobservationandmonitoring）11.继续镇静和肌松(Continuedsedationandparalysis)第一步：了解简短病史和进行体格检查AMPLEA,Allergies:了解过敏史M,MedicationsP，Pasthistory:过去史，如肌营养不良或有恶性高热史的病人禁用琥珀胆碱。L，Lastmeal:了解是否有胃液返流误吸的可能。E，Events:了解病人需要气管插管的依据。321456第二步：准备工作1器械：各型号气管导管，喉镜，导引丝，吸痰管，负压吸引器，复苏气囊，面罩，插管钳，双氧水，棉枝2人员：至少有三个人，一个负责气道，一个负责按压环状软骨及进行生命体征的监测，一个负责给药。3药物：镇静药，肌松药物，止痛药物，抢救药物。年龄气管导管内径（mm)牙齿到气管中段的距离（cm)早产儿2.5，3.0不带套囊8足月儿3.0，3.5不带套囊9-106月3.5，4.0不带套囊101岁4.0，4.5不带套囊112岁4.5，5.0不带套囊124岁5.0，5.5不带套囊146岁5.5不带套囊158岁6.0带或不带套囊1610岁6.5带或不带套囊1712岁7.0带套囊182岁以上气管导管型号：导管内径(mm)=年龄（岁）/4+4（无套囊导管导管内径(mm)=年龄（岁）/4+3（带套囊导管第三步：预先给氧21在插管前三分钟用密闭面罩纯氧吸入，以为插管进行氧储备。进行正压通气后尽快使用麻醉药以便有效通气。如果有有效自主呼吸尽可能避免正压通气，以防胃胀气引起返流窒息。如果病情需要插管前进行正压通气，在充分镇静后压环状软骨以封闭食道，降低返流窒息的几率。43根据病人情况使用药物。抗胆碱药物：阿托品用于插管、缺氧或使用琥珀胆碱导致的心动过缓、心脏停博。用于减少口腔分泌物，如使用氯胺酮时分泌物增加。可考虑用于一岁以下婴儿，1~5岁使用琥珀胆碱的儿童。剂量：0.01~0.02mg/kg,在插管前1~2分钟使用，最小剂量不低于0.1mg,否则可能反而导致心动过缓。1稳定颅内压药物（ICPprotection):2利多卡因可削弱气管插管时颅内压的升高，机理不明。可能与利多卡因对中枢神经系统的麻醉作用有关。3用法：1~2mg/kg,气管插管前2~5分钟静脉注射。010203去极化肌松药琥珀胆碱可引起肌束颤动，导致肌肉疼痛、横纹肌溶解、肌红蛋白尿、高钾血症、ICP升高、眼内压升高，尤其是5岁以上儿童更容易出现。非去极化肌松药可解除琥珀胆碱引起的肌束颤动。剂量：万可留宁或潘可留宁，10%的常规肌松剂量，在用琥珀胆碱前1~3分钟使用。解除肌束颤动STEP3STEP2STEP1芬太尼：特点起效快，对血流动力学影响小，但可快速推注时会引起胸壁强直，导致ICP升高。故慎用于ICP升高的病人。吗啡：组胺释放会导致低血压。剂量：芬太尼2~4ug/kg,在插管前1~3分钟使用止痛药第六步：镇静用于深昏迷意外的所有病人，使病人在肌松期间意识降低。药物：苯二氮卓类药物；巴比妥类药物；非巴比妥类镇静催眠药物依托咪酯；全麻药丙泊酚；分离型麻醉药氯胺酮。壹贰巴比妥类：速效短效巴比妥类如硫喷妥钠无止痛作用。有脑保护作用，降低脑代谢和氧耗，降低ICP。速效巴比妥类药物常用于头外伤，癫痫持续状态，怀疑ICP升高。副作用有心肌抑制、低血压，（需要使用时剂量减半）还有呼吸抑制（尤其同时使用苯二氮卓类药物或麻醉剂时）、支气管痉挛、咳嗽、喉痉挛。在急性哮喘时避免使用。剂量：硫喷妥钠2~4mg/kg静脉注射，起效10~20秒，作用时间5~10分钟。12苯二氮卓类：无止痛作用副作用有呼吸抑制，尤其合并使用巴比妥类药物或麻醉药物时。可发生低血压，几率低于巴比妥类药物，必要时剂量减半使用。咪唑安定：0.1~0.2mg/kg,肌松前2~3分钟给药，起效1~2分钟，作用时间30~60分钟。安定：0.1~0.2mg/kg,肌松前2~4分钟给药，起效2~3分钟，作用时间30~90分钟.丙泊酚：01有镇静催眠作用的全麻药物。02脂溶性药物，能迅速通过血脑屏障和到达全身器官。03速效短效。04副作用：低血压；注射部位疼痛（利多卡因0.5~1mg/kg在同一血管通路预先给药可缓解）。05剂量：2mg/kg静脉注射，年龄大的儿童剂量有时更大到3mg/kg06分离型深镇静药物氯胺酮是苯环已哌啶衍生物，是唯一有止痛、快速镇静和引起记忆缺失，而保留呼吸和气道保护反射的制剂。血流动力学不稳定的病人使用剂量降低。氯胺酮引起的儿茶酚胺释放有助于维持血压。对哮喘病人可减轻气管痉挛，改善呼吸，但对慢性病变的病人由于儿茶酚胺耗竭而无效。副作用有全身血压、ICP、眼内压升高，喉痉挛，气道分泌物增加，事先使用阿托品有利于减少分泌物。剂量：1~4mg/kg静脉注射，起效1~2分钟，维持30~60分钟，也可肌肉注射，但起效慢，不应常规使用。01压迫环状软骨和辅助通气02插管前尽量避免辅助通气。如需辅助通气，应镇静后予压迫环状软骨，堵闭食道，防止胃胀气和返流，也有利于暴露声门。万可留宁：非去极化肌松药，相对于琥珀胆碱起效慢，作用时间长（剂量加大时起效加快，作用时间延长），但副作用少，可用于肾脏和肝脏功能不全的病人。剂量：0.1~0.2mg/kg静脉注射，90~120秒起效，持续30~90分钟。琥珀胆碱：非去极化肌松药，是唯一起效快，作用时间短，可肌肉注射的肌松药。由于副作用大，使用受限。副作用：肌束纤颤，肌痛，肌红蛋白尿，高钾血症，高血压，ICP升高，胃内压升高，恶性高热。禁忌症：颅内高压，神经肌肉异常，恶性高热史，挤压伤，高血钾，肾衰。剂量：儿童1~1.5mg/kg，婴儿2mg/kg静脉注射，起效时间30~60秒，持续时间3~5分钟。肌肉注射用两倍剂量同时在同一注射器中加入阿托品，2~4分钟起效。第九步：气管插管气管插管时机：无自主呼吸动作，无瞬目反射，下颌松弛。气管插管深度：（2岁以上儿童）插管深度（cm)=年龄（岁）/2+12导管型号与年龄相符时插管深度(cm）=导管内径（mm)*3导管上黑色声门标记置于声带水平，带套囊的气管导管其套囊位于声带下。第十步：插管后的观察和监测确定气管插管位置06监测呼气末二氧化碳水平对比两侧呼吸音是否强弱一致0204气管插入深度与年龄一致07胸片：气管插管末端在气管中端，2~3胸椎水平03胃区听诊有无气过水声透明的导管随呼吸有气雾波动05观察两侧胸廓运动是否对称01剂量用法持续时间副作用备注麻醉催眠药芬太尼2~4ug/kgIV;IM1~2h呼吸抑制，低血压，胸壁僵直比其他阿片类组胺释放和低血压少见，ICP升高，使用时间长时运动异常镇静催眠药咪达唑仑0.1~0.2mg/kg(最大4mg)IV,IM30~60min呼吸抑制，低血压增加麻醉催眠药和巴比妥类的呼吸抑制。无止痛作用安定0.1~0.2mg/kg(最大4mgIV30~90min同上同上硫喷妥钠2~4mg/kgIV5~10min负性变力作用，低血压起效快。降低ICP和脑代谢，无止痛作用，增加麻醉催眠药和巴比妥类的呼吸抑制。麻醉剂利多卡因1~2mg/kgIV30min大剂量时心肌和中枢抑制，重复用药可能发生抽搐减低ICP，低血压不常见氯胺酮1~4mg/kgIVIM30~60minICP和血压升高，分泌物增加，喉痉挛分离型麻醉剂，不抑制呼吸，气管扩张丙泊酚2mg/kg(大龄儿童可3mg/kgIV3~5min低血压，尤其血容