基层医院桡骨远端骨折的诊疗

桡骨远端骨折的诊治骨三科罗学辉概述：桡骨远端骨折是最常见的腕部骨折，占前臂骨折的74％添加标题01通过腕部触诊和X线可以做出骨折的诊断添加标题02大多数首选的治疗是闭合复位或外固定。如果骨折无法复位，必须切开复位。添加标题04最常用的是AO／ASIF和Frykman分型添加标题03腕部的解剖：2根前臂骨8块腕骨腕关节的三柱理论包括桡侧柱，中柱（承力柱），尺侧柱（控制柱）。桡侧柱对腕部有稳定作用，中柱主要作用为腕部的屈伸活动，尺侧柱控制腕部的旋转运动。定义：桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折。该部位是松质骨与密质骨的交界处，为解剖薄弱处，一旦遭受外力，容易骨折。其发病率约占急诊骨折病人的17%,其中关节内骨折占桡骨远端骨折的25%。桡骨远端骨折主要发生在青少年和中老年两个年龄段。在青少年，男性发病率显著高于女性，与患者户外活动及骨骼发育有关，主要是高能量损伤引起；在中老年，女性患者明显多于男性，随着年龄增加，其发生率逐步上升，低能跌伤远比高能创伤多，其原因与高龄及女性绝经后的骨质疏松相关。病因与分类病因01020304多为间接暴力引起添加标题最常见的损伤机制是跌倒时手过伸支撑添加标题其次是运动相关损伤和交通事故添加标题骨质疏松是老年人桡骨远端骨折多发的重要因素添加标题分型桡骨远端骨折的分类方法很多，但几乎所有的分类都是以受伤机制和骨折形态为依据，没有哪一种分类方法能包括所有的骨折情况。临床最常用的分类方法有以人名命名的方法和AO分类方法。主要介绍AO／ASIF分类系统。及复杂关节内骨折(C型)添加标题部分关节内骨折(B型)添加标题A0/ASIF将桡骨远端骨折分为27类。添加标题关节外骨折(A型)添加标题01020304A型关节外骨折：A1孤立的尺骨远端骨折，A2桡骨远端骨折、无粉碎、嵌插，A3桡骨远端骨折、粉碎、嵌插；1B型简单关节内骨折：B1桡骨远端矢状面骨折，B2桡骨远端背侧缘骨折，B3桡骨远端掌侧缘骨折；2C型复杂关节内骨折：C1关节内简单骨折(2块)，无干骺端粉碎，C2节内简单骨折(2块)，合并干骺端粉碎，C3粉碎的关节内骨折。3AO/ASIF（2）Frykman分类

1976年，Frykman根据桡腕关节、桡尺关节的骨折线情况及与之并存的尺骨的骨折情况分为八类：

I型：关节外骨折，无尺骨远端骨折

II型：关节外骨折，合并尺骨远端骨折

III型：关节内骨折波及桡腕关节但无尺骨远端骨折

IV型：关节内骨折波及桡腕关节合并尺骨远端骨折

V型：关节内骨折波及下尺桡关节但无尺骨远端骨折

VI型：关节内骨折波及下尺桡关节，合并尺骨远端骨折

VII型：关节内骨折波及桡腕关节及下尺桡关节，但无尺骨远端骨折

VIII型：关节内骨折波及桡腕关节及下尺桡关节，合并尺骨远端骨折Frykman分型（3）人名分型Smith骨折Barton骨折临床表现常见症状包括疼痛、压痛、肿胀、骨擦音、腕部畸形（如Colles骨折时所见的餐叉样畸形）和活动度丧失。无移位骨折可以没有明显的畸形，但局部有压痛。PARTONE体格检查体检前应进行疼痛评分或视诊活动受限的程度。同时应检查两侧上肢以判断萎缩（晚期表现）、脱位和不对称。应注意瘀斑、红斑或明显畸形的区域。上述症状提示应行X光检查的骨折。下桡尺关节（DRUJ）掌面和背面或尺骨茎突凹处的触诊可能会发现由于DRUJ急性损伤引起的压痛和肿胀。可以通过对关节施加应力或对侧比较来判断关节稳定性，并依此鉴别韧带损伤。01正中N瘫痪在严重粉碎和移位的桡骨远端骨折很常见。应记录两点辨别觉和手掌肌肉功能。02辅助检查添加标题X线：后前位（PA）、侧位添加标题CT/MRI检查（必要时）治疗确定骨折的部位后，骨折处理的第一是对骨折类型进行分类。分型有助于决定治疗的选择。PARTONE治疗原则

治疗方法的选择取决于是否存在潜在的不稳定。对于无移位的稳定骨折或有移位复位后可维持稳定的骨折，宜采用闭合复位石膏(夹板)外固定；骨折原始移位存在掌倾角向背侧倾斜>20°～25°，骨折端背侧缘粉碎，桡骨缩短5mm或更多，关节内粉碎骨折，关节面移位>2mm多提示骨折不稳定，应考虑手术治疗。若从AO分类角度讲，A型和B1型骨折首选闭合复位石膏外固定；对B型和C1型骨折在手法复位不满意的情况下首选切开复位斜T形钛板内固定；对C2型和C3型骨折首选切开复位斜T形钛板内固定，干骺端粉碎无法进行钛板内固定时，采用切开复位外固定架固定术，并视术中情况决定是否使用克氏针内固定对骨质疏松的老年患者采用锁定加压钢板（LCP）内固定，具体视骨折的骨缺损情况及骨质情况决定是否进行骨移植。治疗方法

合复位石膏(夹板)外固定闭合复位石膏或夹板外固定是大多数桡骨远端骨折的主要治疗方法。对于儿童或中老年人发生的低能量损伤、关节外骨折或累及关节面无移位的患者，闭合复位可取得良好的疗效。在局部血肿内麻醉或臂丛神经阻滞麻醉下，患者坐位或平卧位，持续对抗牵引、左右摇摆、成角反折、提按等手法予以整复，首先恢复桡骨的高度，其次为掌倾角，再次为尺偏角。骨折手法复位后，根据骨折类型采用不同的固定体位。Colles骨折固定于掌屈5°～15°及适度尺偏位；Smith骨折固定于前臂旋后和腕关节背伸位，并且石膏过肘；Barton骨折外固定不容易稳定，在不能采用内固定的情况下，背侧Barton骨折固定于腕关节背伸及前臂旋前位，掌侧Barton骨折固定于腕关节掌屈及前臂旋后位。上述位置固定3周后改成腕关节中立位固定至6周。由于石膏外固定对骨折端再移位的控制力差，手法复位后应密切复查。复位标准1

解剖复位

恢复桡骨远端的高度、掌倾角、尺偏角，桡腕关节面和下尺桡关节面无台阶样移位和分离。若关节面不能解剖复位，关节面台阶样移位应<1mm。因为桡骨的短缩是影响腕关节功能的主要因素，关节面的不平整是形成创伤性关节炎的主要原因，掌倾角的减少对腕关节的功能影响不大。由此可见，恢复桡骨远端关节面的完整性，纠正桡骨缩短是获得良好腕关节功能的基础。2

功能复位

复位的最低影像学标准是：背倾角<10°，尺偏角>l5°，桡骨缩短<5mm，关节面骨折块的台阶或分离<2mm，桡骨远端乙状切迹和尺骨头基本完好，无腕骨异常排列。若能满足上述标准，即使后期畸形愈合，也不会出现明显的临床症状。（2）经皮穿针复位固定

目前单纯的经皮穿针技术已经很少单独应用，多与外固定架结合应用。（3）

外固定支架的应用

954年Bohler首先将外固定支架用于治疗桡骨远端骨折。外固定支架能持续维持骨折端轴向牵引，克服重叠移位甚至嵌插，及其它不利于稳定的因素，从而有效地防止畸形的发生，直至骨折愈合。所以，在严重的桡骨远端粉碎性骨折伴明显短缩时，外固定支架是首选的方法。当某些关节内骨折在使用外固定支架时，加用桡骨茎突经皮穿针固定骨折块，则进一步扩大了外固定支架的应用范围。目前使用外固定器有超关节和关节周围2种固定方式。（4）

切开复位内固定

对于一些极不稳定的骨折，如复杂的关节内骨折，需切开复位固定。手术治疗的目标是达到解剖复位，以减少创伤性关节炎的发生。Baratz等认为：桡骨远端关节面移位>2mm，局部应力将增加27％～51％，同时应力中心大部分将转移到尺骨，产生腕关节的位置和运动变化，并导致腕关节的创伤性关节炎，影响腕关节的功能。Trumble等报道桡腕关节内骨折片移位1mm就会导致关节的疼痛、僵硬。因此，重建桡骨远端的正常解剖结构显得至关重要，手术是较为可靠的治疗方法。常用的手术切口有3种：掌侧切口、背侧切口、桡骨茎突切口。添加标题（5

）腕关节镜辅助下复位固定01添加标题腕关节置换

02添加标题骨替代物移植问题03桡骨远端骨折并发症治疗

常见并发症有骨折畸形愈合、下尺桡关节脱位、腕管