妊娠期高血压综合征(62p)

第四节妊娠期高血压综合征Pregnancy-inducedHypertensionSyndrome（PIH）女，32岁，初孕。末次月经1997-02-28。孕7月出现双下肢水肿,经休息不消退，仅1个月出现头晕、头痛，自服止痛药缓解。1997-11-20无诱因突然阴道流血，量同月经，伴持续性腹痛，急诊来院。体格检查：T37℃，P100/min，Bp160/100mmHg，心肺检查未见异常，妊娠腹型。宫高耻骨上33cm，宫缩强，胎位触不清，胎心音未听到，双下肢浮肿（﹢﹢﹢）。病例分析肛诊宫口开大1cm，有较多血液经阴道流出。实验室检查：WBC10×109/L，Hb100g/L;尿蛋白（﹢﹢），问诊断为何种疾病？依据是什么？注意和哪些疾病鉴别？提出主要的护理诊断。一、疾病概要妊娠高血压综合征：指妊娠20周以后出现高血压、水肿、蛋白尿三大症候群，严重者可出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母婴死亡，简称妊高征。23145后果严重：孕产妇死亡的主要原因；妊娠期一过性高血压：分娩后消失；发生率高：发生率国内9.4%,国外7%～12%；命名强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系；妊娠期特有；特征01精神过分紧张或受刺激；02寒冷季节或气温变化过大，特别是气压升高；03年轻或高龄初产妇；04慢性高血压、肾炎、糖尿病病史的孕妇；05营养不良及体型矮胖（体重指数≥0.24）；06子宫张力过高；07家族中有高血压或妊高征病史。（一）高危因素（二）病因学说免疫机制：胎盘浅着床：血管内皮细胞受损：遗传因素：营养缺乏：胰岛素抵抗：影响前列腺素E2的合成同种异体抗原超负荷，影响子宫血管床发育和重铸母体免疫平衡失调，封闭抗体产生不足，使胎盘的保护性作用减弱；蜕膜对NK细胞抑制作用减弱，防护性反应降低；巨噬细胞被激活释放细胞因子使血液中内皮素、纤溶酶原激活物抑制剂等含量增加，造成毛细血管高凝状态和血管通透性增加；患者夫妇、母婴HLA-DR4出现频率高于正常孕妇；免疫机制——研究发现：依据：常见于子宫张力过高及合并有全身血管病变的孕妇。胎盘浅着床的可能原因孕早期母体和胎盘间免疫耐受发生改变影响子宫螺旋小动脉生理重铸，胎盘灌注减少，滋养细胞缺血，滋养细胞受损或浅着床；胎盘生长因子或胎盘血管内皮生长因子基因表达下降，可能引起胎盘浅着床；胎盘浅着床血管重铸螺旋动脉总面积升高4-6倍发生在14-16周子痫前期减少40%血管内皮细胞受损血管内皮收缩因子血压升高血管内皮源性舒张因子一氧化氮、前列环素↓血栓素A2↑内皮损伤血管氧自由基过氧化脂质肿瘤坏死因子白细胞介素-6低密度脂蛋白细胞毒性物质炎性介质收缩因子比例失调舒张因子低蛋白血症、钙、镁、锌、硒缺乏与先兆子痫发生有关；研究发现：患者细胞内钙离子升高，血钙下降，引起血管平滑肌细胞收缩，血压升高；硒防止机体受脂质过氧化物侵害，维持细胞的完整性，避免血管壁损伤；维生素E、维生素C为抗氧化剂，可抑制磷脂过氧化作用，减轻内皮细胞的损伤。营养缺乏（三）病理生理变化—全身小动脉痉挛肾小动脉痉挛，血流量减少,肾缺血缺氧全身小动脉痉挛管腔狭窄，外周阻力增加血压升高蛋白尿水肿血浆胶体渗透压降低激活RAA系统胎盘脑心脏肝脏肾小球通透性增加血浆蛋白漏出肾小球滤过率降低激活RAS系统血液系统脑01.脑水肿01.充血、缺血01.血栓形成01.脑出血01.脑疝01.头痛、眼花01.恶心、呕吐01.视力下降01.视网膜剥离01.感觉迟钝01.思维混乱01.子痫、抽搐01.昏迷01.脑：01.血管痉挛01.通透性增加01.肾肾血管痉挛肾血流量降低肾小球滤过率降低01肾小球扩张血管内皮细胞肿胀纤维素沉积于血管内皮细胞下或肾小球间质肾皮质坏死——肾功能不可逆损害病理：02临床表现：蛋白尿低蛋白血症肾功能损害肌酐尿素氮尿酸少尿肾功能衰竭肝脏肝血管痉挛肝缺血肝水肿肝脏肿大肝功能异常肝酶升高黄疸低蛋白血症凝血功能改变严重者：门静脉周围坏死肝包膜下血肿肝破裂HELLP综合症:肝酶升高溶血性黄疸血小板降低血压升高血管痉挛血管阻力增加心脏负荷增加心衰血管痉挛心肌缺血间质水肿点状坏死肺血管痉挛肺动脉高压肺水肿少尿水钠滞留血容量相对过多医源性血容量过多心脏贫血；02血小板减少；03血容量相对不足；01高凝状态凝血因子消耗04血液系统胎盘-胎儿胎盘胎盘血流灌注不足螺旋动脉硬化胎盘梗死胎盘早剥胎盘功能下降胎儿胎儿发育受限胎儿窘迫羊水过少死胎12（四）临床表现（一）高血压：（二）蛋白尿：出现略迟于血压升高。（三）水肿：临床上以“+”记录并表示水肿程度。

(四)先兆子痫：在上述表现基础上出现自觉症状。

(五)子痫：在先兆子痫基础上发生抽搐。

水肿分级：隐性水肿“+”水肿局限于踝部、小腿“++”水肿延及大腿“+++”水肿延及腹部、外阴“++++”全身水肿或伴腹水孕妇于孕20周后，血压可升高≥140/90mmHg或较基础血压升高30/15mmHg。（五）临床分类分类血压蛋白尿水肿轻度≥140/90mmHg,<150/100mmHg或增加≥30/15mmHg+

量轻微<0.5g/24h+中度≥150/100mmHg,<160/110mmHg+≥0.5g/24h+重度≥160/110mmHg,2+~4+≥5g/24h1+~4+先兆子痫自觉症状子痫抽搐发作或伴昏迷少数病例病情进展迅速，先兆子痫症状不明显而骤然发生抽搐。不同时期发作分别被称为产前子痫、产时子痫、产后子痫。眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌肉颤动，数秒后全身及四肢肌肉强直（背侧强于腹侧），双手紧握，双臂伸直，发生强烈的抽动。持续1分钟左右，抽搐强度减弱，全身肌肉松弛，随即深长吸气，发出鼾声而恢复呼吸。子痫典型发作过程010201子痫发作特点抽搐时呼吸暂停，面色青紫；持续时间短：持续1分钟左右；抽搐临发作前及抽搐期间，患者神志丧失；抽搐后很快苏醒。新分类法：妊娠高血压疾病分类1、妊娠期高血压BP≥140/90mmHg，妊娠首次出现，产后12周恢复正常；尿蛋白（﹣），产后方能确诊。2、子痫前期轻度BP≥140/90mmHg，孕20周后出现；尿蛋白≥300mg/24h或（+）,可有上腹不适、头痛重度BP≥160/110mmHg，尿蛋≥2.0g/24h或（++），血肌酐﹥106µmol/L，血小板＜100×109/L，微血管病性溶血（LDH升高），血清ALT或AST升高，持续性头痛或视觉障碍，持续性上腹不适3、子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释4、慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若尿蛋白≥300mg/24h；高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×109/L5、妊娠合并慢性高血压BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次诊断并持续至产12周后（六）处理原则1、轻度妊娠高血压综合征:增加产前检查次数、防止子痫2、中、重度妊娠高血压综合征子：防止子痫及并发症解痉：硫酸镁镇静：因此仅用于硫酸镁治疗效果欠佳；。降压：肼屈嗪、卡托普利合理扩容：白蛋白、全血、平衡液、低分子右旋糖苷利尿：全身水肿、心衰、肺水肿、血容量过高。终止妊娠：阴道分娩、剖宫产第四节妊娠高血压综合征病史：了解孕期经过，既往及家族中高血压病史等。身心状况：评估高血压、蛋白尿、水肿症状出现时的经过情况，尤其重视有关三大症状基础上自觉症状的主诉。孕妇及家属表现出不同程度焦虑、无助感。（一）护理评估二、护理0504020301血压：初测血压升高者，须休息1小时后再测，同时要和基础血压相比较；翻身试验预测。蛋白尿：应取中段尿检查，＞0.5g/24h尿为异常，蛋白尿反映了肾脏受损的情况应高度重视。水肿：不一定反映病情的严重程度；。自觉症状：说明病情加重，要警惕！抽搐和昏迷：是最严重的表现，要注意观察。评估注意事项3、诊断检查（1）实验室检查：血尿常规；血粘稠度；血小板；凝血功能；肝肾功能、血电解质及二氧化碳结合力……（2）眼底检查：动静脉管径之比。

1:22:31:4体液过多：水肿：与下腔静脉受压及低蛋白血症有关。有受伤的危险：与发生抽搐有关。有窒息的危险：与发生子痫昏迷状态有关。知识缺乏：与知识来源有关。潜在并发症：肾功能衰竭、胎盘早剥护理诊断213轻度妊高征孕妇病情缓解，未发展为重症。中、重度妊高征孕妇病情控制良好，未发生子痫及并发症。妊高征患者孕妇明确孕期保健的重要性，积极配合产前检查及治疗。（三）预期目标01轻度妊娠高血压综合征02中、重度妊高征的护理03产时及产后护理04妊高症的预防（四）护理措施01保证休息：8～10小时/日，左侧卧位02调整饮食：足够的蛋白质、蔬菜、维生素、铁、钙；食盐不必严格限制；03药物:安定、苯巴比妥04加强产前检查：增加产前检查的次数；胎动计数；测体重；讲解妊高症的相关知识，发现病情及时汇报；家属支持和理解。1、轻度妊娠高血压综合征010203一般护理用药护理子痫患者的护理2、中、重度妊高征的护理卧床休息：左侧卧位、环境安静，避免刺激01观察病情：测血压：4小时/次；胎心、胎动、子宫张力；自觉症状；02准备物品：呼叫器、床挡、急救车、吸引器、氧气、产包及药品。03重度患者：限制食盐＜3克/天；测体重1次/天；计出入量，测尿蛋白、肝功，CO2-Cp等。04（1）一般护理解痉药物镇静药物降压药物扩容药物利尿药物（2）用药护理：解痉药物——硫酸镁适应征：预防和控制子痫发作，适用于先兆子痫和子痫患者。药理作用：Mg2+抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉间的传导，使骨骼肌松弛；Mg2+使血管内皮合成前列环素增多，血管扩张，血压下降；Mg2+使镁依赖的三磷酸腺苷恢复功能，有利于钠泵的运转，消除脑水肿、降低中枢神经细胞的兴奋性。③用药方法肌肉注射：

25%MgSO420ml+2%利多卡因2ml，深部注射；1～2次/日；静脉用药负荷量：25%MgSO420ml+10%GS20ml缓慢静推，5～10分钟；维持量：25%MgSO460ml+5%GS500ml，静脉点滴，滴速1～2g/小时；总量：25～30g/日。多采用两种方式互补长短，维持体内有效治疗浓度。呼吸抑制毒性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为0.75～1mmol/L,治疗浓度为1.7～3mmol/L,血清镁超过3mmol/L即可发生中毒，表现有：肌张力减退膝反射消失：首先出现心跳停止呼吸不少于16次/分；定时检查膝反射是否减弱或消失：必须存在尿量：不少于600ml/24h或25ml/h；解毒剂：10%的葡萄糖酸钙用药注意事项：镇静药物①地西泮（diazepan）：较强的镇静、抗惊厥、肌松作用，对胎儿、新生儿影响较小；②冬眠药物：广泛抑制神经系统，有助于解除痉挛、控制子痫；因氯丙嗪可使血压下降，影响子宫胎盘血液灌注。

哌替啶100mgB、异丙嗪50mg

氯丙嗪50mg10%GS500ml﹢

缓慢静点C、紧急情况：1/3量﹢25%GS20ml缓慢静推（﹥5分钟）

2/3量﹢10%GS250ml静点（﹥5分钟）A：哌替啶50mg、异丙嗪25mg肌内注射，间隔12小时重复估计6小时内分娩者禁用目的：延长孕周，改变围生期结局；适应症：血压≥160mmHg，或舒张压≥100mmHg或平均动脉压≥140mmHg；选择原则：对胎儿无毒副作用，不影响心搏出量、肾血流量及子宫胎盘灌注；药物：肼屈嗪（hydralayine）：15～20分钟给药5～10mg，满意为止（舒张压90～100mmHg）降压药物（3）子痫患者的护理-最严重①协助医生控制抽搐。②专人护理，防止受伤：③减少刺激，以免发生抽搐。④严密监护，及早发现脑出血、肺水肿肾衰等⑤做好终止妊娠的准备：病情控制未临产者，孕妇清醒后24～48小时内引产；子痫患者控制后6～

12小时终止妊娠，护士应做好准备。控制抽搐：25%MgSO420ml+25%GS20ml静推；然后2g/h静脉滴注镇静药物25%甘露醇250ml快速静脉滴注降压：血压过高者纠正缺氧和酸中毒终止妊娠继续监测与用药：重者产后仍需用硫酸镁治疗。第二产程：缩短产程；避免使用腹压阴道分娩：第三产程：预防产后出血（禁用麦角新碱）；第一产程：密切观察血压、脉搏、尿量、胎心、子宫收缩、自觉症状，有异常情况及时与医生联系；3、产时及产后护理：剖宫产：术前准备、术中配合和术后护理。产褥期的护理：产后48小时内观察血压4小时/次；继续硫酸镁治疗及护理；观察子宫复旧及产后出血。12合理饮食：减少过量脂肪和食盐的摄入，增加蛋白质、维生素、铁、钙、锌的摄入，对妊高症的预防起一定作用。建立健全三级妇幼保健网；自觉进行产前检查及早发现及早治疗；足够的休息及愉快的心情也有助于妊高症的预防。4、妊高症的预防发生先兆子痫的患者容易再次发生先兆子痫；先兆子痫的初产妇，在第一次妊娠时，先兆子痫出现的越早，越容易再次出现先兆子痫，如：若在30周之前出现先兆子痫，再次妊娠复发率为40％。再次妊娠咨询妊高征预测方法1、平均动脉压（MAP）：2、翻身试验（ROT）：3、血液流变学实验：4、尿钙测定：平均动脉压（MAP）=（收缩压+2×舒张压）÷3，当MAP≥85mmhg表示有发生妊高征的倾向，当MAP≥140mmhg时，易发生脑血管意外。翻身试验（ROT）：左侧卧位测血压至血压稳定，翻身仰卧5分钟再测血压，若舒张压后者≥前者20mmhg，提示有发生妊高征的可能。血细胞比容≥0.35，全血粘度＞3.6，血浆黏度＞1.6，提示有发生妊高征的可能。Ca/Cr≤0.04提示有发生妊高征的可能。早产（Pretermlabour，PTD）：妊娠满28周不满37周之间分娩者。此时分娩的新生儿叫早产儿。发生率：5%～15%；逐年上升：与多胎妊娠增加、对产科并发症的干预增加、超声准确估计孕龄等有关。孕周越小，出生体重越低，预后越差。第三节早产孕期感染：绒毛膜羊膜炎、肺炎、疟疾、流感等；01胎膜早破；02子宫异常；03妊娠并发症/合并症；04胎儿畸形；05吸烟、营养不良、孕期体重增加少等；06心理紧张。07一、原因既往史:晚期流产、早产、产伤史容易发生早产症状：见红,阴道分泌物出现,阵痛,腰背部疼痛；体征：规律宫缩，间隔5~6min，持续30秒以上；伴宫颈管消失，宫口开大；可有:阴道流血，流水。二、临床表现妊娠满28周后出现至少10分钟一次的规则宫缩，而无宫颈的进行性退缩及宫口扩张。先兆早产：妊娠满28周,不满37周；有规律宫缩:≥4次/20min或≥8次/60min；宫颈管缩短≥75%；宫颈进行性扩张2cm以上。早产临产：三、诊断延长孕周：胎儿存活，无畸形，无绒毛膜羊膜炎，胎窘，无严重妊娠合并症/并发症，宫口<2cm。终止妊娠：早产不可避免时，设法提高早产儿存活率。早产儿存活率:24周：20%；25周：50%；平均每天增加4%；12四、治疗1、卧床休息ß-肾上腺素受体激动剂2、药物治疗硫酸镁抑制宫缩：钙拮抗剂抗感染：前列腺素合成酶抑制剂：促成熟：地塞米松5mg肌注，每12小时一次，两