血液透析若干问题

血液透析的若干问题*****医院肾病内科01上篇---血液透析中心静脉导管护理02下篇---血液透析抗凝剂的应用内容概要一、中心静脉留置导管的护理固定导管使用前的处理导管使用后的处理留置时间导管的皮肤出口处涂以聚维酮碘软膏01敷料最长可保留一周02南总：置管后0.5%碘伏浸润纱布覆盖，再覆以无菌纱布，每日更换1次03固定禁止向静脉内推注，以免感染和肺栓塞02抽出导管内的肝素盐水和可能血凝块01经以上处理，扔不畅，需拔管04导管凝血：尿激酶5000单位加NS3ml稀释，从肝素帽注入，每管1.5ml，再抽出03导管使用前的处理治疗结束，生理盐水冲净导管内血液两管分别注入1ml含5000单位肝素的生理盐水导管使用后的处理股静脉置管48-72小时，精心护理，可使用2周以上01.锁骨下静脉和颈内静脉可留置数周02.留置时间急性并发症急性并发症的预防远期并发症二、中心静脉导管并发症及处理急性并发症出血原因：凝血功能异常、血小板减少、肝功能障碍、药物使用以及误传动脉及刺破血管内壁误穿股动脉，治疗的前24h不用抗凝剂锁骨下误穿动脉时，易致血胸颈内静脉误穿，压迫止血易控制心律失常原因：插入的导丝或者导管刺激心内膜心律失常多为一过性，不需要药物治疗01术者熟练操作02先用7号针试穿03导管脱出在导丝引导下送回血管04置管后X线检查05所有操作护士和患者均应带口罩06静脉置管时间不过长（颈内3周）急性并发症的预防010203导管功能障碍血栓形成和血管狭窄感染远期并发症锁骨下发生率最高与导管材料性质、置管方法、留置时间等相关血栓与感染发生率正相关强调早期诊断、早期治疗血栓形成几周后，治疗效果差抗凝血栓可消褪，拔管时注意血栓脱落010302040506血栓形成和血管狭窄导管使用2周后出现：与导管内血栓形成、导管部分或全部栓塞、导管外鞘及导管内鞘形成有关主要与留置时间有关表现为血流量不足或没有回血导管功能障碍导管插入方向错误在导丝引导下重新插管，或者超声引导下置管01怀疑导管内血栓形成，可用链激酶2500u/ml和尿激酶5000u/ml溶栓02导管功能障碍A最主要最常见的并发症B发生率随导管留置时间延长而增高C感染途径：皮肤污染、导管接头污染、输注了污染的液体D致病菌：G+球菌---金葡菌和表皮葡萄球菌，也有G-菌，院内感染为耐药菌感染01临床表现：置管处皮肤感染02诊断：患者发冷、高热、寒战03外周血培养真阳性率36%-38%04导管尖端培养和血培养菌种一致确诊05皮肤拭子培养和血培养一致有助诊断感染表现及诊断先抗感染治疗，无需拔管01有感染扩散证据，抗感染治疗疗程延长02静脉造影附壁血栓---拔管+抗生素+抗凝03新近形成血栓---尿激酶5000u/ml，链激酶2500u/ml，30min后抽出，可重复04感染治疗01体温超过38℃未找到其他发热原因血培养阳性，排除污染的可能性原位导管减少置管风险，但警惕肺栓塞和感染扩散0203感染—拔管指征置管时：仔细消毒皮肤，先0.2%“84”，再0.5%碘伏，医生穿手术衣，手套等1局部换药每天或隔日1次2清洁干燥的密闭敷料可使用1周3干纱布包裹比软膏湿敷更能降低感染率4正确处理透析循环通路及其他管道5感染的预防和护理下篇---血液透析抗凝剂的应用最新欧洲血液透析指南解读--血液透析与抗凝为防止凝血，血液透析过程须使用抗凝/抗血栓形成药物。01选择透析器时应考虑透析器的促凝血特性。（证据水平：B级）021无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素。（证据水平：A级）2与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水平：A级）、便于使用（证据水平：C级）且治疗效果相当（证据水平：A级）3低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证据水平：B级）、减少高钾血症（证据水平：B级）和减少透析失血（证据水平：C级）指南--无出血倾向患者HD抗凝出血倾向患者应避免全身肝素化抗凝，可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗管路/滤器或采用局部枸橼酸抗凝。因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化抗凝。（证据水平：A级）指南--出血倾向患者HD抗凝HIT患者可采用水蛭素、枸橼酸或肝素类似物抗凝。（证据水平：A级）指南--肝素诱导血小板减少症如在维持性血液透析治疗过程中出现普通肝素相关副作用，应尽量避免继续使用普通肝素抗凝01（证据水平：B级）02指南--肝素副作用肝素过敏反应：心动过缓、呼吸困难、颜面潮红、皮疹肝素并发症：血脂升高、血小板减少、瘙痒、低血钾、出血肝素过敏反应及并发症正常止血机能两个方面四个因素凝血机制抗凝机制血管壁（vesselwall）血小板（platelet）凝血系统（coagulationsystem）抗凝及纤溶系统（anticoagulationandfibrinolytic）凝血与抗凝机制的病生基础产生血栓素A2，激活凝血级联反应血小板黏附、聚集血浆蛋白附着凝血体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性体外循环与凝血内源性凝血途径：Ⅺ激活到X被激活的过程，包括因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+、PK、HMWK外源性凝血途径:因子Ⅲ的释放到因子Ⅹ被激活的过程，包括因子Ⅲ、Ⅶ和Ca2+共同凝血途径:因子Ⅹ的激活到纤维蛋白形成的过程，包括因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ、ⅩⅢ、Ca2+凝血机制低血容量高血细胞比容高超滤率透析通路再循环透析中血液或血液制品的输注透析中脂肪制剂的输注动静脉壶-空气暴露,气泡形成,血液振荡体外循环促进凝血的因素透析器预冲透析器中留有气泡肝素输注管路未预冲或预冲不充分肝素应用首剂量不足肝素泵设置不正确肝素泵启动延迟肝素管路上的夹子未打开给首剂量后全身肝素化时间不足血管通路穿刺针或导管未支位置不佳或凝血引起血容量不足穿刺针或止血带位置不佳引起管路再循环由于血流量不足或机器报警而频繁中断血流操作过程引起凝血的因素透析器后静脉管路中的血液不能继续进入静脉壶而倒灌入管路部分血液发黑透析器中有阴影或黑色条文动静脉壶中出现泡沫，血凝块形成血液迅速充满传感监测器透析器动脉端出现凝血030405060102体外循环凝血征象用量小，维持体外循环有效时间长01不影响血滤器膜的生物相容性02抗血栓作用强03出血危险小04药物作用时间短，且局限于滤器内05监测简便易行，适合床边使用06长期使用无全身副作用07可有相应的拮抗药08理想的抗凝剂的特点各种抗凝法的比较方法优点问题功效监测全身普通肝素低分子肝素抗凝良好↓血小板减少症出血、血小板减少出血良好良好PTT∕ACTAnti-Xaactivity局部肝素化+鱼精蛋白中和枸橼酸前列腺环素+（低剂量肝素）减少出血出血危险最少降低出血危险过敏反应、不可靠代谢失调、需特殊透析液严重高血压良好特好不足PTT∕ACTPTT∕ACTThrombelastpgraph无肝素盐水冲洗无出血危险滤过膜凝血不足～1从牛肺或猪肠粘膜中提取的一组分子量不一的多聚阴离子酸性粘多糖混合物3半衰期37±8min，透析患者60-90min2与内皮细胞、噬细胞和血浆蛋白相结合（血小板因子4和vonWillebrand因子）肝素肝素的抗凝机制

抗凝血酶III（antithrombinIII，AT-III）

灭活IIa、IXa、Xa、Ⅺa、

XIIa、激肽释放酶

与AT-III结合后大大加强了AT-III抑制凝血因子的作用肝素是通过凝血过程的多个环节而发挥作用肝素AT-III肝素抗凝技术的监测ⅫaⅪaⅨaⅧ,PF3,Ca2+ⅢⅦaCa2+ⅩaⅤ,PF3,Ca2+凝血酶原(Ⅱ)凝血酶(Ⅱa)纤维蛋白原(Ⅰ)纤维蛋白(Ⅰa)APTTPTDCBA全身肝素化法小剂量肝素法边缘肝素化法低分子肝素化法E体外肝素化法F无肝素透析肝素抗凝法01首量，从静脉端注入体内02追加量5-10mg/h03监测APTT04透析结束前30-60min停止使用05过量时鱼精蛋白中和06缺点---出血、药动学多变、PLT减少 一、全身肝素化法出血危险性低于全身肝素化 随后0.2mg/（h●Kg）连续注入，直至血液透析结束透析开始负荷量二、小剂量肝素化法保持凝血时间30min以上，或APTT100s左右03自动注射泵5-7mg/h02首量，从静脉端注入体内01三、边缘肝素化法ERA-EDTA（欧洲肾脏协会-欧洲血透和移植协会）指南明确指出:01“LMWH安全性良好、疗效可靠、使用方便，LMWH比普通肝素更适宜血透”02四、低分子肝素化法通过抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)介导抗Ⅹa活性对Ⅱa因子的抑制减弱甚至消失LMWH的抗Ⅹa活性仅占其药理作用的20％-30％70％-80％的药理作用为非AT-Ⅲ的介导作用，如调节血管内皮细胞、释放内源性组织因子途径抑制物(TFPI)和组织型纤维溶解酶原激活剂(t-PA)等LMWH的抗凝机制平均4000—8000道尔顿为标准制备1每一种LMWH之间都存在分子量及结构的差异2每一种LMWH都具有其个体特征以及剂量、时间依赖性的抗血栓、抗凝作用和出血的副作用3LMWH药代动力学和药理作用1与血浆蛋白，清除慢，属于非剂量依赖性清除2半衰期长，一次给药基本可满足透析要求3抗栓作用明显强于抗凝作用，一般抗Xa与抗Ⅱa的比例为2-4:1；故出血的危险性减小LMWH药代动力学和药理作用213与AT-Ⅲ结合后只抑制Ⅹa因子与Ⅹa因子前凝血酶原复合物的磷脂结合后，对Ⅹa因子的抑制增强LMWH能引起血管内皮细胞释放TFPI、t-PALMWH具有明显的抗血栓作用LWMH对鱼精蛋白的中和指数

LMWH在药物过量时引起的凝血时间延长也可以被鱼精蛋白中和，但只能中和抗Ⅹa因子活性的25％-50％，而且每一种LMWH都有其特定的鱼精蛋白中和指数

LMWH抗Ⅹa：抗Ⅱa分子量（道尔顿）半衰期（分）规格鱼精蛋白中和指数克赛希弗全法安明速碧林4：12：12：13.2：14200（3500-5500）4500（3300-6000）5000（2000-9000）4500（2000-8000）180-240360119-139132-1624000IU/0.4ml3200IU/0.3ml4250IU/0.4ml6400IU/0.6ml2500IU/0.2ml5000IU/0.2ml7000IU/0.3ml3075IU/0.3ml4100IU/0.4ml6150IU/0.6ml40mg18mg24mg36mg25mg50mg75mg18mg24mg36mg一次给予即在血液透析开始前由动脉端或静脉端一次性注射LMWH需要量分次给予是在透析开始前由动脉端或静脉端给予一个首次量，再静脉连续输注所需的维持量有出血倾向的患者最好分次给药，以保持抗Ⅹa活性和APTT的稳定给药方法输入标题出血风险低输入标题输入标题输入标题或单次首量5000u，不追加2首量3000-4000u维持量750u/h143给药剂量易引起出血并发症相对生物半衰期短可引起骨质疏松：抑制骨形成，促进骨吸收影响脂质代谢干扰血小板功能不易引起出血并发症相对生物半衰期长引起骨质疏松的副作用较小具有良性降脂作用细胞保护作用对血小板影响小普通肝素的缺点低分子肝素优点目前已经被其他方式取代围手术期、轻度出血、心包炎透析器前输入肝素，剂量5-50u/kg/h透析器后输入鱼精蛋白拮抗(0.75~1.5)体外循环凝血时间延长30min，APTT、WBPTT延长50~80%体内凝血时间：不延长03040506