verygood+糖尿病并发症

糖尿病

（diabetesmellitus，DM）上海中医药大学附属(fùshǔ)岳阳中西医结合医院内分泌科西医(xīyī)内科学教研室共一百五十页糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)治疗共一百五十页糖尿病定义：是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。高血糖是胰岛素分泌的缺陷或/和其生物效应降低（胰岛素抵抗(dǐkàng)）所致。慢性高血糖将导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭显著高血糖的症状：多尿、多饮、多食及体重减轻

共一百五十页糖尿病已成为发达国家中继心血管疾病(jíbìng)和肿瘤之后的第三大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题！共一百五十页糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查(jiǎnchá)诊断与鉴别诊断治疗共一百五十页1999年，WHO提出(tíchū)的新分型标准（包括临床阶段及

病因分型两方面）

临床阶段分型指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过的阶段：正常血糖、正常糖耐量阶段高血糖阶段——糖耐量减退（IGT）及（或）IFG；糖尿病。糖尿病进展中可经过不需胰岛素、为代谢控制而需胰岛素、为生存而需胰导素三个过程。患者的血糖控制状态可在阶段间逆转、可进展或停止于某一阶段。共一百五十页以病因为依据的糖尿病新分类法:

——1999年，WHO提出(tíchū)的分类标准。共一百五十页

一、1型糖尿病

由于β细胞破坏(pòhuài)，常导致胰岛素绝对缺乏

（1）自身免疫性（免疫介导糖尿病）

（2）特发性糖尿病（原因未明确）共一百五十页（1）自身免疫性（免疫介导糖尿病）标志：1）胰岛细胞抗体（ICA）；

2）胰岛素自身抗体（IAA）；3）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）

约有85％－90％的病例在发现(fāxiàn)高血糖时，有一种或几种自身抗体阳性。（2）特发性糖尿病（原因未明确）

这一类患者很少，无明显免疫异常特征，见于亚非某些种族。与HLA无关联，但遗传性状强。。共一百五十页二、2型糖尿病包括：以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素相对缺乏(quēfá)以胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗，——为主要致病机制共一百五十页

三、其他特殊(tèshū)类型的糖尿病

（一）胰岛β细胞功能基因异常1.第12号染色体，肝细胞核因子突变（HNF-1α）,以前称MODY32.第７号染色体，葡萄糖激酶基因突变，以前称MODY23.第２０号染色体，肝细胞核因子突变（ＨＮＦ-4α），以前称MODY14.线粒体DNA突变5.其他共一百五十页（二）胰岛素作用(zuòyòng)基因异常

1.A型胰岛素抵抗征2.Leprechaunis症3.Rabson-mendenhall综合征4.Lipoatrpohic脂肪萎缩性糖尿病5.其他共一百五十页（三）胰腺外分泌疾病所致继发性糖尿病

1、胰腺炎2、胰腺创伤(chuāngshāng)/胰腺切除术后3、胰腺肿瘤4、胰腺囊性纤维化5、血色病6、纤维钙化性胰腺病7、其他共一百五十页（四）药物和化学制剂诱导的糖尿病

1、Vacor（兔毒）2、Pentamidine3、Nicotinicacid（烟酸(yānsuān)）4、糖皮质激素5、甲状腺激素6、Diazoxide7、β-受体激动剂8、Thiazides（噻嗪类）9、Dilantin（苯妥英）10、α-干扰素11、其他共一百五十页(五)内分泌疾病(六)感染1、先天性风疹病毒感染2、巨细胞病毒感染3、其他（七）非常见型免疫介导性糖尿病1、“Stiff-man”综合征（僵人综合征）2、抗胰岛素受体抗体(kàngtǐ)阳性3、其他共一百五十页（八）其他(qítā)伴有糖尿病的遗传综合征

1、Down’s综合征2、Klinefelter’s综合征3、Rurner’s综合征4、Wolgram’s综合征5、Friedreich’sataxia6、Huntinggron’schorea7、LawrenceMoonBeidel综合征8、Myotonicdystrophy9、Porphyria10、PraderWilli综合征11、其他(qítā)共一百五十页四、妊娠(rènshēn)糖尿病（GDM）

怀孕前并无糖尿病病史，妊娠时发现或者发生的糖尿病。怀孕前已有糖尿病史者，称为糖尿病合并妊娠。

共一百五十页糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)治疗共一百五十页病因和发病(fābìng)机制糖尿病的病因尚未完全阐明。目前公认糖尿病不是唯一病因所致的单一疾病，而是复合病因的综合症，与遗传(yíchuán)、环境因素等有关。大部分病例为多基因遗传病。共一百五十页一、1型糖尿病由于β细胞(xìbāo)破坏，常导致胰岛素绝对缺乏。（1）遗传易感性（2）环境因素共一百五十页环境因素遗传(yíchuán)因素免疫(miǎnyì)紊乱HLA基因-DR3和DR4病毒感染（柯萨奇）某些食物、化学制剂胰岛B细胞免疫性损害GAD、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰岛B细胞进行性广泛破坏达90%以上至完全丧失1型糖尿病共一百五十页其发生发展可分为6个阶段：第1期－遗传易感性第2期－启动自身免疫反应第3期－免疫学异常

该期循环中会出现一组自身抗体ICA:胰岛细胞自身抗体IAA:胰岛素自身抗体GAD:谷氨酸脱羧酶抗体GAD更具敏感性、特异性强、持续时间长，有助于区分1型和2型。第4期－进行性β细胞功能(gōngnéng)丧失第5期－临床糖尿病第6期－1型糖尿病发病后数年，糖尿病临床表现明显。

共一百五十页1型糖尿病的风险(fēngxiǎn)预测ICA阳性的亲属IAA水平与1型糖尿病的发生率相关;ICA阳性,IAA的阳性率明显高于ICA阴性的人群。多种抗体(kàngtǐ)联合检测可大大增加对1型糖尿病的预测价值。1型糖尿病一级亲属同时检测GAD-Ab,ICA和IAA:——两种抗体同时阳性者，发生1型糖尿病的危险性3年内为39%，5年内为68%；——三种抗体阳性者，5年内发生1型糖尿病的危险性估计高达100%。共一百五十页二、2型糖尿病

以不同(bùtónɡ)程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制。共一百五十页（1）更强的遗传易感性（2）致病因素（环境因素）1）肥胖是2型糖尿病重要诱发因素之一；2）生活方式改变、感染、多饮、妊娠(rènshēn)和分娩。共一百五十页2型糖尿病遗传及环境异质性的主要(zhǔyào)决定因素胰岛素分泌(fēnmì)缺陷2型糖尿病胰岛素作用缺陷遗传影响-细胞数量、发生功能、免疫原性的基因及其它基因遗传肥胖基因,胰岛素作用的基因及其它基因环境母亲及胎儿的因素,胰腺炎,“毒素”及其它环境食物摄入过量、缺少运动、年龄、妊娠母亲及胎儿的因素及其它共一百五十页遗传(yíchuán)环境(huánjìng)2型糖尿病2型糖尿病的发病机制正常胰岛素抵抗胰岛素分泌↓糖尿病基因糖尿病相关基因肥胖饮食活动年龄(岁)2030405060共一百五十页0304560以下情况的基因易感性胰岛素抵抗胰岛素缺陷肥胖(féipàng)宫内生长迟缓正常(zhèngcháng)葡萄糖耐量葡萄糖耐量低减未诊断的2型糖尿病2型糖尿病30-50%的患者在诊断时已发生晚期糖尿病并发症环境因素后天获得性的肥胖久坐的生活方式吸烟外源性的毒素2型糖尿病自然病程的模式图年龄(岁)诊断共一百五十页其发生发展可分4个阶段：1.遗传易感性2.高胰岛素血症（或）胰岛素抵抗(dǐkàng)（IR）3.糖耐量减低（IGT）4.临床糖尿病期共一百五十页胰岛素抵抗（IR）机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。由于早期(zǎoqī)β细胞代偿性分泌更多的胰岛素，而形成高胰岛素血症。共一百五十页糖耐量减低（IGT）指餐后血糖介于正常与糖尿病之间的一种(yīzhǒnɡ)中间代谢状态。共一百五十页2型糖尿病胰岛素分泌(fēnmì)缺陷胰岛素(分泌)缺陷(quēxiàn)：

对血糖变化不能作出灵敏分泌反应。第一时相反应减弱、消失第二时相分泌延缓第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言仍为不足。第二阶段：绝对不足。分泌量低于正常，由部分代偿转为失代偿状态共一百五十页糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理(bìnglǐ)解剖病理(bìnglǐ)生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗共一百五十页肝、肌肉和脂肪组织对糖利用(lìyòng)减少高血糖肝糖原合成↓分解↑糖异生↑脂肪合成减少——脂肪酸和甘油三酯增多胰岛素明显缺乏时→脂肪分解明显→酮体生成增多伴利用障碍→酮症酸中毒(DKA)蛋白质合成↓分解代谢↑→负氮平衡病理(bìnglǐ)生理共一百五十页糖尿病概述糖尿病分类(fēnlèi)病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗共一百五十页临床表现一、三多一少——代谢紊乱综合症许多无症状,体检发现(约2/3)多尿、多饮、多食、消瘦

血糖增高(>160mg/dl)→尿糖阳性→渗透性利尿→多尿、多饮。

糖利用下降、蛋白质分解(fēnjiě)增多、脂肪分解(fēnjiě)增多→消瘦、多食。二、反应性低血糖共一百五十页并发症（一）急性(jíxìng)并发症

1、酮症酸中毒2、高渗性非酮症糖尿病昏迷3、乳酸性酸中毒共一百五十页（二）慢性并发症1、糖尿病肾病糖尿病微血管并发症——毛细血管(máoxìxuèɡuǎn)间肾小球硬化症。分5期：Ⅰ期：高灌注期Ⅱ期：毛细血管基底膜增厚Ⅲ期：早期糖尿病肾病期Ⅳ期：临床糖尿病肾病期Ⅴ期：终末期，氮质血症期共一百五十页2.糖尿病视网膜病变

——糖尿病微血管并发症眼底改变：非增殖型：视网膜内

增殖型：玻璃体出血、视网膜脱离——失明3.糖尿病性心脏病变——心脏(xīnzàng)大血管、微血管、神经病变冠心病糖尿病心肌病糖尿病心脏自主神经病变4.糖尿病性脑血管病变

多见脑梗死，尤其是腔隙性脑梗死、脑血栓形成；其次是脑出血。共一百五十页5、糖尿病神经病变其病变部位以周围神经为最常见。通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。自主神经病变：饭后腹胀、胃轻瘫、出汗异常等。6、眼的其他病变：白内障、青光眼、黄斑病等。7、糖尿病足糖尿病患者因末稍神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌(xìjūn)感染等多种因素，引起足部疼痛，间歇性跛行，皮肤深溃疡，肢端坏疽等病变。共一百五十页（三）感染——免疫(miǎnyì)功能低化脓性细菌感染：多见皮肤肺结核真菌感染共一百五十页糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理(shēnglǐ)临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗共一百五十页实验室检查(jiǎnchá)一、尿

尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索和疗效指标。肾糖域血糖160—180mg/ml尿酮体二、血糖是诊断糖尿病的主要依据是判断糖尿病病情和疗效的主要指标。三、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）当血糖高于正常范围而未达到(dádào)诊断糖尿病标准。清晨禁食8小时，WTO推荐75克葡萄糖，溶于250-300ml水中，5分钟饮完，两小时后测血糖。共一百五十页四、糖化血红蛋白A1（GHbA1）血红蛋白中2条β链N端的颉氨酸与葡萄糖非酶化结合。1、其量与血糖浓度呈正相关(xiāngguān)，为不可逆反应。2、红细胞寿命为120天意义：反映取血前8～12周的平均血糖状况。正常值：GHbA14.8～6%五、自身免疫反应的标志性抗体标志：1）胰岛细胞抗体（ICA）；2）胰岛素自身抗体（IAA）；3）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）

约有85％－90％的1型糖尿病病例在发现高血糖时，有一种或几种自身抗体阳性。共一百五十页五、血浆胰岛素和C肽测定血浆胰岛素

β细胞分泌胰岛素门静脉系统灭活大部分余下部分用放免法测定5-15μU/mL（正常人）意义：β细胞分泌胰岛素功能(gōngnéng)的指标参考。血浆C肽测定

C肽与胰岛素等分子从β细胞生成及释放，C肽在门静脉系统清除率慢，C肽/胰岛素>5，且不受外源胰岛素影响，能较准确反映胰岛β细胞功能。共一百五十页

空腹1小时(xiǎoshí)2小时(xiǎoshí)3小时(xiǎoshí)胰岛素14.0±8.775.8±43.858.2±38.122.4±20.6C肽0.40±0.201.68±0.981.22±0.830.65±0.42

意义：反映胰岛素储备和反映能力，根据血糖和胰岛素或C肽的比值可判断是否存在胰岛素抵抗。胰岛素及C肽释放(shìfàng)试验的正常值共一百五十页糖尿病概述糖尿病分类病因和发病(fābìng)机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗共一百五十页糖尿病诊断标准(biāozhǔn)的确立：血糖与微血管并发症的关系◆FPG

2hPG

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HbA1cDiabetesCare1997,20:1183FPG(mg/dl)42-87-90-93-96-98-101-104-109-120-2hPG(mg/dl)34-75-86-94-102-112-120-133-154-195-HbA1c(%)3.3-4.9-5.1-5.2-5.4-5.5-5.6-5.7-5.8-8.2-

共一百五十页

一、诊断标准：1999年WHO标准典型的糖尿病症状+随机血浆(xuèjiāng)葡萄糖浓度

≥200mg/dL(11.1mmol/L)或空腹血浆葡萄糖(FPG)≥126mg/dL(7.0mmol/L)或OGTT2小时血浆葡萄糖≥200mg/dL(11.1mmol/L)单独符合一条，均可作为诊断依据或标准，(每种检查必须重复一次以确诊)共一百五十页几点说明：1、正常:FPG<6.1mmol/L(<110mg/dl)或OGTT2hPG<7.8mmol/L(<140mg/dl)2、空腹血糖减损（IFG）：FPG≥6.1mmol/L(≥110mg/dl)且<7.0mmol/L(<126mg/dl)或OGTT2hPG<7.8mmol/L（<140mg/dl）3、糖耐量减低（IGT）：FPG<7.0mmol/L(<126mg/dl)或OGTT2hPG≥7.8mmol/L（≥140mg/dl）且<11.1mmol/L（<200mg/dl）原先(yuánxiān)由美国糖尿病学会推荐的糖尿病治疗目标仍然不变：FBG<6.67mmol/L(120mg/dl)HbA1c<7%共一百五十页诊断(zhěnduàn)时应注意：除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另1日重复(chóngfù)试验以确认符合诊断标准；血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖；随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系；空腹指无能量摄入至少8小时；随机血糖不能用于诊断IGT和IFG；应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖。共一百五十页WHO血糖(xuètáng)指标图示糖尿病空腹(kōngfù)血糖(mmolL)75gOGTT2小时血糖值(mmolL)7.06.17.811.1正常糖耐量IFGIGT共一百五十页糖尿病的诊断(zhěnduàn)步骤OGTT＝口服葡萄糖耐量试验NGT＝糖耐量正常IGT＝糖耐量减低共一百五十页（一）1型和2型的区别

一般〈30岁起病急是1型糖尿病中度到重度症状明显体重减轻消瘦尿酮阳性(yángxìng)或酮症酸中毒否2型糖尿病空腹或餐后C-肽低下免疫标记物（GAD抗体，ICA，IA-2）

二、鉴别(jiànbié)诊断共一百五十页1型2型

所占比例5％～10％90％～95％病因自身免疫 遗传＋环境发病(fābìng)年龄 年轻 成年发病(fābìng)肥胖 少见多见家族史 无有临床症状 明显不明显漏诊率低高胰岛素分泌明显减少 减少或相对增加胰岛素作用 不变 明显减弱酮症 常见 少见共一百五十页（二）其他原因所致(suǒzhì)的尿糖阳性、血糖升高——肾性尿糖（肾糖阈降低）——乳糖、半乳糖尿，Vitc,水杨酸,青霉素等可造成尿糖假阳性。——继发性糖尿病－肢端肥大症（或巨人症）、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、其他——药物引起高血糖噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药等。——其他

甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后、弥漫性肝病病人等。共一百五十页糖尿病概述糖尿病分类病因(bìngyīn)和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗共一百五十页糖尿病的治疗(zhìliáo)西医(xīyī)内科学教研室共一百五十页糖尿病治疗(zhìliáo)总策略强调早期(zǎoqī)、长期、综合、个体化的原则宣传教育自我监测药物治疗体育锻炼饮食治疗共一百五十页一、一般治疗1、糖尿病基本知识教育和治疗控制要求治疗目的：消除糖尿病症状纠正肥胖，控制高血糖、高血压、高血脂防止和尽可能减少各种糖尿病急、慢性并发症保证儿童和青少年的正常(zhèngcháng)生长发育能有正常的生活质量、工作能力和寿命2、血糖检测共一百五十页二、饮食治疗是一项重要的基础治疗措施，应严格和长期执行。有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱、高血压以及(yǐjí)减少降血糖药物剂量。

共一百五十页糖尿病饮食(yǐnshí)治疗的原则：——合理控制总热能，热能摄入量以达到或维持理想体重为宜——平衡膳食(shànshí)，选择多样化、营养合理的食物放宽对主食类食物的限制，减少单糖及双糖的食物限制脂肪摄入量适量选择优质蛋白质增加膳食纤维摄入增加维生素、矿物质摄入——提倡少食多餐，定时定量进餐共一百五十页合理控制(kòngzhì)总热能：1.热能(rènéng)的概念营养素分类及产品：营养素来源产热（kcal/g）蛋白质动植物4脂肪油料、脂肪9碳水化合物糖、单双多糖4淀粉热能平衡=摄入热能-消耗热能——糖尿病饮食治疗的原则共一百五十页2.制定合理的总热量（根据标准体重和工作性质）以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育等情况制定总热量成人：达到并维持理想体重儿童：营养平衡(pínghéng)保证生长发育的需要——糖尿病饮食(yǐnshí)治疗的原则共一百五十页3.简单估算理想体重标准体重（公斤）=身高（厘米(límǐ)）-105体重允许范围：标准体重10%肥胖：体重>标准体重20%消瘦：体重<标准体重20%(18%)——糖尿病饮食(yǐnshí)治疗的原则共一百五十页354040-45重度体力劳动者303540中度体力劳动者20-2525-3035轻度体力劳动者1515-2020-25卧床休息肥胖千卡/公斤/天正常千卡/公斤/天消瘦千卡/公斤/天劳动强度——糖尿病饮食治疗(zhìliáo)的原则饮食(yǐnshí)中的合理热量共一百五十页平衡(pínghéng)膳食：每日应摄入四大类食品：谷薯类、菜果类、肉蛋类和油脂类。谷薯类：主要(zhǔyào)含有碳水化合物、蛋白质和B族维生素；菜果类：富含维生素、矿物质及膳食纤维；肉蛋类：主要为机体提供蛋白质、脂肪、矿物质和维生素；油脂类：能够为机体提供热能。——糖尿病饮食治疗的原则共一百五十页1.主食类食品以碳水化合物为主

碳水化合物： 糖：分为单糖、双糖和糖醇单糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收较快，使血糖(xuètáng)升高明显；双糖主要指蔗糖、乳糖等；糖醇常见于含糖点心、饼干、水果、饮料、巧克力等，可以产生能量但不含其他营养物质。淀粉：为多糖，不会使血糖急剧增加，并且饱腹感强，应做为热量的主要来源。——主食类食品提供的热能占每日总热能的55～60%——糖尿病饮食治疗(zhìliáo)的原则共一百五十页2.限制(xiànzhì)脂肪摄入脂肪摄入不易产生(chǎnshēng)饱腹感，因此常容易超量食用。过多摄入脂肪：与心、脑血管疾病发生有关可能增加胰岛素抵抗，降低胰岛素敏感性，使血糖升高脂肪提供的热量应低于总热量的30%每天每千克标准体重0.6-1.0g胆固醇摄入量<300mg/d——糖尿病饮食治疗的原则共一百五十页3.蛋白质成人每天每千克标准体重0.8-1.2g占总热量的12-15％肾功能不全者减少(jiǎnshǎo)蛋白质含量共一百五十页4.其它——多饮水，限制(xiànzhì)饮酒不要限制饮水：适量饮水利于(lìyú)体内代谢产物的排出和血糖的稀释限制饮酒：酒精热量很高，1g酒精产热7Kcal，增加肝脏负担；避免空腹饮酒，空腹饮酒易出现低血糖，尤以注射胰岛素或口服磺脲类降糖药物时；如果无法避免，也应尽量不饮白酒，而少量饮用浓度低的啤酒、果酒；——糖尿病饮食治疗的原则共一百五十页5.坚持定时定量进餐(jìncān)，提倡少食多餐建议每日至少3餐，注射胰岛素者4～5餐为宜，可预防低血糖发生；按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5分配。定时定量进餐，与药物作用、运动时间保持一致，使血糖不会波动(bōdòng)太大不列颠；少量多餐既能保证营养充足，又可减轻胰腺负担，有利于控制好血糖。——糖尿病饮食治疗的原则共一百五十页制定(zhìdìng)膳食计划举例男性56岁身高170厘米体重85公斤职业：会计(kuàijì)患糖尿病多年，采用口服药+饮食治疗，未出现明显并发症共一百五十页制定膳食(shànshí)计划步骤：计算标准体重：170-105=65（公斤）判断患者体型：实际体重85公斤，比标准体重超30%，属肥胖判断体力劳动程度：会计属轻体力劳动计算每日所需总热量：每日应摄入热能标准为20-25千卡/公斤体重全天(quántiān)所需总热量：65*20-25=1300-1625千卡根据饮食习惯和嗜好，制定平衡膳食共一百五十页5.安排(ānpái)各餐次103010201020(1/5)用胰岛素病情多变者

(1型,脆型)103040(2/5)20(1/5)用胰岛素病情稳定者33(1/3)33(1/3)33(1/3)40(2/5)40(2/5)20(1/5)不用药病情稳定者加餐晚餐加餐午餐加餐早餐临床体征定时定量常用餐次及热能分配（%）(2/5)(2/5)(2/5)共一百五十页三、糖尿病运动(yùndòng)疗法目的：1. 对于心血管的作用(zuòyòng)： －促进血液循环 －缓解轻中度高血压 －改善心肺功能，促进全身代谢2. 减轻体重（特别是肥胖的2型糖尿病患者） 提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗 改善脂代谢3. 改善患者健康状况,提高生活质量 维持正常成人的体力和工作能力，保证儿童和青少年患者的正常生长发育共一百五十页适应(shìyìng)人群：轻中度2型糖尿病患者(huànzhě)肥胖的2型糖尿病患者——最为适合稳定的1型糖尿病患者——糖尿病运动疗法共一百五十页运动(yùndòng)类型：1.有氧运动定义：需消耗氧的运动，多为大肌肉群运动。效果：增加葡萄糖利用，动员脂肪，改善心肺功能。常见的运动形式有：步行、慢跑、游泳、爬楼梯、骑自行车、打球(dǎqiú)、跳舞、打太极拳等——糖尿病运动疗法共一百五十页2.无氧运动定义：主要靠肌肉爆发力完成，不消耗氧或耗氧很少的运动。效果：增加特定肌肉群的力量和容积，乳酸生成增加，气促，肌肉酸痛。常见的运动类型：举重或一百米赛跑、跳高、跳远(tiàoyuǎn)等。此种运动对糖尿病的代谢异常无明显益处。——糖尿病运动(yùndòng)疗法共一百五十页运动疗法的方法(fāngfǎ)和组成：3个步骤准备活动：5－10分钟，为轻微运动。如步行。运动进行：通常为低、中等强度的有氧运动，包括步行、慢跑、游泳、跳绳等。运动后的放松活动：5－10分钟的慢走，自我按摩等。可促进血液回流，防止突然停止运动造成的肢体瘀血，回心血量下降，昏厥(hūnjué)或心律失常。

——糖尿病运动疗法共一百五十页运动(yùndòng)的注意事项：相当多的2型糖尿病患者一经确诊，往往以饮食及运动治疗为开始。1型糖尿病患者首先(shǒuxiān)应进行饮食及胰岛素治疗，待血糖控制稳定后再开始运动疗法。每次运动尽量避免胰岛素作用高峰期胰岛素注射部位尽量避开将要进行运动的肢体，避免胰岛素吸收过快。注意监测血糖。运动量较大时需额外补充食物。——糖尿病运动疗法共一百五十页四、口服(kǒufú)降糖药治疗共一百五十页口服(kǒufú)降糖药分类：促胰岛素分泌剂：磺脲类药物: 格列吡嗪等非磺脲类药物: 瑞格列奈增加胰岛素敏感性：双胍类药物: 二甲(èrjiǎ)双呱噻唑烷二酮类: 格列酮葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖等共一百五十页磺脲类药物

作用机理1)刺激胰岛B细胞释放胰岛素2)改善外用组织对胰岛素的敏感性共一百五十页刺激(cìjī)胰岛素分泌降低肝糖(ɡāntánɡ)生成肝脏血糖控制增葡萄糖摄取肌肉胰腺ADA.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(TypeII)Diabetes.3rded.Alexandria,VA;AmericanDiabetesAssociation;1994共一百五十页①磺脲类药物与细胞膜磺脲类受体结合，影响钾离子通道②钾离子(lízǐ)外流受阻，细胞去极化③钙离子内流④钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜，并释放胰岛素葡萄糖ATP敏感(mǐngǎn)的K+通道关闭GLUT-2胰岛素Ca2+通道开放胰岛素葡萄糖6-磷酸葡萄糖葡萄糖激酶去极化细胞排颗粒作用颗粒转位K+通道关闭糖酵解K+ATP去极化K+磺脲类药物磺脲类药物的受体共一百五十页磺脲类药物种类(zhǒnglèi)及特点 剂量(jìliàng)半衰期作用持续最大剂量(jìliàng)代谢产物 (mg)(小时)时间(小时)(mg)第一代 甲磺丁脲5004-56-103000弱活性氯磺丙脲100 3624-72500强活性第二代格列吡嗪52-416-2430无活性格列本脲2.510-1616-2415中度活性格列齐特8010-1224320无活性格列喹酮301-28180无活性格列美脲19168无活性共一百五十页磺脲类主要副作用为低血糖

其低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易(róngyì)早期察觉，且持续时间长，导致永久性神经损害。注：应用磺脲类治疗在1个月内效果不佳者称为原发性治疗失效。如先前能有效(yǒuxiào)地控制血糖，而于治疗后1－3年失效者称继发性失效。共一百五十页——瑞格列奈

92%经粪胆途径排出，无肾毒性作用(zuòyòng)在“肾功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服药物瑞格列奈发生低血糖危险性比磺脲类药物小。口服30分钟即出现促胰岛素分泌反应，一般每餐1-2粒，餐前30分钟服用。

非磺脲类药物: 共一百五十页适应证：2型糖尿病患者用饮食治疗和体育锻炼不能使病情获得良好控制者；2.如已应用胰岛素治疗，其每日用量在20~30u以下；对胰岛素有抗药性或不敏感，其每日用量虽大于30u，也可试加用。禁忌证：1型糖尿病2型糖尿病患者合并严重感染、急性代谢紊乱、进行(jìnxíng)大手术、伴有肝肾功能不全，以及合并妊娠的患者。共一百五十页瑞格列奈药代动力学

服药(fúyào)后时间(分钟)0100200瑞格列奈浓

度

(mg/l)2520151050300400共一百五十页双胍类药物：种类：苯乙双胍二甲双胍作用(zuòyòng)机理尚未完全阐明，包括：减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉延迟葡萄糖在胃肠道吸收共一百五十页双胍类药物（二甲(èrjiǎ)双胍）优点：——降糖作用明显，存在剂量(jìliàng)—效应关系：最小有效剂量0.5g，最佳剂量2.0g，最大剂量2.5g。——治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒。——应用范围广泛，可用于IGT干预，肥胖、胰岛素明显高者为首选。——不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护细胞。共一百五十页双胍类药物副作用：常见有消化道反应：恶心、呕吐、腹胀、腹泻(fùxiè)。乳酸性酸中毒：——多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意。——服用苯乙双胍的患者相对多见。共一百五十页噻唑(sāizuò)烷二酮类药物（TZD)主要作用(zuòyòng)：增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，视为胰岛素增敏剂。共一百五十页TZD的代谢(dàixiè)与排泄RosiglitazonePackageInsert.TroglitazonePackageInsert.两者均能被广泛(guǎngfàn)的代谢85%23%经粪便排泄64%3%经尿液排泄吡格列酮罗格列酮共一百五十页TZD的常用(chánɡyònɡ)剂量：

药物 常用(chánɡyònɡ)剂量罗格列酮 4-8mg(1-2次/天)吡格列酮15－45mg(1-2次/天）

Rosiglitazonepackageinsert处方时可与磺脲类药物或胰岛素合用西医内科学教研室共一百五十页噻唑(sāizuò)烷二酮类药物的副作用：头痛、乏力、腹泻；与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖；部分(bùfen)患者的体重增加；可加重水肿；可引起贫血和红细胞减少。共一百五十页α-葡萄(pútáo)糖苷酶抑制剂：阿卡波糖50mg；伏格列波糖0.2mg药代动力学：达峰时间(shíjiān)：1－1.5小时

共一百五十页α-葡萄(pútáo)糖苷酶抑制剂的作用机理双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖阿卡波糖---伏格列波糖---共一百五十页α-葡萄(pútáo)糖苷酶抑制剂的副作用：

主要副作用为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛(fùtònɡ)、腹泻。共一百五十页

胰岛素促分泌(fēnmì)剂（磺酰脲类、非磺酰脲类）

-糖苷酶抑制剂双胍类噻唑(sāizuò)烷二酮类口服药物的联合应用共一百五十页2型糖尿病降糖治疗(zhìliáo)方案单药治疗可控制(kòngzhì)FPG<120mg/dL,HbA1C<7%继续单药治疗不足以控制FPG>140mg/dL,HbA1C>8%开始OHA联合治疗

或胰岛素补充治疗联合药物治疗或胰岛素补充治疗可控制继续联合药物治疗或胰岛素补充治疗不足以控制

开始胰岛素替代治疗非药物措施不能控制开始口服单药治疗——2型糖尿病的治疗共一百五十页五、胰岛素治疗(zhìliáo)西医(xīyī)内科学教研室共一百五十页胰岛素分泌(fēnmì)与血糖的关系3020100789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250BasalinsulinBasalglucoseInsulin(µU/mL)Glucose(mg/dL)TimeofDay共一百五十页胰岛素分泌(fēnmì)模式8006am时间10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100

健康(jiànkāng)对照(n=14)

2型糖尿病患者(n=16)PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.1988胰

岛

素

分

泌

速

率(pmol/min)共一百五十页适应(shìyìng)证：－1型糖尿病－经用口服降糖药无效者－并发任一种急性并发症如酮症酸中毒、高渗性昏迷及乳酸性酸中毒〕－合并各种感染－出现明显的进行性慢性并发症入糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变和心血管病变－各种应急如严重创伤、大手术、精神刺激等－妊娠及分娩共一百五十页种类(zhǒnglèi)：

动物胰岛素

人体胰岛素超短效、短效胰岛素（RI）、中效胰岛素（NPH）长效胰岛素（PZI）、预混共一百五十页胰岛素的其它(qítā)给药方法胰岛素笔喷射式注射器吸入胰岛素共一百五十页使用(shǐyòng)原则1.在一般治疗和饮食治疗基础(jīchǔ)上进行2.胰岛素用量、用法个体化3.从小剂量开始4.稳步调整剂量5.可与口服降糖药合用共一百五十页使用(shǐyòng)方案1型糖尿病——胰岛素强化(qiánghuà)治疗胰岛素强化治疗常见方案────────────────────类型早餐前中餐前晚餐前睡前────────────────────注射胰岛素方案1RIRIRINPH方案2RIRIRI＋UL方案3RI＋ULRIRI＋UL方案4RIRIRIUL方案5RI＋NPH＋/－RIRINPHCSIIRIRIRI────────────────────共一百五十页胰岛素补充(bǔchōng)治疗——口服降糖药为基础，联合胰岛素：睡前NPH，FPG，白天餐后血糖可以明显改善；早餐前NPH联合口服降糖药，改善(gǎishàn)晚餐后血糖。

——每日>2次胰岛素注射,停胰岛素促分泌剂。2型糖尿病——胰岛素治疗共一百五十页口服(kǒufú)降糖药联合睡前NPH

例2：盛某男732型糖尿病病程15年BMI25.6共一百五十页睡前注射(zhùshè)中效胰岛素治疗2型糖尿病

住院期间24小时血糖情况血糖(xuètáng)(mg/dl)胰岛素治疗前血糖的曲线下面积降低50%

(P<0.001)睡前胰岛素治疗时间CusiK,CunninghamG,ComstockJ,D.Care18,843,1995400

300

200

100

08am10121416182022242468pm共一百五十页胰岛素替代(tìdài)治疗：先停口服药－INS替代治疗；INS替代后，日剂量需求(xūqiú)大，再联合口服药治疗：如增敏剂，a—糖苷酶抑制剂（INS促分泌剂无效）。共一百五十页替代(tìdài)治疗的方案选择：一、两次注射/日：两次预混或自己混合R＋中长效一般使用：早餐前2/3日剂量左右，30R多用：70％NPH覆盖白天；晚餐前1/3日剂量左右，30R或50R(注意NPH量)。适应症：1型DM－尚存部分内生胰岛功能2型DM－自我(zìwǒ)监测及知识性好禁忌症：内生胰岛功能差的DM二、三次注射/日

RRR+NPH共一百五十页注意：采用强化胰岛素治疗方案后，有时早晨空腹(kōngfù)血糖仍较高，其可能的原因：1.夜间胰岛素作用不够

2.黎明现象：夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明一段短时间出现高血糖，其机制可能为皮质醇、生长激素等对抗激素分泌增多所致。

3.Somogyi现象：即在夜间曾有低血糖，因在睡眠中未被察觉，继而发生低血糖后的清晨反应性高血糖。

共一百五十页一部分1型糖尿病患者(huànzhě)在应用胰岛素治疗后一段时间内病情部分或全部缓解，胰岛素剂量减少或完全停用，称为“糖尿病蜜月期”，但缓解是暂时的，其持续时间自数周至数月不等，一般不超过一年，蜜月期发生的机制未完全明了。

共一百五十页不良反应1)低血糖(用量大、未进食、运动)表现为：心悸、多汗、手抖、饥饿感、昏迷2)注射部位皮下脂肪萎缩3)过敏反应(极少)：皮肤瘙痒、荨麻疹、过敏性休克4)胃肠道反应5）Somoggt现象(xiànxiàng):睡前尿糖(-)→晨起尿糖(++++)(晚上低血糖→肾上腺素、胰高糖素、皮质素↑)处理:减少胰岛素用量6）黎明现象:睡前尿糖(+～++)→晨起(++++)处理:增加胰岛素用量或睡前加长效共一百五十页六、其他(qítā)：控制其它心血管危险因素-高血压、血脂异常、吸烟、抗血小板聚集，减肥。共一百五十页血浆葡萄糖（mmol/L）空腹(kōngfù)4.4-6.1≤7.0>7.0非空腹4.4-8.0≤10.0>10.0糖化血红蛋白（%）<6.56.5-7.5>7.5血压（mmHg）<130/80>130/80-≥140/90

体重指数（Kg/m²）M<25M<27M≥27F<24F<26F≥26

总胆固醇（mmol/L）<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)>1.11.1-0.9<0.9甘油三酯（mmol/L）<1.5<2.2≥2.2LDL-C<2.52.5-4.4>4.5糖尿病控制目标良好(liánghǎo)一般不良IDF/WPR2002共一百五十页糖尿病急性(jíxìng)并发症酮症酸中毒高渗性非酮症高血糖性昏迷(hūnmí)综合征西医内科学教研室共一百五十页糖尿病酮症酸中毒

(diabeticketoacidosis,DKA)定义：为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况。是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高(shēnɡɡāo)，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。共一百五十页诱因(yòuyīn)：急性感染胃肠疾病（呕吐、腹泻等）创伤、手术胰岛素不适当减量或突然中断治疗CSII使用不当或发生故障有时(yǒushí)可无明显诱因共一百五十页糖尿病酮症酸中毒发病(fābìng)机理升糖激素(jīsù)增加（胰高糖素、肾上腺素、皮质醇等）胰岛素不足血糖升高FFA增加细胞外液高渗细胞内脱水电解质紊乱大量酮体产生代谢性酸中毒共一百五十页临床(línchuánɡ)症状：v

烦渴、多尿、夜尿增多v

体重下降v

疲乏无力v

视力模糊v

酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)v

腹痛(特别(tèbié)是儿童)v

恶心呕吐v

腿痉挛v

精神混乱以及嗜睡v

昏迷(发生率为10%)共一百五十页实验室检查(jiǎnchá)：血糖明显升高（多在16.7mmol/L以上）HCO3-下降（在失代偿期可降至15-10mmol/L以下）血PH下降尿糖强阳性尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出 现尿糖及尿酮体下降）血酮体（有条件）定性强阳性，定量(dìngliàng)>5mmol/L电解质紊乱共一百五十页糖尿病酮症酸中毒治疗(zhìliáo)原则：补液控制血糖(xuètáng)，纠正酸中毒－胰岛素应用纠正电解质紊乱寻找病因并给予针对性治疗（如抗感染）共一百五十页液体量：1升/小时，给3小时;此后根据需要调整：通常治疗的第一个24小时内液体总量为4-6升液体种类：通常使用(shǐyòng)等渗盐水； 当血糖降至14mmol/L后，每4-6小时使用1升5%的葡萄糖； 如果血PH值<7.0,使用碳酸氢钠注意(zhùyì)个体化原则1.补液共一百五十页2.胰岛素应用(yìngyòng)持续静脉输注：初始剂量为0.1单位/公斤/小时(平均(píngjūn)1-12单位/小时)直到血糖降至<14mmol/L。随后调整输注5%葡萄糖时的胰岛素输注速度(通常为1-4单位/小时)以使患者血糖维持在10mmol/L左右，直到患者能进食为止。肌肉注射(少用,主要用于轻型DKA)：初始剂量一般为8-10单位/小时，并根据血糖调节剂量。共一百五十页3.补钾只要患者尿量>30ml/h，血钾<5.5mmol/L,补胰岛素的同时即可开始补钾；若以后仍<5.5mmol/L,每增加1000ml液体加1-1.5克钾；监测血钾（通过(tōngguò)心电图、血钾测定）；必要时考虑胃肠道补钾。共一百五十页高渗性非酮症高血糖性昏迷(hūnmí)综合征

特点:老年及外科手术后多见严重(yánzhòng)脱水，出现眼球凹陷等体征严重高血糖,通常≥33.3mmol/L(600mg/dl)高血浆渗透压,≥350mmol/L血清钠≥155mmol/L无明显酮症伴有进行性意识障碍共一百五十页1.诱发(yòufā)原因感染；药物(yàowù)如利尿剂，

受体阻滞剂，糖皮质激素、环胞霉素、大仑丁、西咪替丁、噻嗪衍生物；饮用过多的含葡萄糖饮料；医源性等。共一百五十页2.发病率及死亡率在美国，糖尿病非酮体高渗性综合征占由高血糖引起(yǐnqǐ)的糖尿病急性并发症的30%。糖尿病非酮症高渗性综合征的死亡率为31%共一百五十页3.临床(línchuánɡ)症状典型的临床症状：多尿、烦渴，躁动以及(yǐjí)