医院医疗质量与安全管理制度范文

医院医疗质量与安全管理制度范文

医院医疗质量与安全管理制度

为了更好地提高医疗质量，减少医疗纠纷、杜绝医疗事

故的发生。增强广大医务人员安全意识，使我院早日步入先

进医院的行列，特制定此制度。

一、认真执行《首诊负责制》

（一）急、危、重患者的处理

L凡急、危、重患者来院就诊，接诊医师必须积极认真

负责地进行诊治或抢救。本人不能胜任抢救工作时，应及时

请上级医师或科主任会诊。需住院的由首诊医师收入病房，

交给住院部接诊医师。违反上述规定的，给予责任人经济处

罚；科主任负管理责任；未及时请上级医师或科主任会诊，

需住院而未收入院，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款

由医疗组及责任人承担。

2.对不属于本专业诊治范围的患者，首诊医师将问诊、

查体、相关检查或处理后的情况记录在门诊病历中，请相关

科室会诊，会诊医师将会诊情况记录门诊病历中；需住院时

由首诊医师协助相应科室收入病房，交给住院部接诊医师。

违反上述规定的，责任人给予经济处罚；科主任负管理责任;

发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责

任人承担。

3.涉及两个科室以上患者，首诊医师必须积极、认真、

负责地进行诊治或抢救，并根据病情请相关科室会诊，视患

者病情判断患者归属，根据病情需要必要时请科主任会诊。

需要住院的患者，病房不得借故拒收。违反上述规定的，责

任人给予经济处罚；科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事

故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。

4.对于发生严重推诿患者的医师，聘任制人员给予辞

退；本院医务人员发生一次，责任人给予经济处罚；发生医

疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由责任人承担。

（-）慢诊患者的处理

1.患者来院就诊，接诊医师应根据此次就诊的主要病情

来进行诊治，不能明确诊断及治疗的应请本科上级医师会

诊。违反上述规定的，责任人给予经济处罚；科主任负管理

责任。不能明确诊断及治疗的如果未请本科上级医师会诊，

发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承

担。

2.接诊医师经过问诊、查体及辅助检查结果认为不属本

科疾病时，如患者一般状况欠佳，接诊医师负责组织送往相

关科室并落实接诊。违反上述规定的，责任人给予经济处罚；

科主任负管理责任。

二、认真执行《三级医师查房制度》

（一）经治医师查房

1.每天对所管患者最少2次（晨间、午后）查房，违

反规定一次，给予经济处罚，主诊教授、主治医师也承担责

任。

2,对急、危、重患者和新入院及术后患者，随时查房，

及时发现和掌握病情变化，及时采取有效诊疗措施，违反规

定一次，给予经济处罚，主诊教授、主治医师也承担责任。

3.节假日、双休日必须做到巡视性查房，违反规定一次,

给予经济处罚，主诊教授、主治医师也承担责任。

4.夜间值班，要对病区所有患者进行经常巡视性查房，

发现和掌握病情变化，及时采取紧急有效的诊疗措施；疑难

急重患者请上级医师会诊。违反规定一次，给予经济处罚，

主治医师、主诊教授也承担责任。

5.上级医师查房前，整理病历，病程记录最少记录到查

房前一天，各种检查结果置于病历中。违反规定一次，给予

经济处罚，主治医师、主诊教授也承担责任。

6.主治医师、主诊教授及科主任查房记录，经治医师于

12小时完成，并于当日遵照上级医师查房指示完成医嘱的更

改和执行。因客观原因不能执行上级医师医嘱时，必须向上

级医师汇报，并在病程记录中记载。违反规定一次，给予经

济处罚，主治医师、主诊教授也承担责任。

7.由于违反上述规定的，发生医疗纠纷（事故）赔偿的,

赔偿款由医疗组及当事人承担。

（一）设有病房的临床科室，每天24小时（包括双休

日、节假日）设有白班和夜班值班医师，每班至少分2级（经

治医师和主治医师）值班，也可由主治医师以上人员值班（坐

班），经治医师、研究生、进修生无权坐班。对违反规定的

科室，发生一次，科主任给予经济处罚。

（二）值班医师要做到按时交接班。接班医师未到岗，

值班医师不允许下班；接班医师因故未按时（迟到）接班，

应提前30分钟电话告知值班医师；接班医师未到岗（已电

话告知值班医师），值班医师离岗（下班），值班医师按脱

岗给予经济处罚；接班医师未到岗（未电话告知值班医

师），值班医师离岗（下班），值班医师、接班医师均按脱

岗给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由

科室或医疗组及当事人承担。

（三）值班医师必须坚守岗位。对擅离职守者，比照本

制度第三十三条“急诊工作制度”“（二）”处罚。

（四）双休日、节假日及夜班值班医师除负责本科患者

的医疗工作外，还承担相关科室的会诊工作（指主治医师以

上人员）。如违反会诊制度，比照本制度第七条“会诊制度”

“（四）”处罚。

（五）值班医师在值班时（包括双休日、节假日、夜班），

患者出现病情变化，要及时给予处置，经治医师解决不了的

要做到逐级请示，并把病情变化及处置情况详细地记录在交

-班本上，还要记录到病程记录中，同时注明“白班值班”或

“夜班值班”。值班医师对患者病情变化处置有困难，不

请示、不汇报或处置不及时的，发生一次，值班医师给予经

济处罚，并全院通报批评；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，

赔偿款由科室或医疗组及当事人承担，并按照《吉林大学第

一医院医疗纠纷（事故）处理暂行规定》加重处罚。

（六）值班医师接班后，在上级医师带领下，对全科住

院患者进行查房。对危重患者要不定期查看，及时发现病情

变化，及时处置。未能及时发现患者病情变化，经治医师、

主治医师以上值班人员给予经济处罚，并全院通报批评；发

生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事

人承担。

（七）值班医师向接班医师交-班时，对危重及病情出

现变化的患者做到床头交-班，并书写交接班记录（包括值

班病程记录），交接班医师签字。未按时写交接班记录或无

医师签字，视为未交接班，发现一次，值班医师、接班医师

给予经济处罚，并全院通报批评；发生医疗纠纷（事故）赔

偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（A）交一班记录本要求书写内容：住院患者总数、出

入院人数、死亡人数、转科人数、手术人数、病危人数及新

入院患者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化等，要

认真、全面、详实地书写，项目及数字要填写清晰。检查发

现少填写一项内容，值班医师给予经济处罚。

四、认真执行《术前讨论制度》

术前讨论制度中“术前讨论的形式”第二条中九种情况

需要进行术前讨论，结束后按照要求向患者及家属交待，填

写医患沟通单。术前讨论至少应于患者手术前一天完成，多

科室术前讨论一般应于术前二天完成。没有完成术前讨论的

病例，检查发现一份，主诊教授给予经济处罚，科主任负管

理责任；向患方交待的会诊意见未填写在医患沟通单上的，

主诊教授、主治医师给予经济处罚，科主任负管理责任；发

生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事

人承担。

五、认真执行《死亡病例讨论制度》

（一）患者正常死亡后，于1周内由主诊教授主持本组

医师参加，也可邀请其他组医师参加讨论；对死亡原因不清

楚、交通肇事、打仗一殴、医疗纠纷等“非正常死亡”患

者，由科主任主持，于1周内完成死亡讨论。未按时完成死

亡讨论，科主任、主诊教授给予经济处罚。

（二）凡死亡病例，医疗组医师或值班医师要征求（动

员）家属意见，是否同意进行尸检。尤其是对死亡原因不清

楚、交通肇事、打仗斗殴等非正常死亡的和家属对医疗及死

亡原因持有疑义的，坚决动员进行尸检。家属同意或不同意

进行尸检，都应在病历首页“是否同意尸检”栏内进行签

字，而且要在病程记录中体现，同时要在医患沟通单上签字、

印手印。违反上述规定的，节假日、双休日、夜班时对值班

医疗组给予经济处罚；正常工作日对医疗组人员给予经济处

罚。

（三）死亡病例讨论内容要记录在病历中，同时也要及

时、详实地记录在《死亡病例讨论记录本》中。死亡病例无

死亡讨论，发现一份，主诊教授、主治医师、经治医师给予

经济处罚；科主任负管理责任。死亡病例讨论内容未及时、

详实地记录在《死亡病例讨论记录本》中，发现一次，主诊

教授、主治医师、经治医师给予经济处罚；科主任负管理责

任。

六、认真执行《危重患者抢救制度》

（一）医护人员无论是本人发现或接到患者家属呼救信

息及其他医护人员发出协助抢救的信息后，应迅速到达现

场，如医护人员态度冷漠，“见死不救”，一经查实，聘任

制人员立即开除，本院医务人员给予经济处费，并给予全院

通报批评；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由当事人

承担。

（二）抢救记录要及时、详实，并简明扼要地将抢救经

过手写记载于《危重患者抢救记录本》中，违反上述规定的,

记录人、主治医师、主诊教授给予经济处罚，科主任负管理

责任。

七、认真执行《会诊制度》

（一）要求会诊医师必须是主治医师以上人员来完成，

违反规定的，对当天负责会诊的主治医师给予经济处罚。

（二）聘任制医师违反会诊规定的，给予辞退；会诊医

师是主治医师以下人员，会诊医师给予经济处罚；发生医疗

纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及当日负责会诊的主

治医师和会诊医师承担。

（三）各科室白班（周一至周五）会诊主治医师不能由

白班值班主治医师兼任。违反规定的，发现一次，对科主任

给予经济处罚。

（四）急诊会诊（急诊科会诊）要求接到电话后10分

钟之内到达请会诊科室，会诊后认真书写会诊记录。未在规

定的时间内到达会诊科室（现场）和会诊后不写会诊记录

的，责任人给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，

赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。

（五）普通会诊，申请会诊科室要认真填写会诊申请单;

被邀请会诊医师要亲自检查患者、阅读病历，不要只听病情

汇报；会诊后要认真填写会诊意见。申请会诊科室，会诊申

请单填写不符合规定的，填写会诊申请单的医师、主治医师、

主诊教授给予经济处罚；会诊医师违反上述规定的，给予经

济处罚。发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医

疗组及责任人承担。

八、认真执行《医师手术分级制度》

外科系统医师要严格执行各级医师手术权限、手术审批

程序、手术审批权限、特殊手术审批权限，严禁越级（包括

跨科、跨组）手术。对于越级（包括跨科、跨组）手术的医

师，发现一次，给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿

的，赔偿款由医疗组及当事人承担，并按照《吉林大学第一

医院医疗纠纷（事故）处理暂行规定》加重处罚。

九、认真执行《临床用血审核制度》

（一）严格掌握输血适应症，对不应该输血的患者进行

输血或应该输血的而没进行输血的，查实一次，经治医师、

主治医师、主诊教授给予经济处罚，科主任负管理责任。

（二）输血科发错血（血型），发生一次，发放血液人

员给予经济处罚，并给予全院通报批评；错误血液已经给患

者输入，发血员停止工作6个月一1年，并加重经济处罚；

科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款

由科室及当事人承担。

（三）临床科室（手术室）必须有专职人员领取血液，

不得由家属到输血科领取。发现家属领取血液，科主任负管

理责任，指派人员给予经济处罚；专职人员领取血液出现差

错（取错、丢失、破城等），如果是聘任制人员给予辞退，

本院医务人员，除赔偿血液款外，给予经济处罚；发生医疗

纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。护士发

生错误输血，责任人处罚同上，护士长负管理责任。

（四）出现输血反应，临床科室第一时间报告输血科，

并填写“输血不良反应回报单”，上交输血科保存，输血科

每月统计后上报医务部备案。违反上述规定的，临床科主任、

护士长、输血科主任负管理责任。

十、认真执行《病历书写基本规范》实施要点

（一）没有在规定的时间内完成病程记录的，发现一次,

医疗组经治医师、主治医师、主诊教授给予经济处罚；发生

医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人

承担。

（二）手术记录原则上由术者在24小时内完成书写；

特殊情况下由第一助手书写时，术者应签名认可。违反上述

规定的，责任人给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿

的，赔偿款由医疗组及当事人承担。

（三）病历严禁使用刮、粘、涂等方法改动病历内容；

需要改动的，应当用双横线划在须要改动的文字上，修改人

在改动处下方填写修改时间并签名；同一页病历记录修改不

得超过三处。违反上述规定的，主诊教授、主治医师、经治

医师给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款

由科室或医疗组及当事人承担。

（四）患者及家属（律师、公安局、法院、卫生行政部

门等）复印过的病历（包括护理文献）不允许改动。如发现

改动，主诊教授、主治医师和经治医师（护士）给予经济处

罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组

（护理组）及当事人承担。

十一、认真执行《医师外出会诊管理制度》

（一）具备一定的专业水平和技能的副主任医师以上的

医师，在不影响本科室（医疗组）工作并保证医疗安全的前

提下可以外出会诊。违反上述规定的，责任人给予经济处罚；

发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由责任人承担。

（二）邀请会诊的医疗机构（不接受民营医院邀请）向

被邀请会诊的医疗机构的医务部发出书面邀请函，无书面邀

请函，被邀请会诊的医疗机构的医务部有权拒绝派人会诊。

（三）医师擅自外出会诊，给予经济处罚，并全院通报

批评；发生医疗纠纷的，医院不负责接待；发生医疗纠纷（事

故）赔偿的，医院不承担赔偿责任。

（四）被医院派出会诊的医师应于会诊前到医务部领取

《医师外出会诊反馈表》，会诊后由邀请会诊的医疗机构填

写并盖公章，由会诊医师带回并于2日内上交医务部备案。

违反上述规定的，责任人给予经济处罚。

（五）医师外出会诊时，不得收受患者或家属的钱物

和牟取其他不正当利益。违反上述规定的，责任人给予经济

处罚，并给予行政或纪律处分。

（六）医师外出会诊时，如违反《执业医师法》有关规

定的，按照《执业医师法》的相关条款处理。

十二、认真执行《进修生管理制度》

（一）进修人员必须严格遵守医院的各项规章制度、操

作规程，服从医院和所在科室的领导和工作安排，尊重老师、

团结同志、虚心学习、认真工作、坚守职业道德，对患者热

情、负责，遵纪守法，廉洁行医。如违反上述一项规定的，

将进修人员退回原单位。

（二）进修医师不能独立值班；不能自行决定患者会诊

或承担会诊；不能开毒麻药、剧毒药、贵重药及诊断书。违

反上述规定之一的，将进修医师退回原单位；造成不良后果

（纠纷、事故）赔偿的，医院将事件经过送达进修医师所在

单位及卫生行政部门，带教医师及科室（医疗组）按照专家

讨论结果承担经济赔偿。

十三、认真执行《医务人员三基训练制度》

（一）根樨实际情况由医务部、护理部制定培训计划，

并组织全院医务人员进行三基培训。有计划未组织实施或无

计划也未组织实施，医务部、护理部主任给予经济处罚。

（二）医务人员无故不参加培训，给予经济处罚。

（三）不参加考试者，给予经济处罚。

（四）对考试不合格（不参加考试）者，不授予处方权,

同时取消医师晋升主治医师或主治医师晋升副主任医师报

名一次，并给予经济处罚。

十四、认真执行《医嘱制度》

（一）长期及临时医嘱要求在接诊后1.5小时以内开出。

违反此规定的，主诊教授、主治医师、经治医师给予经济处

罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及责任

人承担。

（二）长期医嘱单一页超过6项停止医嘱，应重新整理

医嘱，即在最后一项医嘱下格线上划一道蓝线，重新整理的

医嘱另起一页，用红笔写上“重整医嘱”，重整医嘱的时

间应按重整当日时间填写；凡转科、手术、分娩后也要重整

医嘱，即在最后一项医嘱下格线上划一道红线，在红线下面

用红笔写上“转入医嘱”或“术后医嘱”或“分娩后医嘱”。

每份病历出院时应有“今日出院”医嘱，死亡时应有“尸

体料理”医嘱。每项医嘱均需签名。违反上述任何一项规定

的，医疗组带组教授、主治医师、经治医师给予经济处罚。

（三）除急诊抢救和手术中，医师不得下达口头医嘱。

如有违反者，责任人给予经济处罚。

（四）医师在诊疗过程中的各种医嘱，必须与病情和病

程记录一致。违反此规定的，由医疗质量专家组考核、处理。

十五、认真执行《医疗工作请示报告制度》

新技术、新疗法、新手术、重大手术、重要脏器切除、

截肢；高级干部、高级知识分子、市级以上劳动模范、港澳

台胞及外宾手术或重症抢救；出现大批中毒、重大交通事故

及重大火灾致人员伤亡而急需抢救；出现甲类传染病、医院

感染暴发及其他需抢救的突发事件；发生医疗纠纷（事

故）；住院病历丢失等情况之一的，节假日及夜间向医院总

值班报告，其他时间直接向医务部报告。违反上述规定的，

医疗组人员给予经济处罚。

十六、认真执行《手术知情同意制度》

（一）向患方交待手术知情同意书内容必须是医疗组

主治医师以上人员，同时术者也要签名。如发现主治医师以

下人员向患方交待手术知情同意书内容或没有术者签名，发

生一次，主治医师、主诊教授、术者给予经济处罚；发生医

疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及主治医师、主诊

教授、术者承担。

（二）手术知情同意书决不允许事后填写或增加内容。

患者由于病情等原因不能亲自签字者，要委托（写委托书）

其代理人签字。患者及家属在告知书上必须写明“知晓以上

N项风险内容，愿意承担（不承担）手术风险，同意（不同

意）手术”。如需增加内容，主治医师以上人员必须在有患

者或家属在场的情况下书写增加的内容，患者或家属在增加

内容上面印手印并签写“知晓增加的N项风险内容，愿意承

担（不承担）手术风险，同意（不同意）手术”，医师在

增加内容下边签名。需要患方填写的年、月、日、时、分,

医师不能代替填写。患者有多个子女的，医师在向家属交待

病情时，原则上所有子女必须在场并签字、印手印。违反上

述规定的，主治医师、主诊教授给予经济处罚；发生医疗纠

纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

如医师私自改动或增加内容，责任人触犯《执业医师法》第

37条，给予警告或者责令暂停6个月以上1年以下执业活动,

情节严重的，吊销其执业证书，构成犯罪的，由司法机关依

法追究刑事责任，同时给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）

赔偿的，赔偿款由当事人承担。

（三）手术知情同意书填写内容要详实、全面（术中、

术后及不行手术治疗可能出现的情况），语言通俗易懂，并

按上一条款要求办理。由于术前告知不详实、不全面而引发

医疗纠纷的，主治医师、主诊教授给予经济处罚；发生医疗

纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

十七、认真执行《医疗证明管理制度》

（一）医疗证明包括疾病证明（门诊患者诊断书、出院

患者诊断书、病情介绍等）和死亡证明。

（二）开具证明的医师，必须是本院主治医师以上（具

有执业证书，并在本院注册）人员。本院主治医师以下人员

开具证明者，责任人给予经济处罚；发医疗纠纷（事故）赔

偿的，赔偿款全部由当事人承担；触犯法律的，当事人承担

法律责任。聘任制人员开具证明，给予辞退；进修人员开具

证明，退回原单位，并将违规情况以书面形式反馈给对方单

位所在地的卫生行政部门。聘任制人员、进修人员发生医疗

纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及医疗组承担。

（三）医师不得开具非本专科疾病的医疗证明书，违反

者，当事人给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，

赔偿款全部由当事人承担；触犯法律的，当事人承担法律责

任。聘任制人员、进修人员的处罚比照本制度“（二）”执

行。

（四）开具假医疗证明者，发生一次，给予当事人加重

经济处罚，并全院通报批批评；发生医疗纠纷（事故）赔偿

的，赔偿款全部由当事人承担；触犯法律的，当事人承担法

律责任。聘任制人员、进修人员处罚比照本制度“（二）”

执行。

（五）门诊患者休息诊断证明的休息时恒不得超过一个

月，住院患者出院诊断证明的休息时间不得到超过三个月。

违反此规定的，主诊教授、主治医师给予经济处罚；发生医

疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承

担；触犯法律的，当事人承担法律责任。聘任制人员、进修

人员处罚比照本制度“（二）”执行。

（六）临床科室开具的其它证明（如病情介绍等）必须

由主治医师以上人员开具、签名，经科主任签名后医务部方

可盖公章。无医务部公章，此证明无效，按开具假证明处罚。

十八、认真执行《围手术期关键环节管理制度》

（一）术前应做好风险评估，必要时请相关科室会诊，

及时纠正不良情况。风险评估要有记录。违反上述规定的，

经治医师、主治医师、主诊教授给予经济处罚；发生医疗纠

纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（二）麻醉医师要亲自对每位需要麻醉手术的患者做

好术前会诊，并认真书写会诊记录，违反上述规定的，麻醉

医师给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款

由科室及当事人承担。研究生、进修生等不能独自进行术前

麻醉会诊，违反上述规定的，进修生辞退，研究生延期一年

毕业，带教老师给予经济处罚；发现二次以上（包括二次），

进修生辞退，研究生延期二年毕业，带教老师加重经济处罚。

发生医疗纠纷（事故）赔偿的，研究生除名，赔偿款由带教

老师及科室承担；进修生给予辞退，医院将医疗纠纷（事故）

赔偿的情况以文字形式向进修生单位所在地卫生行政部门

汇报，赔偿款由带教老师及科室承担。

（三）对全麻术后患者，麻醉医师要亲自护送患者到病

房，并做好定时术后随访，认真书写随访记录。违反上述一

项，麻醉医师给予经济处罚；如果指派研究生、进修生自护

送患者或进行术后随访，按本制度“（二）”处罚；发生

医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款按本制度“（二）”执行。

（四）严格按照三级甲等医院的要求，做好各类手术的

审批工作。重大特类、危重患者、毁损性手术，应在术前讨

论后，由术者拟定手术方案，填写《重大手术审批单》，经

科主任签字后，报请医务部及分管院长审批。违反此规定的,

主诊教授、主治医师给予经济处罚，科主任负管理责任；发

生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组和当事人承担。

（五）外请专家来院手术，须由相关科室填写“邀请外

院医师手术会诊申请单”,由科主任审核、签字，报医务部

审批后方可参加手术。如违反上述规定的，邀请人给予经济

处罚；科主任负管理责任，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，

赔偿款全部由当事科室承担。

（六）遇涉及刑事、纠纷或暂无经济支付能力而急需手

术的患者，有关科室应在积极抢救、手术的同时，立即向医

务部或总值班报告，但不允许以任何理由拒绝抢救或手术。

如违反上述规定的，主诊教授、主治医师给予经济处罚；科

主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全

部由医疗组和当事人承担。

（七）手术前必须由巡回护士和器械护士共同认真清点、

核对、检查手术所用的无菌包及各种器械、敷料的.名称、

数量和质量，并逐项、准确地记录；对术中追加的器械、敷

料应及时记录；手术临近结束时，再次清点、核对、检查手

术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，确定无误,

告知手术医师，并做好记录。如违反上述规定的，巡回护士、

器械护士给予经济处罚，护士长负管理责任。由于玩忽职守,

发生手术器械、敷料等物品遗留在患者体内，发生医疗纠纷

（事故）赔偿的，赔偿款全部由当事人承担。

（A）术中切除的组织、器官标本按要求固定后，及时

送检。医师认真、详实地填写病理申请单。手术室人员与病

理科人员做好交接记录。由于病理申请单书写不规范，术者、

助手给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款

由医疗组及当事人承担；发生标本丢失或“张冠李戴”的，

责任人给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿

款由科室及当事人承担。

（九）术者在手术未结束离开手术室的.，给予经济处

罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由术者承担。

（十）术中植入性器材的合格条码要认真、及时地粘

贴在病历中，如发生条码与植入性器材不符或条码、植入性

器材与病历记载不符，责任人给予经济处罚，发生医疗纠纷

（事故）赔偿的，赔偿款由责任人承担。

（十一）术后患者，根据病情需要监护的，应送重症监

护室（ICU）进行监护。认真及时地做好记录，发现病情变

化，及时沟通、及时处理。违反此规定的，主诊教授、主治

医师（值班医师）、经治医师给予经济处罚；发生医疗纠纷

（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。当班或值

班护士违反上述规定的给予经济处罚，护士长负管理责任，

发生医疗纠纷（事故）赔款的，赔偿款由护理组及责任人承

担。

十九、认真执行《科室病案质量管理小组工作制度》

（一）结合本科室实际情况，制定科室病案质量管理小

组工作细则及奖惩规定。无工作细则或无奖惩规定的，科主

任给予经济处罚。

（二）根据工作细则，进行自检、自查。将自检自查情

况在每月一次例会上进行讨论，总结经验教训，落实责任，

奖惩到人，制定整改措施，将会议内容详实地记录在《科室

病历检查记录本》中。检查中如果发现科室未按时召开病案

质量管理小组会议或会议内容记录不及时、不全面的，科主

任给予经济处罚。

（三）除每月一次正式例会外，每季度要召开全科医务

人员大会，广泛听取对病案管理的意见和建议，并记录在《科

室病历检查记录本》中。未完成上述要求，发现一次，科主

任给予经济处罚。

二十、认真执行《临床科室输血管理小组工作制度》

严格掌握输血适应症，按照规定科学合理用血；输血前

与患者及家属沟通，并认真、详实地填写“输血治疗同意书

输血治疗过程要认真记录；医护人员定期培训，知晓并掌握

输血质量核对制度及输血技术全过程；每月召开一次输血工

作会议（会议要有记录），发现问题及时处理；年终总结上报

医院输血管理委员会。未按上述要求执行的科室，科主任、

护士长给予经济处罚。

二十一、认真执行《临床科室药事管理小组工作制度》

（一）指导本科室医务人员科学管理药品和合理用药。

通过病例讨论、处方分析，监督、检查、分析药品使用动态,

促进合理用药，防止药物滥用和不合理使用。检查中发现医

师滥用和不合理使用药物，主诊教授、主治医师给予经济处

罚。

（二）每月检查一次医用药品的使用和管理情况和急救

药品储备及管理情况，并有检查记录。无检查记录视为未检

查，科室药事管理小组组长给予经济处罚。

二十二、认真执行《合理使用抗生素制度》

（一）外科系统术前预防感染使用抗生素，要严格掌握

适应症及使用时间，如出现使用不规范，发现一例，科主任

负管理责任；主诊教授、主治医师、经治医师给予经济处罚；

发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当

事人承担。

（二）对于发热原因不明的患者，在没弄清病原学诊断

前，不得使用抗生素；对于感染症状明显，感染部位明确的

患者，可试选用抗生素，待细菌培养和药物敏感试验结果出

来后，有的放矢地使用抗生素；违反上述规定的，主诊教授、

主治医师、经冶医师给予经济处罚；科主任负管理责任；由

于抗生素使用不合理引发的医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿

款由科室或医疗组及当事人承担。

二十三、认真执行《临床科室医院感染管理小组工作制

度》

（一）各科室要设兼职医师和兼职护士负责本科室的医

院感染工作。对未设兼职医师和兼职护士的科室，科主任、

护士长给予经济处罚。

（二）根据本科室医院感染特点制定管理制度，并组织

实施。无科室管理制度或有科室管理制度未组织实施，科主

任、护士长给予经济处罚。

（三）对疑似和确诊的医院感染患者要及时进行细菌培

养和药敏试验，判断可疑传播途径，采取措施控制医院感染

的续发和蔓延。违反上述规定的，发生一次，责任人给予经

济处罚。

（四）一旦发生医院感染暴发和流行，应立即通知科主

任和医院感染控制办公室，组织专职人员开展流行病学调查

和落实控制措施。对于隐满不报或不及时上报的科室，责任

人及科主任、护士长给予经济处罚。医院感染控制办公室接

到报告后不及时组织相关人员到现场开展流行病学调查和

落实控制措施的，医院感染管理部门负责人给予经济处罚。

（五）各科室的兼职医师和兼职护士，要督促科室医师

将疑似和确诊医院感染病例及时地向医院感染控制办公室

报告，并留取标本进行细菌培养和药敏试验。违反上述规定

的，兼职医师和兼职护士给予经济处罚。

二十四、认真执行《新技术审批、备案制度》

新技术范围指比较前沿的新技术、新项目、新方法、新

标准。各科室必须按照要求，经过申请、论证、评审、备案。

如擅自开展，直接责任人给予经济处罚，科主任负管理责任,

发生医疗纠纷（事故）赔款的，赔偿款由科室及直接责任人

承担。

二十五、认真执行《处方权审批制度》

申请处方权的医师，必须是取得执业医师资格证并在我

院注册，否则视为非法行医。处方权的申核、办理部门为医

务部。没有处方权的医师（研究生、进修生）不能独立从事

医疗活动。如发现没有处方权的医师独立从事医疗活动，对

其本人的处罚：进修生辞退；研究生延迟毕业二年；发生医

疗事故时，对进修生的处理是将医疗事故的鉴定文书及处理

结论，通过卫生行政部门送达进修生工作单位及所在地的卫

生行政部门；触犯法律的（非法行医罪），个人承担法律责

任。对带教医师的处罚：发现没有处方权的医师（研究生、

进修生）独立从事医疗活动，带教医师给予经济处罚；科主

任负管理责任；发生医疗事故（纠纷）赔偿的，全部由带教

医师承担，并按照《吉林大学第一医院医疗纠纷（事故）处

理暂行规定》，加重处罚。医务部对处方权审核不严格，当

事人给予经济处罚，发生医疗事故（纠纷）赔偿的，罚款数

额，遵照医院医疗安全管理委员讨论结果执行。护士执业参

照执行。

二十六、认真执行《重大手术报告、审批制度》

按照医院的规定，重大手术执行报告、审批程序。要求

术者将选择的手术治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险

等提交全科会诊，必要时全院会诊。根据会诊意见，确定最

终手术治疗方案，并告知患者及家属治疗方案及术中、术后

可能出现的风险及并发症。是否同意手术，都要签字并印手

印。如果同意手术，填写《重大手术审批单》，科主任签名

后上报医务部审批。如违反上述规定的，主治医师、主诊教

授、科主任给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，

赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

二十七、认真执行《植入性医疗器材、高值耗材使用管

理制度》

（一）植入性医疗器材、高值耗材全部由物资采购供应

部统一购买。全院临床科室、医技科室禁止使用未经医院招

标购入的植入性医疗器材、高值耗材产品。违反规定的科室,

给予经济处罚，并全院通报批评；发生医疗纠纷，医院不负

责接待处理，并由医院纪委对责任人进行查处；发生医疗纠

纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由科室承担。

（二）临床操作或手术置入的内置物，医师术前必须同

患者或家属进行详实的沟通，并将沟通内容全部记录在《植

入器材使用同意书》上。无论患者或家属是否同意，均应在

《植入器材使用同意书》上签字、印手印。违反者参照《医

患沟通制度》处罚。

（三）术中所用植入性医疗器材的产品合格证及时、准

确地粘贴在病历中。违反此规定的，参照十八条“（十）”

处罚。

（四）物资采购供应部提供使用的植入性医疗器材应建

立出库登记、使用登记，登记本保存期限10年以上，以备

产品质量追溯。违反此规定的，责任人给予经济处罚；发生

医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由科室及责任人承担。

二十八、认真执行《医疗机构间医学检验、影像检查互

认制度》

（一）吉林大学白求恩第二医院、吉林大学白求恩中日

联谊医院、吉林省人民医院、吉林省肿瘤医院、吉林省中医

院、延边大学附属医院、北华大学附属医院、吉林市中心医

院、通化市中心医院的医学检验互认。违反此规定一次，责

任人给予经济处罚。

（二）吉林大学白求恩第二医院、吉林大学白求恩中日

联谊医院、吉林省肿瘤医院的医学影像检查互认。违反此规

定一次，责任人给予经济处罚。

二十九、认真执行《病历质量管理制度》

（一）住院病历环节质量管理

1.医务部每月1—2次对运行病历进行抽查，对抽查中

发现的病历缺陷按照相关规定处罚。

2.医疗质量专家委员会对运行病历进行抽查，对抽查

中发现的病历缺陷按照相关规定处罚。

（-）住院病历终未质量管理

1.医疗质量专家委员会对病历进行抽查，对抽查中发

现的病历缺陷按照相关规定处罚。

2.病案室负责病历终未质量检查，发现缺陷按照相关

规定处罚。

三十、认真执行《病历复印、封存和启封的管理制度》

（一）《医疗事故处理条例》第十条规定“患者有权复

制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、

医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及

麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门

规定的其他病历资料”。运行中的病历患者也有权复印。患

者及家属（包括律师、公安局、法院、卫生行政部门等）持

有效证件要求复印运行中的病历，医疗组医师携带病历，陪

同复印；出院病历持有效证件到病案室复印。有效证件的复

印件存放在病历中。如医师拒绝复印运行中的病历，责任人

给予经济处罚；如发现患者或家属（包括律师、公安局、法

院、卫生行政部门等）自行携带病历复印，主诊教授、主治

医师、经治医师给予经济处罚；如发生病历丢失，医疗组医

师给予加重处罚，发生医疗纠纷（事故）赔款的，赔偿款由

医疗组承担。

（二）《医疗事故处理条例》第十六条规定“发生医疗

事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级

医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的

情况下封存和启封”。运行中的病历，可封存复印件，由医

务部负责保管。出院病历，封存原件或复印件，由医务部或

病案室保管。节假日、双休日、夜晚，总值班人员有权封存

运行病历的复印件，上班后交医务部保存。医师、医务部、

总值班及病案室工作人员不得以任何理由拒绝封存病历，违

反此规定的，责任人给予经济处罚。

三十一、认真执行《急诊危重患者抢救记录书写规范》

急诊危重患者来院后，当日值班医师负责接诊、抢救，

将接诊、抢救记录按要求及时地记录在门诊病历中。记录不

及时（包括危重患者护理记录单），发生一次，责任人给予

经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由责任人

承担。

三十二、认真执行《门诊工作制度》

（一）各临床科室于每月25日前将下个月出门诊的各

级医师上报门诊部。过期不报的，门诊部负责考核、处