病历书写与管理制度

病历书写与管理制度第一章总则为提高病历书写质量，规范病历管理流程，保障患者权益，依据《中华人民共和国医疗卫生法》《医疗机构管理条例》及相关法律法规，制定本制度。病历是患者就医的真实记录，是医疗质量评价的重要依据，确保病历书写规范化和信息化管理对提升医疗服务质量和效率具有重要意义。第二章适用范围本制度适用于本医院所有临床科室及医务人员，包括但不限于医生、护士及其他与患者医疗活动相关的工作人员。所有参与病历书写、审核、保管和使用的人员均应遵守本制度。第三章病历书写规范病历书写必须真实、准确、及时，内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、诊断、治疗方案及出院记录等。书写时需注意以下事项：1.书写时间：病历应在患者就诊后24小时内完成，特殊情况应注明原因。2.书写方式：应使用黑色或蓝色墨水笔书写，字迹工整，避免涂改。如需更正，需在原记录上划线并签名，标注更正日期。3.专业术语：应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的语言，确保信息传达的准确性。4.隐私保护：书写内容应尊重患者隐私，避免泄露个人信息。第四章病历审核与签名病历完成后，需经相关责任医生审核。审核内容包括病历的完整性、准确性及合规性。审核时应注意以下事项：1.审核时间：病历审核应在书写后48小时内进行，特殊情况应记录并说明。2.签名要求：审核医生需在病历上签名并注明审核日期，未签名的病历不予认可。3.多学科协作：涉及多学科的病例，需各相关科室医生共同审核并签名。第五章病历的保管与存档病历的保管工作由医院信息科与各临床科室共同负责，确保病历的完整性与安全性。具体要求如下：1.保管方式：病历应存放在专用档案室，采用防火、防潮、防虫等措施，确保其安全。2.存档期限：病历在患者出院后应至少保存五年，特殊病种及法律要求的病历应按照规定的期限保存。3.借阅管理：病历借阅需填写借阅登记表，借阅人员需注明借阅目的。借阅的病历须在规定时间内归还，逾期未还的需说明原因。第六章病历的信息化管理随着信息技术的发展，医院应逐步实现病历的电子化管理，提高病历书写的效率与便捷性。电子病历的管理应遵循以下原则：1.系统安全：电子病历系统应设置权限管理，确保只有授权人员才能访问和修改病历信息。2.数据备份：医院应定期备份电子病历数据，以防数据丢失或损坏，确保信息的长期保存。3.信息共享：在遵守患者隐私保护的前提下，医院可通过信息化手段实现不同科室间的信息共享，提高医疗服务的协同效率。第七章病历的使用与查询病历的使用须遵循医疗伦理与隐私保护原则。查询病历的人员需遵循以下规范：1.查询目的：查询病历应有明确的目的，非医疗人员不得随意查询和使用病历信息。2.登记管理：所有查询病历的人员需填写查询登记表，注明查询原因和结果，确保查询过程的可追溯性。3.病历复印：病历复印需经相关责任医生签字同意，复印件须注明“复印件”字样，并严格控制复印数量。第八章监督与评估机制为确保病历书写与管理制度的落实，医院应建立监督与评估机制，具体措施包括：1.定期检查：医院应定期对病历书写情况进行检查，发现问题及时纠正，并对相关责任人进行培训。2.考核制度：将病历书写质量纳入医务人员的考核内容，定期评估病历管理的执行情况。3.反馈机制：设立意见反馈渠道，鼓励医务人员和患者对病历管理提出建议和意见，不断完善制度。附则本制度由医院管理部门负责解释，自发布之日起实施。