电除颤护理记录撰写指南2024

电除颤护理记录撰写指南在医疗护理实践中，电除颤（也称为电复律或电击治疗）是一种紧急而有效的治疗手段，主要用于终止某些危及生命的心律失常，如心室颤动（VF）和无脉性室性心动过速（VT）。电除颤的成功不仅依赖于医护人员的专业技能和设备的良好状态，还离不开详尽、准确的护理记录。一份完整的电除颤护理记录，不仅能够为患者的后续治疗提供重要参考，也是医疗质量监控、教学科研及法律纠纷处理的重要依据。以下是一份关于电除颤护理记录的通用撰写指南，旨在帮助医护人员规范记录流程，确保信息的全面性和准确性。一、记录前准备1.核对患者信息基本信息：准确记录患者的姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断等基本信息。生命体征：记录实施电除颤前的血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度等生命体征，评估患者的整体状况。2.确认医嘱与知情同意医嘱确认：详细记录医生下达电除颤医嘱的时间、内容及任何特殊指示。知情同意：确认患者或其法定代理人已充分了解电除颤的必要性和风险，并签署知情同意书。3.准备设备与药物设备检查：记录除颤器的型号、工作状态检查（如电池电量、电极板完好性）、预设能量值等。急救药物：列出已准备的急救药物及其剂量，如肾上腺素、阿托品等，以备不时之需。二、电除颤过程记录1.环境与人员配置环境描述：记录电除颤操作时的环境状况，如光线、噪音水平、是否有其他干扰因素。人员分工：明确参与电除颤的医护人员姓名、职务及各自负责的任务，如除颤操作、心肺复苏、监测生命体征等。2.除颤前准备电极板放置：记录电极板放置的位置（通常一块置于胸骨右缘第二肋间，另一块置于左腋前线第五肋间），并确认与患者皮肤紧密接触，无导电障碍。能量选择：根据患者病情和医嘱，记录所选除颤能量值。成人首次除颤通常选用双向波150-200J或单向波360J。3.除颤操作时间记录：精确记录首次尝试除颤的时间点。操作描述：详细记录除颤过程中的操作细节，包括充电、放电指令的执行、观察患者的反应等。安全确认：确认所有人员在放电前已远离患者和电极板，确保安全。4.除颤后评估与后续处理生命体征监测：立即记录除颤后的生命体征变化，包括心率、血压、呼吸、意识状态等。效果评估：评估除颤是否成功，如患者是否恢复自主心律，或是否需要继续心肺复苏。后续治疗：记录根据评估结果采取的后续治疗措施，如药物治疗、再次除颤、转入ICU等。三、并发症与不良反应记录即时观察：记录电除颤后患者是否出现任何即时并发症，如皮肤灼伤、心肌损伤、心律失常加重等。后续跟踪：对于出现的并发症或不良反应，详细记录处理措施、治疗效果及患者恢复情况。四、沟通与记录1.与家属沟通记录与家属沟通的时间、内容及家属的反应，包括病情告知、治疗进展、预后评估等。2.跨团队协作记录与其他科室（如心血管内科、急诊科）协作的情况，包括会诊请求、会诊意见、执行的治疗计划等。五、总结与反思治疗总结：对整个电除颤过程进行简要总结，包括成功或失败的原因分析。经验教训：提出在准备、操作、后续处理等方面的改进建议，以优化未来类似情况的处理流程。患者状态：记录患者当前的整体状态，为后续治疗提供参考。六、记录要求客观性：记录应基于事实，避免主观臆断。准确性：时间、数值、描述等信息必须准确无误。完整性：涵盖电除颤前后的所有关键步骤和患者状态变化。及时性：记录应尽可能接近事件发生的时间，避免遗漏重要信息。可读性：使用清晰、规范的语言，便于其他医护人员理解和查阅。电除颤护理记录是医疗护理工作中不可或缺的一部分，它不仅反映了医护人员的专业素养和责任心，也是患者安全和治疗质量的重要保障。通过遵循上述指南，医护人员可以更加规范、高效地完成电除颤护理记录的撰写，为患