D-文件编辑-男性不育症实验诊断病例讨论(2005深圳)

男性(nánxìng)不育症实验诊断病例讨论暨南大学第二(dìèr)临床医学院广东省深圳市人民医院刘瑜共四十三页男性(nánxìng)不育症病因诊断基本步骤病史收集一般体检精细检查申请其他检查结果综合分析●精液标本收集注意事项;●精液标本可靠性初步判断;●实验检测.共四十三页病例(bìnglì)1某男,27岁,结婚2年未婚.某医院精液检测结果为：精液量0.4ml，液化时间:0min，pH7.7,精子密度为0，血性激素正常，精浆果糖0.1µmol/1次射精量(≥13µmol/1次射精);中性α-葡糖苷酶1.8mU/1次射精量(≥20mU/1次射精)。诊断(zhěnduàn)为无精子症。

问题：出现上述检测结果最常见的可能原因？共四十三页分析(fēnxī):

a.精液标本留取(liúqǔ)有问题；b.输精管道远端梗阻并急性感染.问题：若上例中，精液pH为6.8，且该病人是首次进行精液检测，则应如何进一步处理较为合理？共四十三页病例(bìnglì)2

某男，33岁，多次检测无精子，低精液量。体检：第二性征正常，双侧睾丸、阴茎、附睾、输精管均无明显(míngxiǎn)异常。染色体核型分析未发现异常,血激素检测正常,2003年5月12日检测精液检测结果如下：精液量:1.2ml,不凝固,pH6.8,(离心后)未发现精子。问题：进一步分析需选择何种精液检测项目?共四十三页分析(fēnxī):可选择(xuǎnzé)的检测项目:

1.精浆果糖2.精浆中性α-葡糖苷酶3.精浆弹性蛋白酶（感染性检测）共四十三页病例(bìnglì)资料某男，33岁，多次检测无精子，低精液量。体检(tǐjiǎn)：第二性征正常，双侧睾丸、阴茎、附睾、输精管均无明显异常。染色体核型分析未发现异常,血激素检测正常,2003年5月12日检测精液检测结果如下：精液量:1.2ml,不凝固,pH6.8,(离心后)未发现精子。精浆果糖:0;精浆中性α-葡糖苷酶:3.2mU/1次射精(≥20mU/1次);精浆弹性蛋白酶:130ng/ml(<290ng/ml).问题:如何确定该病人无精子症病因？共四十三页分析(fēnxī)直肠B超超声显示：精囊无明显异常精囊以下部位梗阻(射精管梗阻常见)共四十三页病例(bìnglì)3某男，29岁，多次检测无精子，低精液量。体检：第二性征正常，双侧睾丸、阴茎、输精管均无明显异常,双侧附睾明显膨大充盈。染色体核型分析未发现异常,血激素、抑制素B检测正常.精液检测结果(jiēguǒ)如下：精液量:3.6ml,不完全液化,pH7.6,离心后未发现精子.精浆果糖:56.8µmol/1次射精(≥13µmol/1次);精浆中性α-葡糖苷酶:1.8mU/1次射精(≥20mU/1次);精浆弹性蛋白酶:130ng/ml(<290ng/ml).问题:如何确定该病人无精子症病因？共四十三页分析(fēnxī)A

附睾(fùgāo)至精囊段输精管梗阻若本例中检测数据如下:精浆果糖:56.8µmol/1次射精(≥13µmol/1次);精浆中性α-葡糖苷酶:

5.2mU/1次射精(≥20mU/1次);精浆弹性蛋白酶:2317ng/ml(<290ng/ml).问题:如何全面分析该无精子症病因?共四十三页分析(fēnxī)B不能完全肯定梗阻部位。待排除:

附睾感染(gǎnrǎn)?附睾分泌功能正常?即使附睾不存在感染,附睾分泌功能低下也可能导致梗阻部位定位错误,但此类病例所占比例极少.共四十三页分析(fēnxī)C

若本例中检测数据如下:精浆果糖:56.8µmol/1次射精(≥13µmol/1次);精浆中性α-葡糖苷酶:35.2mU/1次射精(≥20mU/1次);精浆弹性蛋白酶:2317ng/ml(<290ng/ml).问题:如何确定该病人(bìngrén)无精子症病因？考虑附睾头以上部位梗阻问题:若本例中其他条件不变,精浆中性α-葡糖苷酶:15.2mU/1次射精,应如何考虑病因?共四十三页病例(bìnglì)4某男，27岁，外院检测1次精液无精子且低精液量。体检：第二性征正常(zhèngcháng)，双侧睾丸、附睾、阴茎、输精管均无明显异常.再次手淫留取精液，检测结果如下：精液量:1.2ml,液化时间40分钟,pH6.8,未发现精子.精浆果糖:0µmol/1次射精(≥13µmol/1次);精浆中性α-葡糖苷酶:3.2mU/1次射精(≥20mU/1次);精浆弹性蛋白酶:137ng/ml(<290ng/ml).问题:如何分析该病人无精子症病因？共四十三页分析(fēnxī)

高度怀疑精液标本(biāoběn)留取有问题处理方法：向受检者详细讲解留取精液标本的注意事项；或通过正常性交方式留取精液标本（安全套经无毒处理）。共四十三页进一步分析(fēnxī)再次检测精液：精子密度(mìdù)：64.4×106/ml,精浆果糖:48.1µmol/1次射精(≥13µmol/1次);精浆中性α-葡糖苷酶:61.7mU/1次射精(≥20mU/1次).

无论进行任何检测项目的精液分析,精液标本的留取始终是最基本和最关键的因素之一。它直接关系到病因分析的正确性.共四十三页病例(bìnglì)5某男，32岁，长期低精液量。体检：第二性征正常，双侧睾丸、附睾、阴茎、输精管均无明显异常。染色体核型分析未发现异常,血激素检测正常.精液检测结果如下：精液量:1.6ml,不凝固,pH6.6,精子密度49.2×106/ml.问题:分析此低精液量病因需要(xūyào)检测哪些精液指标？共四十三页分析(fēnxī)需要(xūyào)检测的精液指标：1.精浆果糖;2.精浆中性α-葡糖苷酶；3.精浆弹性蛋白酶（感染性检测）.检测结果:精浆果糖:8.6µmol/1次射精(≥13µmol/1次);精浆中性α-葡糖苷酶:46.9mU/1次(≥20mU/1次);精浆弹性蛋白酶:79ng/ml(<290ng/ml).共四十三页进一步分析(fēnxī)

高度怀疑(huáiyí)精囊疾患(分泌功能下降)若本例中精液检测结果如下:精浆果糖:0µmol/1次射精(≥13µmol/1次);精浆中性α-葡糖苷酶:46.9mU/1次(≥20mU/1次);精浆弹性蛋白酶:79ng/ml(<290ng/ml).问题:如何分析和处理病例?共四十三页进一步分析(fēnxī)考虑(kǎolǜ)精囊排泄管完全梗阻→B超检查直肠B超显示:双侧精囊体积增大余未见明显异常精囊排泄管完全梗阻共四十三页

病例(bìnglì)6

陈某，男，30岁，多年不育，睾丸(ɡāowán)、附睾、阴茎、输精管均无明显异常。多次检测显示弱精症。2004年9月16日CASA检测结果如下：精液量2.2ml,液化时间>4h,pH8.1,精子密度:48.2×106/ml,a级精子19.2%,b级精子16.8%.问题:分析此病例需要进一步检测哪些实验诊断指标？共四十三页分析(fēnxī)需要检测的精液(jīngyè)指标：1.精浆酸性磷酸酶(ACP)2.精浆锌(Zn)3.精浆柠檬酸(CitricAcid)4.精浆弹性蛋白酶(Elastase)（感染性检测）共四十三页进一步分析(fēnxī)检测(jiǎncè)结果如下:

精浆酸性磷酸酶:157.1U/1次射精(≥200U/1次);精浆锌:4.73µmol/1次射精(≥2.4µmol/1次);精浆柠檬酸:43.1µmol/1次射精(≥52µmol/1次);精浆弹性蛋白酶:1083ng/ml(<290ng/ml)可将精液生化检测指标用于前列腺炎的辅助诊断和疗效观察.但在选择检测项目时可以根据不同情况酌情考虑.共四十三页病例(bìnglì)7

刘某，男，34岁，多年不育，睾丸、附睾、阴茎、输精管均无明显异常。前连续两次检测(jiǎncè)a级精子活力18~20%左右。2004年4月2日CASA检测结果如下：精液量2.7ml,液化时间30min,pH7.4,精子密度:68.5×106/ml,a级精子18.7%,b级精子23.4%.问题:分析此病例可进一步选择哪些实验检测指标？共四十三页分析(fēnxī)常用的检测项目：精液乳酸脱氢酶X同工酶（LDH-X）精子低渗膨胀试验精浆弹性蛋白酶（感染性检测）可供选择的检测项目：精子膜表面(biǎomiàn)抗体（MAR）共四十三页检测(jiǎncè)结果精浆LDH-X:109U/L(248-1376U/L);

精子LDH-X:1.48mU/106精子(10.96-32.36mU/106精子);精浆/精子LDH-X:0.64(0.21-0.56);精子低渗膨胀试验(HOS):56%(>60%)精浆弹性(tánxìng)蛋白酶:55.8ng/ml(<290ng/ml);MAR:2%(<10%)问题:从上述检测结果中获得的提示?共四十三页进一步分析(fēnxī)实验提示:

精子分化可能(kěnéng)存在一定问题注意有效使用弱精子症分析指标.经验表明:由于实验检测及生理变化等客观原因(1)不能仅凭一次检查结果或不能重复的多次检测结果而急于进行精液特殊指标的检测;(2)将a级精子活动力<20%或a+b级精子活动力<40%作为弱精子症组项分析的临界值,检测效果较好.共四十三页若弱精子症同时伴精液液化异常，则该若精子症可以(kěyǐ)单纯由精液液化异常所致,或者与其他因素共同作所致。共四十三页病例(bìnglì)8许某，男，36岁，多年不育，睾丸、附睾、阴茎、输精管、精索均无明显异常。多次检测精液为少弱精子症。职业货车司机，长期习穿紧身裤，2004年4月11日CASA检测结果如下：精液量3.3ml,液化时间(shíjiān)30min,pH7.4,精子密度:8.9×106/ml,a级精子5.4%,b级精子5.3%,c级精子2.7%.问题:分析此病例可进一步选择哪些实验检测指标？共四十三页进一步分析(fēnxī)常用的检测项目：

精液乳酸脱氢酶X同工酶（LDH-X）精子低渗膨胀试验精浆弹性蛋白酶（感染性检测）精子形态学染色可供选择的检测项目：

精子膜表面抗体(kàngtǐ)（MAR）血清抑制素B或血清FSH共四十三页检测(jiǎncè)结果精子LDH-X:2.07mU/106精子(10.96-32.36mU/106精子)精浆/精子LDH-X:4.96(0.21-0.56);精子低渗膨胀试验:50%(>60%);精浆弹性蛋白酶:1325ng/ml(<290ng/ml);MAR:5%(<10%);精子形态学染色(Diff-Quik):正常精子2%,精子畸形指数(SDI)1.84(<1.6),畸形精子指数(TZI)1.92;瑞-姬氏染色:发现(fāxiàn)大量精原细胞和精母细胞.血清抑制素B:107pg/ml(>130pg/ml)共四十三页已知的病因(bìngyīn)精子发生、分化成熟障碍(细胞凋亡(diāowánɡ)?)感染习行与职业因素?共四十三页治疗(zhìliáo)跟踪经中西医联合治疗两个疗程（并纠正职业及生活习惯潜在的不良影响）后，CASA检测结果(jiēguǒ)：精液量3.1ml,液化时间30min,pH7.4,精子密度:17.8×106/ml,a级精子23.3%,b级精子22.6%,c级精子18.7%.共四十三页小结(xiǎojié)实验诊断可用于部份病因的直接诊断;许多致病因素无法以实验诊断的方式表现出来,有时实验检测数据表现的只是多种致病因素作用的结果。尤其是少弱精子症的治疗更需要综合考虑各方面(fāngmiàn)情况。共四十三页病例(bìnglì)9

金某，男，32岁，其妻怀孕3次均于孕3月后胚胎停止(tíngzhǐ)发育。双方染色体检查均未见异常,女方未查出明显病因。问题：该男病人可供进一步选择的检测项目？共四十三页可供选择的检测(jiǎncè)项目精子核蛋白组型转换精浆弹性(tánxìng)蛋白酶（感染性检测）精子膜表面抗体共四十三页检测(jiǎncè)结果精子核蛋白组型转换(zhuǎnhuàn)：44%（<30%）精浆弹性蛋白酶：28ng/ml（<290ng/ml）精子膜表面抗体：3%（<10%）共四十三页对核蛋白组型转换(zhuǎnhuàn)异常的正确理解：部份病人(bìngrén)可以通过治疗纠正。死胎或流产存在概率性；共四十三页病例(bìnglì)10刘某，男，29岁，结婚6年不育，其妻无明显异常。其睾丸、附睾、阴茎、输精管、精索均无明显异常。多次检测精液常规正常(zhèngcháng)。2004年3月19日CASA检测结果如下：精液量2.8ml,液化时间30min,pH7.4,精子密度:106.9×106/ml,a级精子26.4%,b级精子27.7%问题:此病例可供进一步选择的检测项目？共四十三页可供选择的检测(jiǎncè)项目精子功能性试验：精子顶体酶活性；精子-透明带结合试验；(透明带)诱发顶体反应（IAR）其他(qítā)检测指标：MAR精子表面凝集素受体(检测了IAR则不选此项)精浆弹性蛋白酶