内分泌和代谢疾病的诊疗（临床疾病概要课件）

甲状腺功能亢进定义和发病机制发病机制0201定义定义01一、定义甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)简称甲亢，是由多种原因所致血循环中甲状腺激素过多，引起高代谢和基础代谢增加与交感神经系统兴奋性增高的一组临床综合征。以弥漫性毒性甲状腺肿（GD）最多见。一、定义甲亢病因分类弥漫性毒性甲状腺肿结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤一、定义Graves病(简称GD)又称毒性弥漫性甲状腺肿，是一种伴TH分泌过多的自身免疫性疾病。发病机制02二、发病机制发病机制免疫功能异常遗传因素环境因素二、发病机制

目前认为它是一种原因还不完全清楚的器官特异性自身免疫性疾病。1、

遗传因素GD有一定的家族倾向，并与一定的HLA(人类白细胞相关抗原)类型有关，但不同地区和人种的HLA易感类型并不相同。二、发病机制2、环境因素感染、精神创伤等应激因素，尤其是强烈的突发的精神刺激可诱发本病的发生。3

、自身免疫在GD中，T淋巴细胞对甲状腺内的抗原变得致敏，刺激B淋巴细胞，合成针对甲状腺自身组织抗原或抗原成分的抗体。甲状腺功能亢进临床表现和治疗治疗0201临床表现临床表现01一、临床表现甲亢眼突甲状腺肿甲状腺毒症一、临床表现(一)高代谢症状群:(二)神经精神系统兴奋表现：(三)心血管系统:(四)消化系统:(五)肌肉骨骼系统:(六)生殖系统:(七)血液系统:(八)内分泌:(九)皮肤:一、临床表现一高(高代谢)二低(运动、生殖)三亢(心血管、神经、消化)三改变(血液、内分泌皮肤)一、临床表现1,高代谢综合症基础代谢率(BMR)增高糖代谢:糖耐量减低和糖尿病加重脂肪:总胆固醇降低蛋白质:分解增强，消瘦;尿肌酸排出增多2，精神、神经系统兴奋性增高，易激动，烦躁多虑，注意力分散。震颤，腱反射亢进4.消化系统:食欲亢进，体重减轻，大便次数增多(不出现便秘)，肝大及功能损害。5.肌肉骨骼:主要是甲亢性周期性瘫痪、肌病(肌无力和肌萎缩)、骨质疏松、肢端粗厚等。一、临床表现一、临床表现6.生殖系统:女性月经减少甚至闭经，男性阳痿，偶见乳房发育7.造血系统:白细胞降低，外周血淋巴细胞比例增加，血小板寿命缩短，引起血小板减少性紫癜。8.内分泌系统:早期血ACTH及尿17-羟皮质类固醇升高，继而下降治疗02二、治疗一、一般治疗:二、抗甲状腺药物(antithyroiddrugs,ATD)三、放射性131I治疗四、手术治疗五、甲状腺危象的防治二、治疗六、浸润性突眼的防治1.保护眼睛。2.激素:泼尼松10~20mg,3/次，口服。3.严重突眼，球后注射治疗。4.使用抗甲状腺药抑制高代谢综合症。5.生长抑素类似物奥曲肽。糖尿病的定义和发病机制0201定义发病机制一、定义01糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢疾病群。高血糖是由于胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用缺陷而引起。除碳水化和物外,尚有蛋白质脂肪代谢异常。一、定义糖尿病目前公认糖尿病不是单一病因所致的疾病,而是复合病因的综合征。久病可引起多系统损害,导致眼肾神经心脏血管等组织的慢性进行性病变,引起功能缺陷及衰竭。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱本病使患者生活质量降低,寿命缩短,病死率增高。因此,应积极防治。一、定义我国糖尿病病情趋势——年轻化我国糖尿病发病率逐渐上升印度和亚洲次大陆国家增加最为迅速发病率占11.7%二、发病机制02(一)1型糖尿病的发病机制

（二）2型糖尿病的发病机制

二、发病机制

1型糖尿病的发病机制

免疫激活

β细胞进行性破坏

β细胞功能不足依赖外源性胰岛素酮症酸中毒倾向遗传易感性免疫因素其他自身免疫性疾病抗原特异性抗体环境触发病毒牛血清白蛋白亚硝胺：腌肉化学品：vacor（毒鼠药砒甲硝苯脲）、链脲菌素二、发病机制二、发病机制多基因相关高胰岛素血症胎儿营养不良→β细胞生成↓低出生体重/体重变化“节约基因”β细胞以7%/年的速度衰减2型糖尿病发病机制二、发病机制二、发病机制选题的意义和价值二、发病机制二、发病机制型糖尿病导致肥胖2糖尿病的临床表现和治疗0201临床表现治疗一、临床表现01“三多一少”多饮，多食，多尿，体重减少。并发症和（或）伴发病反应性低血糖无明显症状，其他原因偶尔发现一、临床表现1型糖尿病的特点起病急，易发生酮症多数患者在35岁以前发病“三多一少”症状明显体重正常或降低需要依靠外源性胰岛素生存2型糖尿病的特点多者在40岁以后发病肥胖者易发病通常有糖尿病家族史可以口服降糖药物治疗胰腺分泌胰岛素的功能进行性衰竭最终将使用胰岛素治疗一、临床表现并发症慢性并发症急性严重代谢絮乱感染性并发症大血管并发症微血管并发症糖尿病肾病糖尿病性视网膜病变神经病变其他：糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态：疖、痈等皮肤化脓性感染，败血症或脓毒血症：动脉粥样硬化一、临床表现一、临床表现糖尿病引起的痈感染一、临床表现糖尿病肾病糖尿病引起的酮症酸中毒糖尿病性视网膜病变二、治疗要点

（一）糖尿病健康教育

是重要的基本治疗之一（二）医学营养治疗是另一项糖尿病的基础治疗措施，其目的是减轻胰岛负荷，维持理想体重，保障营养均衡，预防并发症。1.控制总热量2.合理营养搭配3.三餐能量分配二、治疗要点

（三）体育锻炼

DM患者体育锻炼宜在餐后进行，运动不可过度，防止诱发低血糖。（四）口服药物治疗

1.促进胰岛素分泌剂2.双胍类3.α葡萄糖苷酶抑制剂4.胰岛素增敏剂二、治疗要点（五）胰岛素治疗胰岛素不良反应，低血糖最常见，其次为过敏反应，部分患者初期有水肿和视力模糊。（六）病情监测每一至二年全面复查血脂、心、肾、神经、眼底情况，尽早发现并发症。通风的定义和发病机制0201定义发病机制一、定义01一、定义痛风痛风是长期嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一组异质性、代谢性疾病。可分为原发性和继发性两大类。临床特点为潜伏期长，多呈慢性过程。痛风的临床特点为高尿酸血症、反复发作的急性关节炎、慢性结节肿、累及肾脏引起慢性间质性肾炎和肾结石等。常并发心脑血管疾病而危及生命。

一、定义流行病学痛风患病年龄与性别男性：中年以上占患病率的95%患病高峰年龄在50岁左右女性约占患病率的5%左右

多发生在绝经期后二、发病机制02二、发病机制◆尿酸在体液中过饱和

•尿酸盐溶解度下降

温度↓PH值↓

◆水分重吸收导致过饱和

•尿酸盐结晶、沉积在关节和软组织

•创伤组织损伤

•结缔组织基质改变

•睡眠时关节活动减少二、发病机制二、发病机制

尿酸的生成

外源性:占体内尿酸来源的20%,由于食物中摄人的嘌呤在体内几乎都转变成尿酸痛风诱发和加重的原因。因此高嘌呤饮食可使血尿酸浓度增高;低嘌呤饮食可使血尿酸浓度降低。

高尿酸血症的发病机制(尿酸是嘌呤的代谢终产物)二、发病机制原发性尿酸生成增多酶缺陷的部位可能有

①磷酸核糖焦磷酸合成酶活性增高。

②磷酸核糖焦磷酸酰胺移换酶的浓度或活性增高

③次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶部分缺乏,使鸟嘌呤转变为鸟嘌呤酸及次黄嘌呤转变为次黄嘌呤核苷酸减少,以致对嘌呤代谢的负反馈作用减弱

④黄嘌呤氧化醃活性增加

以上这些酶的缺陷均可导致尿酸生成增多

①②③④已证实可引起临床痛风二、发病机制继发性尿酸生成增多包括酶的缺陷、细胞转换增加和嘌呤棱苷酸分解加速①细胞转换增加常由血液病、恶性肿瘤、银屑病等疾病导致体内核酸合成和分解增强,血尿酸水平增高。

二、发病机制继发性尿酸生成增多②嘌呤核苷酸分解加速:细胞毒性药物短时间内大量破坏细胞导致细胞核裂解，核酸分解加速，尿酸生成增多

③酶的缺陷主要为次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶完全缺乏和葡萄糖-6-磷酸酶缺乏，分别由Leach-X伴性Nyhen综合征和糖原贮积症I型所致。二、发病机制尿酸盐沉积引起炎性反应尿酸盐结晶通过刺激炎性介质的合成和释放来诱发和维持强烈的炎性反应尿酸盐结晶通过以下两机制发挥作用

二、发病机制尿酸盐沉积引起炎性反应①传统途径：尿酸盐结晶作为调理索和吞噬颗粒诱发吞噬细胞一系列吞噬反应溶酶体溶解、呼吸爆发和炎性介质释放。

②特异途径：尿酸盐结晶通过膜插入和膜糖化蛋白交联与脂质膜和蛋白直接作用,激活C蛋白、磷脂酶c和D等信号通路,进而诱导单核细胞白细胞介素8的表达,IL8在中性粒白细胞募集发挥重要作用。二、发病机制尿酸盐沉积引起炎性反应尿酸盐结晶通过刺激炎性介质的合成和释放来诱发和维持强烈的炎性反应单核细胞和肥大细胞参与了炎症早期阶段

肥大细胞：释放炎性介质组胺,增加血管通透性，分化程度低的单拔细胞，巨噬细胞吞噬尿酸盐结晶后台成肿瘤坏死因子和澈活内皮细胞。

二、发病机制尿酸盐沉积引起炎性反应单核细胞：促进痛风急性发作中发挥重要作用。血管内皮细胞受到炎性细胞因子肿瘤坏死因子a，IL-1及趋化因子Ⅱ-8等刺激后其表面表达B选择素，B选择素是属于选择素家族的一种细胞黏附分子，血管内皮细胞可通过这些黏附因子与中性粒细胞黏附并进入组织中。而后中性粒细胞侵人，向炎症部位的游走,导致发病。痛风的临床表现和治疗0201临床表现治疗一、临床表现01三大临床表现急性痛风性关节炎痛风石痛风性肾病一、临床表现一、急性痛风性关节炎——痛风的象征■夜间或清晨起病,其快如风,其痛如割

■60-70%首发于第一跖趾关节

■皮肤发红、发亮,并可导致脱屑、瘙痒

■发作呈自限性,多于数天后自行缓解

■全身症状:发热、WBC、ESR升高

■发作诱因:高嘌呤饮食、饮酒、受冷

劳累创伤、手术、精神刺激一、临床表现二、痛风石形成因素：血尿酸（>600umol/L）病程（>10年）未治疗（五十年代前多见）好发部位：耳轮、关节软骨及其周围特征：淡黄或白色圆形结节一、临床表现三、痛风性肾病——临床20%~40%，尸检100%1、慢性尿酸盐肾病尿酸盐沉积于髓质闭塞管腔小管细胞变性坏死周围有各种炎症细胞浸润间质性肾炎间质纤维化肾萎缩尿毒症一、临床表现2、急性痛风肾病急性肾衰肾小管水平的梗阻血尿酸水平更高，多>640μmol/L3、尿石症：尿路结石正常人发生率：0.01%原发痛风：20%~25%继发痛风：35%~40%纯尿酸结石：可摄X片可有血尿、脚痛一、临床表现少见类型•“血尿酸正常性”痛风患者不是痛风，而是假性痛风是高尿酸血症，但检查时正常•女性痛风（5%）年龄晚，约60岁（男49岁）利尿剂应用（95%）、高血压（73%）肾功能不全（50%）可能存在遗传性疾病二、治疗02

遗传因素——家族易感性(不可控)

环境因素——生活方式相关(可控)

最佳治疗方案

非药物治疗+药物治疗

非药物治疗是基础,贯彻于痛风治疗的全程

可能不用降尿酸药物,即使用药也可减少剂量

二、治疗要点非药物治疗•病人教育：是长期治疗的关键目标。

•生活方式：

保持理想体重(肥胖患者,达到健康的BMD)

低嘌呤饮食

减少酒精摄入(戒烟戒酒)

多饮水,保持尿量

•避免危险因素:如脱水、摄入过多高嘌呤饮食（特别是白酒、啤酒、红肉和海鲜）及利尿剂的使用。

•治疗伴发的相关疾病（如高血压,糖尿病,肥胖症等）二、治疗要点药物治疗目标■迅速有效地控制痛风急性发作

■预防急性