创伤的病理生理及检查诊断（外科学课件）

创伤一、定义创伤：机械性致伤因子所造成的损伤,为动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍二、分类按皮肤粘膜是否完整分：㈠闭合性创伤（closedinjury)皮肤粘膜保持完整无缺㈡开放性创伤(openinjury)

皮肤粘膜破损出现伤口或创面二、分类㈠闭合性创伤：钝性暴力引起1、挫伤2、扭伤3、挤压伤：挤压综合征--四肢或躯干肌肉丰富的部位受到压砸或长时间重力压迫后，可造成肌肉组织缺血坏死，出现以伤处严重肿胀、肌红蛋白尿、高钾血症、急性肾功能衰竭为特征的病理过程。4、爆震伤（冲击伤）：爆炸引起高压高速冲击波所致二、分类㈡开放性创伤：锐性暴力引起1、擦伤2、刺伤3、切割、砍伤4、挫裂伤：钝性暴力5、撕脱伤6、火器伤：子弹、弹片引起三、病理生理㈠局部反应：创伤性炎症1、局部小血管短时间收缩，转变成扩张2、毛细血管通透性↑，血浆渗透到组织间隙内,白细胞游走，进入渗出液内3、有多种炎症介质和细胞因子释放：缓激肽，C3a，C5a，组胺，血小板活化因子（PAF），肿瘤坏死因子（TNF)，中性粒细胞，单核-巨噬细胞聚集三、病理生理㈠全身反应1、体温变化2、神经内分泌变化3、代谢变化4、免疫功能变化四、创伤的修复㈠创伤的修复过程1、局部炎症反应阶段：3~5天。主要是血管和细胞反应、免疫应答、血液凝固和纤维蛋白溶解，起止血、清除坏死组织和封闭创面作用。四、创伤的修复㈠创伤的修复过程2、细胞增殖和肉芽形成一般的皮肤切割伤，6h后伤口边缘出现成纤维细胞24—48h，血管内皮细胞增生，形成新生毛细血管肉芽组织

↓纤维组织（瘢痕组织）四、创伤的修复㈠创伤的修复过程3、组织塑形经过初步修复，所形成的新组织的数量和质量方面并不一定都适宜于生理功能的需要。随着机体状态的好转和活动的恢复，新生组织可以变化调整。四、创伤的修复㈡创伤愈合类型1、一期愈合：如皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼组织修复以原来的细胞为主，修复处仅含少量纤维组织（如骨折后的愈合）2、二期愈合（瘢痕愈合）：如肌肉、神经、软骨---再生困难组织修复以纤维组织为主四、创伤的修复四、创伤的修复㈢影响创伤修复的因素1、感染：最常见的影响因素2、异物存留或血肿3、组织低灌流：细胞缺氧和代谢障碍4、药剂：皮质激素、抗凝剂、抗癌药、放射线5、全身性疾病：低蛋白血症，糖尿病，变态反应性疾病，维生素C缺乏，微量元素缺乏6、局部制动不够五、临床表现㈠局部表现1、疼痛2、肿胀和瘀斑3、功能障碍4、伤口或创面㈡全身表现1、发热2、休克五、临床表现㈢创伤的并发症1、感染：细菌污染、闭合性创伤累及消化道、呼吸道2、休克：失血、神经系统受刺激、严重感染3、挤压综合征4、多器官功能障碍六、诊断㈠受伤史及临床表现1、受伤史：受力的性质、部位、强度、方向、姿势等2、伤后症状及演变过程六、诊断㈡体格检查

既要全面系统、又要重点突出1、全身情况的检查：首先，是生命体征的观测：①R>25次/m或<15次/min；②P>100次/min；③Bp<90mmHg；④毛细血管充盈时间>2秒；⑤意识障碍，语言对答或对疼痛刺激反应迟钝2、根据病史或某处突出的体征，重点检查3、对于开放性伤口仔细观察六、诊断㈢辅助检查1、实验室检查：血常规、尿常规、电解质等2、穿刺和导管检查：胸腔穿刺、腹腔穿刺、导尿管3、影像学检查：X线、CT、选择性血管造影、超声波创伤一、定义创伤：机械性致伤因子所造成的损伤,为动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍二、分类按皮肤粘膜是否完整分：㈠闭合性创伤（closedinjury)皮肤粘膜保持完整无缺㈡开放性创伤(openinjury)

皮肤粘膜破损出现伤口或创面二、分类㈠闭合性创伤：钝性暴力引起1、挫伤2、扭伤3、挤压伤：挤压综合征--四肢或躯干肌肉丰富的部位受到压砸或长时间重力压迫后，可造成肌肉组织缺血坏死，出现以伤处严重肿胀、肌红蛋白尿、高钾血症、急性肾功能衰竭为特征的病理过程。4、爆震伤（冲击伤）：爆炸引起高压高速冲击波所致二、分类㈡开放性创伤：锐性暴力引起1、擦伤2、刺伤3、切割、砍伤4、挫裂伤：钝性暴力5、撕脱伤6、火器伤：子弹、弹片引起三、病理生理㈠局部反应：创伤性炎症1、局部小血管短时间收缩，转变成扩张2、毛细血管通透性↑，血浆渗透到组织间隙内,白细胞游走，进入渗出液内3、有多种炎症介质和细胞因子释放：缓激肽，C3a，C5a，组胺，血小板活化因子（PAF），肿瘤坏死因子（TNF)，中性粒细胞，单核-巨噬细胞聚集三、病理生理㈠全身反应1、体温变化2、神经内分泌变化3、代谢变化4、免疫功能变化四、创伤的修复㈠创伤的修复过程1、局部炎症反应阶段：3~5天。主要是血管和细胞反应、免疫应答、血液凝固和纤维蛋白溶解，起止血、清除坏死组织和封闭创面作用。四、创伤的修复㈠创伤的修复过程2、细胞增殖和肉芽形成一般的皮肤切割伤，6h后伤口边缘出现成纤维细胞24—48h，血管内皮细胞增生，形成新生毛细血管肉芽组织

↓纤维组织（瘢痕组织）四、创伤的修复㈠创伤的修复过程3、组织塑形经过初步修复，所形成的新组织的数量和质量方面并不一定都适宜于生理功能的需要。随着机体状态的好转和活动的恢复，新生组织可以变化调整。四、创伤的修复㈡创伤愈合类型1、一期愈合：如皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼组织修复以原来的细胞为主，修复处仅含少量纤维组织（如骨折后的愈合）2、二期愈合（瘢痕愈合）：如肌肉、神经、软骨---再生困难组织修复以纤维组织为主四、创伤的修复四、创伤的修复㈢影响创伤修复的因素1、感染：最常见的影响因素2、异物存留或血肿3、组织低灌流：细胞缺氧和代谢障碍4、药剂：皮质激素、抗凝剂、抗癌药、放射线5、全身性疾病：低蛋白血症，糖尿病，变态反应性疾病，维生素C缺乏，微量元素缺乏6、局部制动不够五、临床表现㈠局部表现1、疼痛2、肿胀和瘀斑3、功能障碍4、伤口或创面㈡全身表现1、发热2、休克五、临床表现㈢创伤的并发症1、感染：细菌污染、闭合性创伤累及消化道、呼吸道2、休克：失血、神经系统受刺激、严重感染3、挤压综合征4、多器官功能障碍六、诊断㈠受伤史及临床表现1、受伤史：受力的性质、部位、强度、方向、姿势等2、伤后症状及演变过程六、诊断㈡体格检查

既要全面系统、又要重点突出1、全身情况的检查：首先，是生命体征的观测：①R>25次/m或<15次/min；②P>100次/min；③Bp<90mmHg；④毛细血管充盈时间>2秒；⑤意识障碍，语言对答或对疼痛刺激反应迟钝2、根据病史或某处突出的体征，重点检查3、对于开放性伤口仔细观察六、诊断㈢辅助检查1、实验室检查：血常规、尿常规、电解质等2、穿刺和导管检查：胸腔穿刺、腹腔穿刺、导尿管3、影像学检查：X线、CT、选择性血管造影、超声波七、治疗救治原则：保全生命第一恢复功能第二顾及解剖完整第三七、治疗㈠急救⒈抢救生命：优先急救：心跳骤停、窒息、活动性大出血、张力性或开放性气胸措施：“CAB”支持：Circulation(循环)、Airway(气道)、Breathing(呼吸)⒉判断伤情：紧急处理后，迅速、全面、简略且有重点的检查，注意有无复合伤七、治疗㈠急救⒊迅速有效止血：指压法、填塞压迫法、止血带法⒋内脏脱出：覆盖包扎⒌骨折：制动、外固定

七、治疗七、治疗㈡一般治疗

1、体位和局部制动2、软组织损伤：早期冷敷；12—24h后热敷3、镇痛镇静4、防止感染：遵循无菌术原则：①必要的手术处理或敷料交换；②使用抗菌药、TAT5、防止休克:止血，补液，抗感染6、维持体液平衡和营养代谢七、治疗㈢伤口的处理1、伤口的分类：①清洁伤口：无菌手术切口（如甲状腺手术切口）②污染伤口：有细菌污染但尚未构成感染（如胃溃疡行修补术后、创伤后6~8小时内）③感染伤口：（如化脓性阑尾炎术后，切口感染）七、治疗㈢伤口的处理2、伤口的处理：①清洁伤口：直接缝合②污染伤口：清创缝合③感染伤口：换药（引流和交换敷料)七、治疗㈣清创术1、清创的目的：将污染伤口变成清洁伤口，将开放伤口变成闭合伤口，有利于愈合2、清创适应证与时机：开放性创伤，伤后6-8小时内进行七、治疗㈣清创术3、清创的步骤①清洁伤口②皮肤消毒③清理伤口：仔细检查→清除异物和失活的组织（伤口内的异物，尽量取出，但异物数量过多或摘取时有可能造成严重的再次损伤，处理时可权衡利弊）→切除伤口边缘组织→组织修复（血管、神经、肌腱、骨、关节囊）→缝合伤口七、治疗㈣清创术4、清创的注意事项①清创术应尽早进行②严格进行无菌操作，认真进行清洗和消毒③在清创时，必须注意组织失活的判断和考虑形态及功能的恢复，