胸痛中心建设面临的困难与对策

胸痛中心建设面临的困难与对策刘健北京大学人民医院心脏中心急性胸痛急性胸痛是急诊常见的就诊症状，涉及多个器官系统，与之相关的致命性疾病包括：ACS、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等，尤其是ACS发病率高、致死致残率高，早期识别和早期治疗可明显降低死亡率、改善远期预后，因此,快速、准确鉴别诊断是急性处理的难点和重点。胸痛中心建立的意义目前，全球多个国家，如美国、英国、法国、德国等国家在医院内设有“胸痛中心”。各国研究均显示，胸痛中心的建立显著降低了胸痛确诊时间，降低STEMI再灌注治疗时间，缩短住院时间，及再次就诊次数和再住院次数，减少不必要检查费用，改善了患者生活质量和就诊满意度。胸痛中心胸痛中心已经演变为通过多学科（包括急救医疗系统——EMS、急诊科、心内科、影像学科、检验科、心外科、胸外科、消化科、呼吸科等相关专业科室）合作，为胸痛患者提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，从而提高胸痛的早期诊断和治疗能力，减少误诊和漏诊，避免治疗不足或过度治疗，以达到降低胸痛患者的死亡率、改善临床预后的目的。胸痛中心胸痛中心委员会行政总监技术总监协调员信息中心急诊科老年心血管科心胸外科呼吸内科心血管内科消化科皮肤科检验科影像科神经内科胸痛观察室院前急救组胸痛急诊门诊导管室CCU胸痛门诊核医学科CT、MRI超声室我国胸痛中心的现状目前，我国已有十余家医院正式宣布成立胸痛中心，或按照胸痛中心模式正式开始实际运作，但建设的基本定位和发展水平居国外水平尚有较大差距。我国各胸痛中心的现状大致可以分为院内绿色通道模式和规范化胸痛中心的急救网络化模式。我国胸痛中心的现状虽然，院内绿色通道是胸痛中心建设的基本条件，但规范化胸痛中心建设不能仅仅满足于此，因为，院内绿色通道的建立为急性胸痛患者提供了进入医院后的快速救治通道，但未能关注院前的急救过程，是典型的大医院坐等患者到来的模式，所解决的也只是院内的耽误环节和时间。我国胸痛中心的现状从众多的研究可以看到，急性胸痛患者延误的环节很多，除了院内耽误之外，更多的是进入医院之前的环节，如发病到呼救、基层医院延误、转诊环节延误等。规范化胸痛中心必须关注从患者发病开始到救治过程的每一个环节，并且要将各个独立的环节有机地统筹和协调，实施最优化的快速救治流程。发病到呼救国外研究显示，通过EMS院前完成心电图检查，可以显著缩短溶栓时间和D-to-B时间。我国研究发现，使用EMS与未使用EMS比较，D-to-N时间评价为85min和93min，D-to-B时间评价为143min和160min。但我国居民EMS使用不足，只有39.5%的患者在胸痛发作时使用EMS。应加强EMS使用的宣传，教育公众有胸痛呼叫EMS，同时建议EMS改善工作流程，缩短EMS到达现场时间，提高救治能力。院前评估及转运急性胸痛的病因繁多，临床表现各异，危险性也存在较大的区别，如ACS、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸等高危疾病具有时间依赖性，即诊断越早治疗越及时预后越好。急救中心指挥人员要在众多表现为急性胸痛的患者中识别出这些高危的疾病并给予及时、适当处理，并快速指引各医院的院前急救人员快速出动，及时现场处理，并协助将需要救治的高危胸痛患者转运到有条件救治的医院。院前评估及转运急性胸痛患者在首次医疗接触或接诊后必须在10min内完成常规心电图或链接具有远程实时传输功能的12导联心电图监护系统，以便对是否存在心肌缺血进行准确的判断。院前评估及转运EMS应合理布局、规范管理，医务人员应根据患者的病史、体检和心电图结果做出初步诊断和分诊。对有适应症的STEMI患者，院前溶栓效果优于入院后溶栓，对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗；发病时间超过3h，若转运至区域性介入中心时间＜1h、能在2h内完成转运PCI的可直接转运实施PCI，否则应就地溶栓治疗。院前评估及转运急救人员要掌握急救处理方法，包括持续心电图和血压监测、吸氧、建立静脉通道和使用急救药物等，必要时给予除颤和心肺复苏。在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术同意书时的犹豫和延误。院前急救我国普遍存在院前急救和院内救治脱节，从急救车到达现场一直到患者被送至医院，完全只有院前急诊救护人员获得病情资料，而即将到达的医院及相关专科医师无法得到足够病情信息，只能等患者到达医院急诊科并进一步检查和诊断后才能通知相关专科会诊，制定后续的救治方案。这一模式远远不能满足对急性胸痛患者的急救需要，时间对急性胸痛的救治至关重要，而目前中国的急救模式由于缺乏院前急救与院内救治的衔接，往往导致诊断和治疗的明显延误。院前急救规范化胸痛中心建设要实现尽可能缩短救治时间久必须实行绕行急诊方案，根据国内外国家胸痛中心的研究结果，对STEMI患者的D-to-B而言，实行绕行急诊方案至少可以缩短25~30min。要实行绕行急诊方案，其中很重要的条件就是要将院前急救中患者的信息提前传输到医院的急救专科医生手上，使院前诊断成为可能，并根据院前诊断做好相应急救准备。缩短院内时间延迟建立急诊科与心血管专科的密切协作，配备24h待命的急诊PCI团队，力争在STEMI患者到达医院10min内完成首份心电图，30min内开始溶栓治疗，90min内完成球囊扩张。通过与接收医院进行密切配合，形成院前和院内紧密衔接的绿色通道；提前电话通知或经远程无线传输系统将12导联心电图传输到医院内，提前启动STEMI治疗措施。建立院内绿色通道目前国内传统的启动导管室的模式为先由急诊科医师确诊后将患者收入CCU，再请介入医师会诊决定，然后是手术谈话及术前准备，确定手术后再通知导管室，导管室人员到位后再将患者转送至导管室。根据统筹安排的理论，要以最短时间完成上述事项，上述做法中显然在多个环节上延误了导管室的启动，必然影响到D-to-B时间。建立院内绿色通道胸痛中心的院内绿色通道是指建设一条针对非创伤性“急性胸痛”患者实施重点病种快速急救通道，绿色通道的基本要求是在接诊、检查、治疗、手术及住院等各个环节上实施一套快捷有效的急救措施，而绿色通道的重点是建立起尽可能节省时间、提高诊断和救治效率的规范化流程和协调机制。急性胸痛的快速诊疗绿色通道由急诊科作为起点和工作源头，根据各病种的需要要求各相关科室医务人员参与协作，通过流程图和协调机制确保各科室间快速启动和反应，在规定的时间内完成规范的诊疗措施，使急性胸痛患者得到及时的救治。建立院内绿色通道由于患者来院的途径不同，院内绿色通道应考虑到不同途径来院患者怎样才能进入最快捷的诊疗通路，比如直接就诊于急诊科的患者是急性胸痛的主要途径，应建立在急诊科进行快速分诊、快速完成基本检查后确诊急性胸痛的类型，在根据不同类型进入相应的治疗流程。但转诊来院的患者多在外院已经明确诊断，如果患者生命体征稳定，就不必再送到急诊科进入常规诊疗流程，而应该直接进行下一步治疗。建立院内绿色通道导管室的全天候开放是建立胸痛中心和ACS院内绿色通道的必要条件，必须从人员和设备上保证导管室的每周7天，每天24小时的开放。建立急诊值班制度和备班制度是确保导管室全天候开放的重要措施，一旦急诊值班人员不能及时到达，备班人员能随时顶替上岗，确保在接到启动指令后30min内开放导管室。若遇到占台情况，应及早启动第二导管室；对于择期手术者，首要原则仍然是尽量确保需要急诊手术的患者D-to-B时间控制在90min以内，择期手术患者应为急诊让台。完善我国胸痛中心建设策略通过建立规范化胸