儿童变应性鼻炎的治疗护理及其新进展

儿童变应性鼻炎(bíyán)的治疗护理及其新进展

重庆医科大学附属儿童医院耳鼻咽喉头颈外科张玲玲

共四十五页世界(shìjiè)过敏日(7月8日)共四十五页变应性鼻炎(bíyán)

allergicrhinitis定义(dìngyì)变应性鼻炎（AR）又称过敏性鼻炎，是机体接触过敏原后主要由IgE介导的鼻粘膜慢性炎症性疾病。共四十五页变应性鼻炎(bíyán)流行病学变应性鼻炎全球(quánqiú)发病率为10-40%，其发病率有逐年增加的趋势。保守估计，世界上有超过5亿的患者，已成为全球性健康问题。不同区域成年人流行率儿童流行率美国20%40%亚洲11个国家10~30%10~40%共四十五页变应性鼻炎(bíyán)分类传统分类：

分为季节性与常年性变应性鼻炎：前者与花粉有关，后者与尘螨等有关。《变应性鼻炎及其对哮喘的影响(yǐngxiǎng)》（ARIA）指南2010版推荐的新的分类方法

根据患者的病程，分为间隙性与持续性。根据患者的病情严重程度，分为轻度和中-重度。共四十五页变应性鼻炎(bíyán)的分类依据症状持续时间分为：间歇性：

症状(zhèngzhuàng)<4d/周，或<连续4周；持续性：

症状≥4d/周，且≥连续4周。共四十五页变应性鼻炎(bíyán)的分类依据症状严重程度分为：

轻度：

症状较轻，对生活质量尚未产生影响。（睡眠、工作、学习(xuéxí)、日常活动正常）中-重度：

症状明显或严重，对生活质量产生影响。（睡眠、工作、学习、日常活动受影响）共四十五页变应性鼻炎(bíyán)临床表现鼻痒：多为首发症状。连续喷嚏(pēntì)：每天常有数次阵发性发作，几个到十几个不等。鼻涕：大量清水样鼻涕。鼻塞：程度轻重不一，间歇性或持续性。共四十五页儿童(értóng)AR的特点儿童AR（尤其婴幼儿）缺乏(quēfá)典型的四大症状(鼻痒、清涕、打喷嚏、鼻阻)。儿童AR与上呼吸道感染症状难以区分（可以是孤立的疾病，也可伴发）。1岁以内的婴儿则多表现为反复流清水样鼻涕、咳嗽，易被误诊为支气管炎，多被不适当地反复应用抗生素治疗。共四十五页儿童(értóng)AR的特点相对于成人，部分变应性鼻炎儿童可出现一些特殊体征，作为重要的诊断线索，包括变应性黑眼圈、变应性鼻皱痕和变应性敬礼(jìnglǐ)等。儿童变应性鼻炎可以引起很多并发症，严重影响患儿的生活质量。共四十五页变应性鼻炎(bíyán)并发症变应性鼻炎并非重大疾病,但它可以(kěyǐ)诱发：支气管哮喘鼻窦炎睡眠呼吸暂停听力障碍共四十五页变应性鼻炎(bíyán)诊断(zhěnduàn)过敏症状病史过敏症状的主要临床表现（2项或2项以上）局部体征：鼻粘膜呈苍白貌，下鼻甲水肿，大量清水样分泌物。诊断性检查：速发型过敏反应的皮肤试验（皮肤点刺实验）血清过敏原特异性IgE测定过敏原鼻激发试验共四十五页变应性鼻炎(bíyán)鼻腔(bíqiāng)内镜检查共四十五页诊断(zhěnduàn)注意事项儿童的主诉和临床症状一般由家长(jiāzhǎng)代述，其主观感受常常不能准确描述，易被漏诊或者误诊为上呼吸道感染。确诊儿童AR需要临床表现与鼻内镜检查以及皮肤过敏原点刺试验或血清特异性IgE检测结果相符。共四十五页过敏性疾病的最佳(zuìjiā)治疗方案共四十五页治疗(zhìliáo)避免接触变应原在人们生活的环境中，有大量(dàliàng)的变应原与过敏性鼻炎有关。只要避免接触变应原，则变应性鼻炎就不会发病。但在实际生活中到处都有变应原，很难彻底避免接触，这就需要其他的治疗方法。共四十五页常见(chánɡjiàn)变应原常见的变应原包括吸入性变应原、食物性变应原以及(yǐjí)接触物。重庆市0~12岁AR患儿常见吸入性变应原中屋尘螨（61.0%）、粉尘螨（60.6%）、热带螨（40.1%）居于前3位，是主要吸入性变应原，其次为蟑螂、猫毛、狗毛。共四十五页如何减少(jiǎnshǎo)室内过敏原的接触家中最主要的过敏原是尘螨、霉菌、宠物和昆虫等。全面彻底地清洁房间是减退过敏原最好的方法。床垫、窗帘、沙发套、枕头及被褥、地毯都是尘螨生长的好地方，定期在热水中清洗(qīngxǐ)是很好的方法。停止饲养宠物是减少与过敏原接触的重要方法。保持厨房和卫生间的清洁、卫生、通风和干燥。共四十五页户外如何(rúhé)避免过敏原花粉多的季节，空气中花粉含量高时（早晨5点到10点是花粉高峰时间）应尽量多地留在室内，并关闭门窗。减少开窗次数，尽量用空气过滤器。花粉易积聚在人的头发和衣服上，外出回家后淋浴对去除身体上过敏原会有帮助；环境中的刺激物如香烟烟雾、香水(xiāngshuǐ)、化妆品、洗发水等都可引起类似于过敏性鼻炎的鼻部症状，应尽量避免接触。共四十五页治疗(zhìliáo)药物治疗抗组胺药（即H1受体拮抗剂）

抑制(yìzhì)肥大细胞释放组胺及炎性介质阻断组胺与受体结合可以有效减少喷嚏、鼻痒和流涕是治疗轻度间歇性和持续性变应性鼻炎的首选药物共四十五页抗组胺(zǔàn)药第一代抗组胺药有中枢抑制和抗胆碱能作用，如扑尔敏，目前(mùqián)已很少应用。第二代抗组胺药克服了中枢抑制作用，嗜睡等副作用明显减弱或消失，同时具有明确的抗炎效能，如氯雷他定、地氯雷他定、西替利嗪等，是目前治疗变应性鼻炎的主要用药之一。每日用药1-2次，疗程一般不少于2周。5岁以下推荐使用糖浆，5岁以上口服片剂。共四十五页治疗(zhìliáo)药物治疗鼻用糖皮质激素抑制炎性介质的产生和释放具有强烈(qiánɡliè)的抗炎、抗水肿作用对患者的所有鼻部症状均有显著的改善作用是治疗中-重度持续性变应性鼻炎的首选药物共四十五页鼻用糖皮质激素是目前治疗变应性鼻炎的“一线用药”中的首选药物。一般每日用药1次，早晨或晚上睡前喷鼻，疗程2周以上。对于中-重度持续性变应性鼻炎，疗程不少于4周，联合应用抗组胺药疗效(liáoxiào)好。局部用药不良反应少，使用推荐剂量不妨碍小儿的生长发育。但长期使用糖皮质激素的儿童要定期随访，并注意控制疗程。共四十五页治疗(zhìliáo)药物治疗(zhìliáo)白三烯受体拮抗剂竞争性阻断半胱氨酸白三烯的作用是中-重度变应性鼻炎治疗的重要药物特别适用于伴有下呼吸道症状的患儿（如同时合并气道高反应性、哮喘等）共四十五页白三烯受体拮抗剂可单独使用，或与抗组胺药、局部糖皮质激素联合治疗变应性鼻炎。每日用药1次，晚上睡前口服。对患者的鼻部、眼部症状及生活质量具有全面的改善作用。作为(zuòwéi)一种新型药物，孟鲁司特钠的确切疗效有待进一步考证。共四十五页其他(qítā)药物减充血剂使血管收缩，缓解鼻粘膜充血和肿胀引起的鼻塞连续使用(shǐyòng)一般不超过7天，否则会引起药物性鼻炎和反跳性鼻塞色酮类药物对缓解鼻部症状有一定效果，但起效较慢，一般用于季节性变应性鼻炎的预防治疗中药具有提高机体免疫，降低机体过敏状态的功能中西医结合疗法能减少不良反应，提高疗效，会成为研究发展方向之一共四十五页治疗(zhìliáo)药物治疗抗IgE抗体奥马珠单抗是人工合成的单克隆抗IgE抗体，可减少血清游离IgE水平，阻止IgE介导的炎症反应对同时合并其他过敏(guòmǐn)性疾病（变应性眼结膜炎、特应性皮炎、食物过敏(guòmǐn)）的患者非常有效治疗周期长（至少12周起效），经济成本较高，各方面有待进一步探索，也是研究发展方向之一。是治疗变应性疾病的非常有前景的药物共四十五页ARIA2010»鼻用糖皮质激素是中-重度AR患者的一线疗法»H1抗组胺药对于所有(suǒyǒu)患者而言是重要的治疗药物»白三烯受体拮抗剂对于AR伴哮喘患者是非常重要的药物»舌下特异性免疫治疗被证明是一种安全和有效的疗法共四十五页治疗(zhìliáo)免疫治疗特异性免疫治疗又称脱敏治疗，是用敏感抗原小剂量多次使用以缓解临床症状的一种方法(fāngfǎ)。是唯一可能通过免疫调节机制改变过敏性疾病自然病程的治疗方式(对因治疗)。共四十五页特异性免疫治疗有效途径皮下注射(píxiàzhùshè)特异性免疫治疗

subcutaneousimmunotherapy,SCIT

舌下含服特异性免疫治疗

sublingualimmunotherapy,SLIT

WHO于2001年正式推荐(tuījiàn)舌下脱敏治疗为可替代传统注射方式的脱敏疗法，适用于成人及儿童患者。共四十五页舌下免疫治疗

—最安全的过敏性疾病(jíbìng)治疗性疫苗舌下免疫治疗（SLIT）是一种安全(ānquán)有效的治疗儿童变应性鼻炎的方法。SLIT适合于4岁以上的患儿，因较小患儿难以配合该治疗方法。安全性明显提高，但仍要注意不良反应的发生。共四十五页舌下免疫治疗

—最安全的过敏性疾病治疗(zhìliáo)性疫苗

（1）由低剂量开始(kāishǐ)舌下含服变应原制剂

（2）剂量逐渐递增，在3－5周内达至饱和剂量

（3）用最佳剂量维持一段时间

（4）使患者的免疫系统耐受该变应原

安全有效、使用方便、可控性强共四十五页33舌下免疫治疗越来越多的临床研究证实了SLIT对AR和Asthma的疗效，SLIT可以缓解(huǎnjiě)过敏症状，减少激素、抗组胺、β2受体激动剂等药物的使用，改善患者的生活质量。SLIT疗程结束后能维持数年疗效—长期作用。

SLIT安全性好,儿童患者适合早期使用。选择以尘螨为主合并或者不合并其他过敏原的患者。共四十五页免疫治疗鸡卵黄免疫(miǎnyì)球蛋白IgYIgY含有2个抗原结合位点，可与多个抗原发生沉淀或凝聚反应现象，而IgY由于缺乏Fc区，不能致敏本身组织细胞，从而巧妙地避免了超敏反应的发生性能稳定，是一种新型、高效的免疫治疗制剂具有广阔的应用前景共四十五页35变应性鼻炎(bíyán)的治疗特异性免疫治疗轻度间歇性轻度持续性中重度间歇性中重度持续性避免过敏原或刺激鼻内减充血剂(<10days)或口服减充血剂鼻内色酮类药物口服或鼻内H1抗组胺制剂吸入性糖皮质激素ARIA（AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma2008）共四十五页护理(hùlǐ)患者教育

国内外研究表明(biǎomíng)患者教育可以有效增加患者的依从性，减少疾病急性加重的发生，达到有效地控制症状，减少药物不良反应及并发症的作用，提高患者的生活质量。共四十五页护理(hùlǐ)疾病(jíbìng)预防尽量避开过敏原避免与过敏原的接触非常重要。完全隔离过敏原无法做到，应尽量避免接触明确的或可疑的过敏原和过敏环境，包括室内和室外过敏原。共四十五页护理(hùlǐ)疾病预防(yùfáng)鼻腔清洗患儿“后鼻腔”内可能会有大量的粘涕，这种粘涕是导致儿童咽炎、扁桃体炎、咳嗽、哮喘的一种重要致病源。普通的抗菌药物往往对其作用不理想，而通过冲洗鼻腔，清除致病源却能取得良好的效果，可用鼻腔冲洗器进行冲洗。共四十五页护理(hùlǐ)疾病预防饮食多吃维生素B与维生素C含量丰富的蔬菜水果、谷类，这两种维生素可有效减缓过敏现象，胡萝卜、深绿色蔬菜中的β胡萝卜素与小麦胚芽(pēiyá)、燕麦中的维生素E，这些都可以预防免疫功能衰退，可用于过敏性鼻炎的治疗。少吃容易引起过敏的食物，比如海鱼、海虾。共四十五页护理(hùlǐ)疾病预防运动每天适度的运动，可以增加人体肾上腺的分泌，有抑制过敏的作用，对于过敏性鼻炎的改善有帮助。家长要让孩子多锻炼身体，加强体质，增强抵抗力，积极防治(fángzhì)急性呼吸道传染病。以规律而渐进的运动种类为上选，例如跑步、跳韵律操、打球、骑车等。共四十五页护理(hùlǐ)疾病预防生活方式(1)远离有害刺激和污染的空气;(2)对冷空气敏感的病人要注意保暖，并坚持每天清晨用冷水洗鼻部，提高鼻部对冷刺激的耐受力;(3)对食物过敏