多房棘球蚴病

多房棘球蚴病大头(dàtóu)医生编辑整理共三十四页英文名称echinococcosismultilocularis共三十四页别名(biémíng)AE；alveolarechinococcosis；alveolarhydatiddisease；multilocularhydatidesis；多房性包虫病；泡球蚴病；泡型包虫病；泡状棘球蚴病共三十四页类别(lèibié)感染内科(nèikē)/寄生虫病/蠕虫病/棘球蚴病共三十四页ICD号B67.7共三十四页概述(ɡàishù)多房棘球蚴病(echinococcosismultilocularis)是多房棘球绦虫的幼虫泡型棘球蚴(泡球蚴)寄生人体所致的疾病，又称泡球蚴病(alveolarechinococcosis，Ae)、多房性包虫病(multilocularhydatidosis)。从生物学、流行病学、病理学和临床表现等方面(fāngmiàn)，泡型与囊型包虫病均有显著不同。共三十四页流行病学(liúxínɡbìnɡxué)地理分布遍及北美、欧、亚三大洲的北半球高纬度的寒冷地区或冻土地带，包括北美阿拉斯加，日本北海道，俄罗斯西伯利亚，欧洲的德国、法国、瑞士、奥地利、土耳其、希腊(xīlà)、保加利亚、波兰等，以及中东的伊拉克、伊朗等地中海沿岸各国。国内分布：西北的新疆、甘肃、宁夏、青海以及西南的四川甘孜藏族自治州与西藏等。其中四川石渠县、宁夏西吉县与甘肃彰县为本病高发流行区。

1.传染源视各流行区的终宿主而异。共三十四页流行病学(liúxínɡbìnɡxué)在北美阿拉斯加、俄罗斯西伯利亚以及我国宁夏，以红狐为主；四川甘孜州主要是野狗，其感染率高达24.4%。

2.传播途径分为直接与间接两种感染方式：

(1)直接感染：通过接触狐或野狗，或剥狐的皮毛，摄入虫卵而感染。狩猎人员易受感染。

(2)间接感染：虫卵污染土壤、植物、蔬菜、水源等，人通过以上媒介，误食后感染。多房棘球绦虫(tāochóng)卵在外界环境中抵抗力很强，不易被杀死。狐、野狗、狼、猫等则因捕食鼠类而感染。共三十四页流行病学(liúxínɡbìnɡxué)在自然界存在狐或野狗鼠间野生(yěshēng)生活循环，故本病也是一种自然疫源性人兽共患的疾病。

3.人群易感性男女比率不一，一般男多于女，但也有女多于男(甘肃彰县)。发病时患者平均年龄不一。国外以老年者为多。四川甘孜州为40岁左右职业以农牧民为多。少数民族如藏族、彝族等较汉族患者为多。共三十四页病因(bìngyīn)

1.形态多房棘球绦虫较细粒棘球绦虫略小。成虫长1.3～3.0mm，宽0.28～0.51mm。节片有四五个。头节有吸盘四个。顶突上有两圈小钩，共13～34个，大小不一。卵巢分2叶，位于节片后半中部(zhōnɡbù)。子宫弯曲，末端膨大为袋状，或球形，不分侧支，与细粒棘球绦虫妊娠节片内子宫有12～15分支不同，孕节子宫无侧囊，内含虫卵，平均为300个。成熟节片中睾丸数26～36个，较细粒棘球绦虫的睾丸数(45～65个)少。生殖孔均在中横线前的侧缘，多为不规则交错开口，也可见一侧性开口。共三十四页病因(bìngyīn)

(1)泡球蚴：呈球形，为聚集成群的小囊泡，大小形状不一。囊壁分为内层的生发膜与外层的匀质层，生发膜富含细胞，增生活跃，产生胚芽与原头节。匀质层内无细胞，不含角蛋白，故与细粒棘球蚴角皮层不同。囊腔内含(nèihán)黏稠胶质样液体，并有许多原头节。但人是其非适宜宿主，故泡球蚴囊腔内通常不含原头节。

(2)虫卵：圆形或略呈椭圆形，黄色，胚膜呈放射状条纹，内含六钩蚴，与其他绦虫卵不易鉴别。

2.生活史本虫在自然界以狐、野狗、狼等为终宿主，被其捕食的啮齿动物如田鼠等为中间宿主。共三十四页病因(bìngyīn)共三十四页发病(fābìng)机制本病原发病位于(wèiyú)肝脏，可通过血运等途径播散至肺、脑等器官产生继发性或转移性病变。肝脏的病理变化可分为巨块型、结节型与混合型，以前者为主。巨块型病变呈浅黄色或灰白色，表面不平。可见许多密集的小囊泡，质硬，无包膜，与周围肝组织界限不清。切面常可见中央坏死，呈虫蛀状，内有空腔。虫体内有钙化灶，故刀切时有砂粒样感。泡球蚴由无数小囊泡组成，囊泡间有大量纤维组织间隔，酷似蜂窝状。囊腔内含黏稠胶状物质。共三十四页发病(fābìng)机制虫体中央常因缺血坏死，崩解液化，形成空腔。腔壁高低不平，犹如钟乳岩或熔岩状，腔径大小不一，单凭肉眼观察，不易与肝癌鉴别。显微镜下，在泡球蚴组织中可见无数密集小囊泡，大小形状不一。在人体病理标本中可见囊泡由生发膜与匀质层组成，但囊腔中原头节罕见。虫体周围有肉芽肿反应：纤维组织增生，嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与浆细胞浸润，并常有异物巨细胞等，形成泡球蚴结节。

1.增殖方式泡球蚴以外殖性芽生繁殖为主，母囊的生发膜通过匀质层向外突出，芽生增生，产生新囊泡，即子囊泡与孙囊泡等无限制地增生，破坏(pòhuài)肝实质。共三十四页发病(fābìng)机制囊泡也可向囊腔内增生，呈棘状突出(tūchū)，延伸至囊泡对壁，形成隔膜性增生。

2.转移途径泡球蚴类似恶性肿瘤，可从肝脏转移或扩张至其他器官：

(1)浸润性扩张：泡球蚴在肝内缓慢地无限制生长，可波及肝门，向上侵犯膈肌，破入胸腔，或向后侵犯下腔静脉。

(2)血运播散：泡球蚴增生芽部分脱落后，经门静脉分支在肝实质内扩散，形成多发性结节，若侵入肝静脉分支，则随体循环血流播散至远处器官，其中以肺与脑居多。共三十四页发病(fābìng)机制肺转移率约为20%，为双侧性，以右下肺为多。脑转移约占5%。

(3)淋巴(línbā)转移：至肝门与腹膜后淋巴结。共三十四页临床表现潜伏期很长，从感染至发病一般在20年或以上。多房棘球蚴病病程长，具隐袭进行性特点。早期无临床症状，仅在肝脏B型超声波普查时发现。

1.肝多房棘球蚴病患者(huànzhě)就诊时主要症状为上腹隐痛或(与)肿块。根据临床表现可分为：

(1)单纯肝肿大型：临床症状视病变部位与大小而异。肝右叶顶部为好发部位，肝脏背后内侧向上肿大，抬高膈肌，有时肝脏肋下未能扪及。腹痛可放射至右肩背部。病变位于肝左叶者，病种早期即出现上腹肿块，易于发现。共三十四页临床表现患者一般情况视病程长短、肝内病变范围大小而异。轻者一般情况尚好，重者肝脏整叶或两叶均有广泛(guǎngfàn)病变，患者有乏力、消瘦等全身症状。

(2)梗阻性黄疸型：泡球蚴病变累及肝门，压迫胆总管引起梗阻性黄疸。黄疸为进行性，常伴有皮肤瘙痒、食欲减退等消化道症状。

(3)巨肝结节型，或称为类肝癌型。主要表现为上腹部肿块，局部隆起。肝左右叶均极度肿大，分别在助缘下与剑突下10cm左右，质硬，表面可扪及多个大小不等结节。共三十四页临床表现肝脏B超与CT扫描检查可见肝整叶大部被破坏，而另一叶呈显著代偿性增大，后者质度较软。

2.肺多房棘球蚴病肺部病变可由肝右叶病变侵蚀横膈后至肝，或因血运转移引起(yǐnqǐ)。临床症状以小量咯血为主。胸部X线检查可见双肺有大小不等结节性病灶，0.5～1.5cm大小，以中下部为多。少数患者并发胸腔小量积液。

3.脑多房棘球蚴病主要临床症状为局限性癫痫或偏瘫，但视病变部位而异。颅脑CT扫描可见颞叶或(和)枕叶蜂窝状低密度病灶。共三十四页临床表现脑型患者(huànzhě)均伴有明显肝与肺多房棘球蚴病。共三十四页并发症可并发门脉高压(gāoyā)症，少数患者并发胸腔小量积液。共三十四页实验室检查(jiǎnchá)血象中嗜酸性粒细胞轻度增多。肝功能试验大多正常，仅少数晚期患者由于肝广泛(guǎngfàn)病变，血清丙氨酸转氨酶与碱性磷酶增高，白蛋白降低，球蛋白升高，白/球蛋白比率≤1。包虫皮内试验大多阳性。少数皮试阴性者，血清包虫ELISA大多阳性。共三十四页其他辅助(fǔzhù)检查

1.肝脏B超检查均可显示肝内不匀质肿块，内部结构紊乱，边缘不规则。肿块中心呈坏死液化暗区，并有斑点状强回声钙化灶。

2.肝脏CT扫描(sǎomiáo)可见轮廓不规则不匀质低密度区，无明显界限，其中心常见坏死腔与丛点状钙化灶。大的坏死腔的腔壁高低不平，与包虫囊不同，称为假囊型包虫病。共三十四页诊断(zhěnduàn)诊断依据：①流行病学史：患者来自流行区，或在疫区长期居住，与狗、狐等有密切接触史，或捕杀狐，剥其皮毛的狩猎人员。②临床症状：肝脏肿大与隐痛：腹部有肿块，质硬，表面有结节(jiéjié)，经B超或CT检查有界限不清的实质性病变，对诊断有重要参考价值。③免疫学试验：包虫皮内试验大多阳性，而且常呈强阳性反应；偶有皮试阴性者，血清ELISA与Em2抗原以及Eml8抗原检测血中抗体试验，其特异性与敏感性均较高，交叉反应少，可用于鉴别泡型与囊型包虫病。共三十四页鉴别(jiànbié)诊断多房棘球蚴病需与下列病症鉴别：①原发性肝癌：肝多房棘球蚴病在非流行区常被误诊为肝癌，即使在手术探查(tànchá)时单作凭肉眼观察，也不易鉴别。原发性肝癌病程短，病情恶化快。血清甲胎蛋白试验阳性。肝多房棘球蚴病的诊断，流行病学史十分重要。包虫皮内试验简单易行，结合B超与CT扫描影像学特点，可资鉴别。②细粒棘球蚴病：在国内某些流行区如四川甘孜自治州，囊型与多房棘球蚴病混合存在。细粒棘球蚴病的症状为腹部无痛性肿块，而多房棘球蚴病患者大多有腹部隐痛，肝脏质硬，表面不平，有结节，B超与CT影像显著不同，易于区别。共三十四页治疗(zhìliáo)多房棘球蚴病过去一直采取手术(shǒushù)切除治疗，但大多数患者出现症状就医时，往往是晚期，不能手术(shǒushù)切除，即使进行肝部分或半叶切除，术后复发率也很高。本世纪70年代末期，甲苯达唑(mebendazole)首先用于治疗本病，取得一定效果。治疗剂量为每天50mg/kg。但根据国外报告，即使治疗期限长达43年，在治疗后1～6年复查。复发率为37%。效果不满意。阿苯达唑治疗多房棘球蚴病的效果优于甲苯达唑。其剂量为20mg/(kg·d)(体重以60kg为限)，分2次口服。共三十四页治疗(zhìliáo)治疗期限根据肝脏病变范围大小，为3～5年。采用阿苯达唑长期连续治疗，临床效果显著：梗阻性黄疸与咯血(kǎxiě)于治疗开始后1～2月内消失。脑型偏瘫患者经长期治疗后也好转恢复。治疗后复查时，所有患者腹部隐痛消失，一般情况显著改善。肝脏CT扫描显示肝内病变钙化现象十分显著，尤其病变周界出现环形钙化。患者对阿苯达唑长期连续治疗的耐受性良好，副作用轻而少。仅少数患者开始服药时有头昏、乏力等轻微反应，继续服药后自行缓解。共三十四页治疗(zhìliáo)个别患者出现显著脱发，停药后可自行恢复。疗程(liáochéng)中可有血清ALT活性暂时性升高，可能与肝内虫体死亡引起炎症反应有关，并不一定是药物本身所致。疗程中应每3个月检查血象与肝功能试验，注意有无白细胞减少与药物性肝损害的毒副作用。共三十四页预后(yùhòu)多房棘球蚴病过去一直采取手术切除治疗，但大多数患者出现症状就医时，往往是晚期，不能手术切除，即使(jíshǐ)进行肝部分或半叶切除，术后复发率也很高。本世纪70年代末期，甲苯达唑(mebendazole)首先用于治疗本病，取得一定效果。治疗剂量为每天50mg/kg。但根据国外报告，即使治疗期限长达43年，在治疗后1～6年复查。复发率为37%。效果不满意。阿苯达唑治疗多房棘球蚴病的效果优于甲苯达唑。其剂量为20mg/(kg·d)(体重以60kg为限)，分2次口服。共三十四页预后(yùhòu)治疗期限根据肝脏病变范围大小，为3～5年。采用阿苯达唑长期连续治疗，临床效果显著：梗阻性黄疸与咯血于治疗开始后1～2月内消失。脑型偏瘫患者经长期治疗后也好转恢复。治疗后复查时，所有患者腹部(fùbù)隐痛消失，一般情况显著改善。肝脏C