多 毛 症三医大

多毛症

Hirsutism

第三军医大学西南(xīnán)医院

共五十七页定义多毛症是指女性与其同年龄的女性相比(xiānɡbǐ)表现多毛，累及受性激素影响的毛发。主要表现在与同族同年龄女性相比，或其本人毛发与病前相比出现明显的改变。共五十七页概述毛发(máofà)的生长与分布存在性别、种族、家族差异。所谓“多毛”，实际上并不是毛囊数量的增多，而是部分毛发生成速度加快，变粗、色泽深而已。共五十七页毛发(máofà)的生长毛囊：在胚胎早期就已形成，出生后不再有新的毛囊形成，覆盖全身皮肤，除手掌(shǒuzhǎng)、脚掌外。呈周期性分为：生长期、静止期和退化期共五十七页毛发(máofà)的分布毫毛(毳毛)：细柔、颜色淡的毛，生长期短而静止期长，覆盖于身体大部分皮肤。终毛：粗而颜色深，生长期长而静止期短，如头发、眉毛(méimao)、睫毛等。共五十七页毛发分类(fēnlèi)（按性激素的影响）不受性激素的影响：头发、眼睫毛和眉毛等。受男女两类性激素的影响：腋毛、阴毛、四肢和下腹部的毛。受男性激素的影响：胡须、耳、鼻、耻骨上三角和躯体(qūtǐ)的毛。成年男性随体内雄激素水平升高，上述部位的毛增粗变长而色深。共五十七页女性(nǚxìng)血循环中的雄激素

血清(xuèqīng)浓度血液中激素的来源(%)激素相对雄激素活性(ng/ml)肾上腺卵巢周围组织转化睾丸酮1000.2-0.75-255-2550-70双氢睾丸酮2500.05-0.3------------100雄烯二酮10-200.5-2.530-4545-6010DHEA51.3-9.88020---硫酸DHEA微弱400-3200>95<5---共五十七页雄性激素的来源(láiyuán)

有正常月经(yuèjīng)的女性产生的雄激素有睾酮、雄烯二酮和去氢表雄酮。睾酮约20%来自卵巢，30%来自肾上腺，50%来自外围组织的雄烯二酮的转化。而雄烯二酮50%来自卵巢，50%来自肾上腺。去氢表雄酮则大部分来自肾上腺。共五十七页雄性激素的代谢(dàixiè)皮肤含有多种酶，使血中的雄激素前体转化为雄激素，引起生物效应(xiàoyìng)，又能将雄激素分解结合，从尿中排出。多毛妇女皮肤比正常妇女皮肤能利用更多的激素前体，将其转化为具有生物活性的雄激素，如睾酮和双氢睾酮。特发性多毛和多囊卵巢综合征者体内雄激素的生产率与睾酮的代谢率均高于正常妇女，其靶器官表现的对雄激素的活性也明显升高。共五十七页现代(xiàndài)女性体毛旺盛

国外有人曾做过一些统计：15-44岁的正常女性：30%有小须，9%颊部汗毛明显(míngxiǎn)，6%面部两鬓以下毛发较浓重，前臂与小腿毛发较黑较粗者分别为30%和70%。共五十七页多毛症分为先天性的、后天性的：(1)先天性：先天性全身性多毛症，即人们通常说的“毛人”，这是一种“返祖(fǎnzǔ)”现象，常具有家族因素，由常染色体的畸变所引起，并有隔代遗传的倾向。(2)后天性：各种原因引起的女性体内雄激素增高，或雌激素和雄激素的比例失调，从而引起多毛。共五十七页12共五十七页13共五十七页14多毛症病因(bìngyīn)分类(一)特发性多毛症：

家族(jiāzú)性或体质性多毛症（占5-6%），有明显的家族发病倾向。多毛开始于青春期，以后数10年持续发展。患者无其他内分泌异常，月经正常且循环中的雄激素水平正常。目前认为本病主要是毛囊和皮脂腺对雄激素敏感性增高或局部5α还原酶活性增高使DHT增多所致。共五十七页15(二)高雄激素性多毛症：由雄激素增多(zēnɡduō)引起的多毛症占本病的75％～85％，女性体内雄激素主要来源于肾上腺和卵巢，这两个器官的多种病变可能会导致循环中的雄激素升高。同时还伴其余器官的表现：脂溢性皮炎，脱发、肥胖症、黑棘皮症等。

共五十七页常见的疾病包括(bāokuò)：⑴多囊卵巢综合症（占90%）⑵卵巢肿瘤：男胚瘤、门细胞瘤、类肾上腺瘤⑶卵巢滤泡膜细胞增殖症⑷先天性肾上腺皮质增生症⑸皮质醇增多症⑹胰岛素抵抗黑棘皮综合症。共五十七页17(三)药物性多毛：

临床(línchuánɡ)上相对少见，但实际上很多药物可能导致多毛症，如睾酮、糖皮质激素、苯丙酸诺龙等。绝经期妇女替代治疗中含的激素亦可致多毛。共五十七页非激素类药物致多毛：不含激素的药物所以能致多毛，机理在于其进入人体后有可能会影响到肝脏分解灭活雄性激素的功能，若长期作用，体内雄性激素形成过多，进而导致(dǎozhì)多毛。这类药物范围很广，主要有抗生素类药：常用青霉素、链霉素的少数妇女的四肢和躯干各部可多毛;解热镇痛药中的苯恶丙芬、安定类药中的甲硫哒嗪、利尿药乙酰唑胺可出现黑毛;血管舒张药二氮嗪等可致少女多毛，但对成年妇女影响不大;抗癫痫类药物如苯妥英纳，能致四肢多毛，某些中药如补骨脂等具有激素样作用，亦可致多毛。共五十七页

(四)其他内分泌疾病：肢端肥大症和所有能导致(dǎozhì)高泌乳血症的疾病患者可能出现多毛。甲状腺功能亢进合并胫前粘液性水肿患者，在胫前水肿区域可能出现多毛；甲状腺功能减退者。大脑和下丘脑病变：如多发性硬化病、肥胖，脑炎等，也可发生多毛。共五十七页多毛症的病理(bìnglǐ)生理正常女性血中主要的雄激素是睾丸酮

对雄激素敏感(mǐngǎn)的组织：如毛囊，睾丸酮先由5-

-还原酶转化为双氢睾丸酮。共五十七页雄激素生成(shēnɡchénɡ)过多

轻、中度(zhōnɡdù)多毛症女性，几乎都有雄激素水平的增高或5-

-还原酶活力的增强。现已很少被诊为特发性多毛症。雄激素来自卵巢和肾上腺，以卵巢为主。约1－5%患者血17羟－孕酮增高，提示成年晚发CAH。共五十七页血清结合蛋白(dànbái)及雄激素

在血清中的运转在正常女性，65%的血清睾酮与SHBG结合，游离睾酮仅占1-2%。相反，血清雄烯二酮85%与ALB结合，10%与SHBG结合。多毛妇女的SHBG多降低，总睾酮轻度增高，游离睾酮即明显增高。测定游离睾酮更好地反映雄激素的活性。大多数轻、中度(zhōnɡdù)多毛症妇女血游离睾酮的比例增高。共五十七页雄激素在皮肤(pífū)毛囊的代谢多毛妇女5-

-还原酶活性增强，使毛囊中睾酮转化为双氢睾酮增多。因此，许多被认为是特发性多毛症者血清睾酮正常，而葡萄糖醛酸雄烷二醇水平增高，说明(shuōmíng)这些患者的5-

-还原酶活性增强。共五十七页临床表现

毛发分布(fēnbù)异常男性化virilization共五十七页毛发分布(fēnbù)异常

abnormityofdistributing

正常女性上唇(shànɡchún)、鬓角、乳晕周围、腹部及四肢可见终毛。但需与原毛发分布相比，与同龄、同族女性比较。华人正常女性前胸、耻骨上三角、大腿内侧、腰骶部、背上部、耳、鼻处很少有粗毛。女性多毛者还可有男性秃顶，颞侧脱发。共五十七页共五十七页男性化表现(biǎoxiàn)肌肉发达，声音变粗，阴蒂(yīndì)增大，乳房萎缩，闭经等。应注意分泌雄激素的肿瘤，发生于卵巢或肾上腺。共五十七页Enlargedclitorisinapatientwithanandrogen-secretingtumor.共五十七页实验室检查(jiǎnchá)

Laboratoryexamination血睾酮升高。正常女性20-80ng/dl，>200ng/dl应疑有产生雄激素肿瘤，测定游离睾酮意义则更大。尿17－酮(17-ks)升高。升高明显伴17－羟类固醇增高，雄激素来自肾上腺可能性大。血17－羟孕酮升高，尿雌三醇增多应考虑CAH，中剂量(jìliàng)地塞米松(3mg/日

5天)抑制试验，17-ks下降可证实为CAH。共五十七页实验室检查(jiǎnchá)血LH明显升高，或LH/FSH>2伴卵巢增大应疑为多囊卵巢综合征。肾上腺、卵巢的B超和CT检查(jiǎnchá)，可发现增生或肿瘤。共五十七页鉴别(jiànbié)诊断

differentialdiagnosis多囊卵巢综合征(PCOD)：主要表现(biǎoxiàn)为多毛、肥胖、月经稀发或继发闭经、不育、卵巢增大，血LH升高，FSH相对不足。尿17-ks无升高。柯兴氏综合征：除多毛，闭经外，有向心性肥胖，血皮质醇升高，尿17－OH升高，尿游离皮质醇升高。先天性肾上腺皮质增生：多见21或11－

羟化酶缺陷，有外生殖器畸形，血17－羟孕酮升高，尿孕三醇增多。迟发型CAH有时不易鉴别。共五十七页Transvaginalultrasoundpictureofapolycysticovary.一个多囊卵巢(luǎncháo)超声图像共五十七页Sectionthroughapolycysticovary.Theovaryisenlargedandpearlywhite.Theovariancapsuleisthickened.共五十七页ClinicalevidenceofhyperandrogenemiainPCOS-acne,oilyskinandhirsutism.共五十七页Apatientwithanarrhenoblastomawithassociatedpolycysticovariesbeforeandaftertreatment.Beforetreatment(a),thepatienthadmarkedfacialhirsutism.In(b)thepatientisshownsuccessfullytreated.Thetumorwasresectedandovulationensuedwithclomipheneandhumanchorionicgonadotropintherapy.共五十七页Apatientwithanarrhenoblastomawithassociatedpolycysticovariesbeforeandaftertreatment.Beforetreatment(a),thepatienthadmarkedfacialhirsutism.In(b)thepatientisshownsuccessfullytreated.Thetumorwasresectedandovulationensuedwithclomipheneandhumanchorionicgonadotropintherapy.共五十七页多毛症的治疗(zhìliáo)去除病因药物治疗(zhìliáo)美容治疗共五十七页去除(qùchú)病因肾上腺、卵巢肿瘤─手术切除(qiēchú)多囊卵巢─手术部分切除肥胖─减肥药物性─停药共五十七页治疗(zhìliáo)原则对少数病因(bìngyīn)明确的以病因治疗为主；对大部分多毛症伴高雄激素血症，而无明确病因者，宜长期小剂量药物治疗，以防止复发并降低药物毒副反应，目前常用抗雄激素药物有醋酸赛普隆(cyproteroneacetate，CPA)配雌激素，安体舒通，氟他胺(flutamide)和非那甾胺(finastride)。共五十七页药物(yàowù)治疗：口服避孕药或孕酮糖皮质类固醇对抗(duìkàng)雄激素的药物安体舒通共五十七页口服(kǒufú)避孕药或孕酮：口服避孕药含有雌激素及孕激素者，抑制(yìzhì)LH及FSH的分泌，使依赖LH的卵巢雄激素生成减少。孕激素可使睾丸酮代谢率增快，雌激素还能刺激SHBG的生成。副作用为水肿、体重增加、恶心及乳房压痛，高甘油三酯血症及糖耐量异常。共五十七页糖皮质类固醇：由肾上腺雄激素分泌增多所引起的高雄激素血症(如CAH)，可用糖皮质类固醇治疗(zhìliáo)。多数患者的过多的雄激素是来自卵巢的，故用糖皮质类固醇疗效不佳。地塞米松0.5-0.75mg，每晚睡前口服。共五十七页对抗(duìkàng)雄激素的药物（1）：此药抑制LH，因而抑制卵巢雄激素的生成。此外，还阻断雄激素与毛囊(máonáng)上的受体相结合。此药治疗时雌激素分泌也见减少，因此可与雌激素合用。环丙氯地孕酮2mg及乙炔雌二醇50ug，1次/日，月经第5－20天服用。Cyproterone（去乙酰环丙氯地孕酮）;50-100mg/d。共五十七页对抗(duìkàng)雄激素的药物（2）：目前常用药物有醋酸(cùsuān)赛普隆(cyproteroneacetate，CPA)配合雌激素，安体舒通，氟他胺(flutamide)非那甾胺(finastride)。共五十七页1.CPA：CPA为17a一羟孕酮的衍生物，具有抗雄激素作用，在欧洲已应用20余年。其作用机理：(1)竞争性与雄激素受体结合(jiéhé)而抑制雄激素作用；(2)作为一合成孕激素反馈抑制促进性腺激素的释放，抑制卵巢雄激素的合成和分泌。CPA口服吸收后，一部分迅速作用，其短效半衰期为(3.0±1.3)h，大部分因其亲脂性在脂肪细胞中贮藏，缓慢起效，CPA极少单用，多与雌激素合用。后者亦可抑制促性腺激素的分泌，抑制卵巢雄激素的产生和促进SHBG的合成降低活性雄激素水平。共五十七页用量和疗效：不同(bùtónɡ)剂量的CPA和雌激素对多毛症的总有效率达70%。经典的周期性治疗为在月经周期5～14d服用CPA50～1O0mg／d，在月经周期5～25d，加服炔雌醇35mg／d，持续服药4～9个月有显效。近年来，不同(bùtónɡ)的剂量组合(CPA2～1oomg／d辅以炔雌醇20～50mg／d)和不同(bùtónɡ)的用药方案(周期性或连续性治疗)都显示了令人满意的疗效。最近的几组临床试验集中在小剂量的长期应用，效果亦佳。一组20例多毛症患者，接受CPA12.5mg／d和炔雌醇10～20mg／d共12个月的周期性治疗后，多毛症明显好转，改善率达60%，毛柄直径平均缩短20%。另一组患者接受CPA2mg／d和炔雌醇35mg／d共12个月的连续治疗后，多毛症的评分平均下降了38%。共五十七页CPA的副反应：乏力、体重增加、性欲减低(10%)、乳房胀痛(30%)、头痛(20%)。此外CPA具有肝毒性，宜每3～6个月复查肝功能。因其有致畸性，应与避孕药合用(héyòng)，特别注意停药后有不同程度的复发，故CPA宜长期应用。共五十七页2.安体舒通：安体舒通有对抗雄激素的作用：在末梢组织与双氢睾丸酮竞争性地结合；抑制17－羟化酶，使睾丸酮及雄烯二酮的生成减少；加速睾丸酮转化为雌二醇。安体舒通25－100mg/次，2次/日，于月经周期第4－22天服用(fúyònɡ)，共6个周期。副作用：高血钾、低血钠、血容量减少以及胃肠及神经系统症状。共五十七页其作用机理为竞争性与雄激素受体结合，进而抑制雄激素作用。治疗剂量为50-400mg／d。尽管(jǐnguǎn)短期试验显示，200mg／d的用量效果优于100mg／d，但由于大剂量安体舒通的副反应，绝大部分作者认为100mg／d为宜。一组300名患者的非对照短期试验表明，安体舒通的总改善率达85%。一组随机双盲对照试验显示，安体舒通降低多毛症评分达40%，缩短毛柄直径12%，副反应有一过性月经失调和乳房胀痛，数月内恢复，但因有致畸性，应予以避孕。共五十七页

3.氟他胺(flutamide)：为一强效高特异性非类固醇类抗雄激素，没有内在激素或抗促性腺激素作用，有学者认为其作用部位只有雄激素受体，继而阻断雄激素的外周作用。但也有认为它有抑制雄激素合成和降低其外周敏感性的作用。多篇文献显示氟他胺对多毛症的疗效等于或优于安体舒通。氟他胺的治疗剂量为62.5～750mg／d，有随机试验显示250mg／d与500mg／d的效果无显著性差异，低剂量氟他胺副反应小，250mg／d仅有一过性恶性头痛，大剂量500mg／d可有皮肤干燥(50%)、性欲下降(15%)和胃肠反应(12%)、肝功能损害(sǔnhài)，甚至有肝衰竭报道，故应用此药宜慎重.共五十七页4.非那甾胺(finastride)：是5a一还原酶和II型同功酶抑制剂，它通过(tōngguò)抑制该酶活性进而抑制T向DHT转化，故抑制毛发生长。但也有人认为由于皮肤中主要存在I型5a-还原酶，该药的作用机理值得怀疑。一些临床试验表明5mg／d的非那甾胺取得了和安体舒通及氟他胺相同的疗效，但另一些试验认为其疗效稍差。该药的最大优点是副反应小，偶见头痛，胃肠反应及性欲下降。共五十七页临床试验显示，CPA、安体舒通、非那甾胺和氟他胺在治疗特发性、卵巢及肾上腺性多毛症时效果无显著差异。最近研究报告(bàogào)显示，在停用安体舒通、氟他胺或CPA后，多毛症均有不同程度反弹，其毛发评分恢复至治疗前的60-80%，故主张尽可能长期用药防止或延缓复发。但由于抗雄激素本身的致畸性，实际操作较