医疗服务承诺书模板

医疗服务承诺书模板合同编号：__________甲方（服务提供方）：__________地址：__________联系方式：__________乙方（服务接受方）：__________地址：__________联系方式：__________鉴于甲方为具备专业资质的医疗服务提供者，乙方愿意接受甲方的医疗服务，为确保双方的权利和义务，经甲乙双方友好协商，特订立本医疗服务承诺书。一、服务内容1.1甲方应根据乙方的健康状况，提供专业的医疗服务，包括但不限于诊断、治疗、康复等。1.2甲方应保证医疗服务的安全性和有效性，遵循医疗行业的相关法律法规和操作规程。1.3甲方应尊重乙方的隐私权，对乙方的个人信息和医疗信息予以保密。二、服务时间2.1甲方应按照双方约定的时间提供医疗服务。2.2如遇特殊情况，甲方应及时通知乙方，并协商调整服务时间。三、服务费用3.1乙方向甲方支付的服务费用为人民币（大写）：__________元整（小写）：__________元。3.2乙方支付服务费用后，甲方应及时提供医疗服务。3.3如有额外费用产生，甲方应提前通知乙方，并经乙方同意后方可收取。四、双方权利和义务4.1甲方权利和义务：（1）提供专业的医疗服务；（2）为乙方提供必要的医疗设备和药品；（3）为乙方提供医疗咨询和健康指导；（4）尊重乙方的意愿，遵守医疗伦理道德；（5）对乙方的医疗信息予以保密，不得泄露给第三方。4.2乙方权利和义务：（1）向甲方提供真实的健康状况和个人信息；（2）按照约定时间支付服务费用；（3）遵循医嘱，配合甲方进行医疗服务；（4）尊重甲方的工作，遵守医疗机构的规章制度；（5）不得要求甲方进行非法或违反医疗伦理道德的行为。五、违约责任5.1如甲方未能按照约定提供医疗服务，应向乙方支付违约金，违约金为服务费用的20%。5.2如乙方未能按照约定支付服务费用，应向甲方支付滞纳金，滞纳金为应付款项的日千分之五。六、争议解决6.1本承诺书在履行过程中，如发生纠纷，双方应友好协商解决。6.2如协商无果，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。七、其他约定7.1本承诺书一式两份，甲乙双方各执一份。7.2本承诺书自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。甲方（服务提供方）：__________乙方（服务接受方）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.甲方资质证明文件2.乙方身份证明文件3.医疗服务协议书4.医疗服务费用明细表5.医疗设备及药品清单6.医疗服务时间安排表7.医疗服务违约金计算公式二、违约行为及认定：1.甲方未能按照约定时间提供医疗服务，视为违约。2.甲方提供的医疗服务不符合约定的质量标准，视为违约。3.甲方未遵循医疗行业的相关法律法规和操作规程，视为违约。4.甲方未尊重乙方的隐私权，泄露乙方个人信息和医疗信息，视为违约。5.乙方未能按照约定时间支付服务费用，视为违约。6.乙方提供虚假的健康状况和个人信息，视为违约。三、法律名词及解释：1.医疗服务提供方：指具备专业资质，为乙方提供医疗服务的机构或个人。2.医疗服务接受方：指接受甲方提供的医疗服务的个人。3.医疗服务：指甲方根据乙方的健康状况提供的诊断、治疗、康复等服务。4.违约金：指一方违约时，应向另一方支付的赔偿金。5.滞纳金：指乙方未能按照约定时间支付服务费用时，应向甲方支付的违约金。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.甲方未能按照约定时间提供医疗服务：解决办法：乙方应及时与甲方沟通，协商调整服务时间。2.甲方提供的医疗服务不符合约定的质量标准：解决办法：乙方应及时向甲方反馈，甲方应立即整改。3.甲方未遵循医疗行业的相关法律法规和操作规程：解决办法：乙方可以向相关监管部门投诉，要求甲方整改。4.甲方未尊重乙方的隐私权：解决办法：乙方可以向甲方提出书面抗议，要求甲方保密。5.乙方未能按照约定时间支付服务费用：解决办法：甲方应及时通知乙方，乙方应在规定时间内支付欠款。6.乙方提供虚假的健康状况和个人信息：解决办法：甲方有权终止服务，并要求乙方支付违约金。五、所有应用场景：1.甲方为医疗机构，乙方为患者，双方就医疗服务内容、时间、费用等进行约定。2.甲方为个体医生，乙方为患者，双方就医疗服