申请因病致贫临时救助协议书（2篇）

申请因病致贫临时救助协议书申请人（甲方）：__________地址：_________________联系人：_______________联系电话：_____________救助机构（乙方）：__________地址：_________________联系人：_______________联系电话：_____________鉴于甲方因患有重大疾病导致家庭经济困难，需要申请因病致贫临时救助，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、救助内容1.甲方同意申请因病致贫临时救助，救助金额为人民币____________元。2.乙方同意根据甲方的申请情况和当地救助政策，给予甲方相应的救助。二、救助条件1.甲方应提供相关疾病诊断证明和家庭经济状况说明，以证明甲方因病导致贫困。2.乙方应审核甲方的申请材料，确认甲方符合救助条件后，给予甲方救助。三、救助程序1.甲方应向乙方提出因病致贫临时救助的申请，并提供相关证明材料。2.乙方应尽快审核甲方的申请材料，并在确认甲方符合救助条件后，给予甲方救助。四、救助资金1.救助资金来源于乙方指定的救助基金或财政拨款。2.乙方应确保救助资金的合理使用，专款专用，不得挪用或滥用。五、责任声明1.甲方承诺提供的疾病诊断证明和家庭经济状况说明真实有效。2.乙方承诺按照救助政策和程序，公平、公正、公开地处理甲方申请。六、隐私保护1.甲方同意乙方在处理救助申请过程中，保护甲方的个人隐私和信息安全。2.乙方应遵守相关法律法规，保护甲方的个人信息不被泄露。七、合同的终止和解除1.本协议的有效期为自双方签字之日起至救助款项发放完毕之日止。2.如甲乙双方同意解除救助关系，可以书面形式通知对方，本协议即行终止。八、争议解决1.本协议在履行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决。2.如协商无果，任何一方均有权向合同签订地的人民法院提起诉讼。九、其他约定1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。申请人（甲方）：__________救助机构（乙方）：__________签订日期：____________ 申请因病致贫临时救助协议书（二）申请人（甲方）：________________救助方（乙方）：________________鉴于甲方因病导致家庭经济困难，需要临时救助，乙方作为救助方，愿意提供帮助。经双方协商一致，达成如下协议：一、救助金额和用途1.乙方同意向甲方提供一次性因病致贫临时救助金，金额为人民币____元。2.救助金主要用于甲方的医疗费用、药物费用、营养费用等与治疗疾病相关的支出。二、救助条件1.甲方应提供医院出具的诊断证明，证明甲方患有疾病，导致家庭经济困难。2.甲方应提供相关费用支出凭证，包括但不限于医疗费、药物费等。三、救助程序1.甲方应向乙方提出救助申请，并提供相关证明材料。2.乙方对甲方提交的申请进行审核，确认符合救助条件的，向甲方提供救助金。四、救助期限1.本协议所述的因病致贫临时救助期限为一次性救助，自救助金发放之日起至救助金用完之日止。五、其他约定1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（盖章）：________________乙方（盖章）：________________代