儿童用药合理选择

儿童(értóng)益生菌的优选方案文飞球(fēiqiú)2016年1月16日共二十九页优选方案原则(yuánzé)顺序1.尽量选择(xuǎnzé)安全性高的菌种2.尽量选择符合儿童肠道特点的菌种3.尽量选择疗效确切的菌种4.遵从剂量依赖性原则共二十九页Source:/wiki/(维基百科-细菌(xìjūn)分类表)临床(línchuánɡ)常用的人肠道原籍益生菌种类多，医生面临选择肠球菌(Enterococcus)嗜酸乳酸杆菌(L.acidophilus)保加利亚乳酸杆菌(L.bulgaricus)嗜热链球菌(S.thermophilus)酪酸梭菌(C.butyricium)长双栖杆菌(B.longumsubsp.longum)婴儿双歧杆菌(B.longumsubsp.infantis)青春双歧杆菌(B.adolescentis)原则一：选择安全性高的菌株？共二十九页益生菌制剂(zhìjì)临床应用的安全性“益生菌一般来讲是安全的(GRAS)”WHO/FAO[1]欧洲食品安全委员会[2]中华预防医学会微生态临床儿科组专家共识[3]对益生菌的安全性的担心[1-3]潜在感染携带和传递(chuándì)抗生素耐药性有害代谢产物[1]JointFAO/WHOWorkingGroupReportonDraftingGuidelinesfortheEvaluationofProbioticsinFoodLondon.April30,2002[2]EU-PROSAFEProjectTrendsinFoodScience&Technology2008;19:102-114[3]中华预防医学会微生态学分会儿科学组中国实用儿科杂志2011;26(1):17-20GRAS:Thegenerallyrecognisedassafe(GRAS)共二十九页有潜在(qiánzài)感染报道的菌种肠球菌(qiújūn)属[1-6]

--菌血症、心内膜炎、泌尿道感染鼠李属乳酸杆菌[1-3]菌血症枯草杆菌[1,3]菌血症、败血症布拉氏酵母菌[3,7]真菌血症[1]JointFAO/WHOWorkingGroupReportonDraftingGuidelinesfortheEvaluationofProbioticsinFoodLondon.April30,2002[2]TrendsinFoodScience&Technology2008;19:102-114[3]中国实用儿科杂志2011;26(1):17-20[4]Intern.JFoodMicro.2003;88(2-3):255-262[5]ExpertOpiniononBiologicalTherapy2004;4(9):1519-1531[6]KochS,etal.Vaccine2005;22(7):822-830[7]JournalofClinicalMicrobiology2003;41(11):5340-3共二十九页HornefM.,etal.NatureReviewsImmunology2012;12:9-23肠上皮细胞增殖微生态密度/多样性淋巴细胞迁移/成熟出生前新生儿期成年人期出生脱奶期0-3岁是肠道菌群建立关键期，与消化/免疫成熟发育(fāyù)同步此时期特点：发育(fāyù)不完善需优选原籍菌，没有侵袭性的菌株！原则一：选择安全性高的菌株原则二：选择符合儿童肠道特点的菌种共二十九页酪酸梭菌和婴儿双歧是原籍(yuánjí)菌，出生早期即开始定植！ReinhardtC,etal.JPGN2009;48:249-256人类(rénlèi)肠道菌群程序性定植示意图厚壁菌门

(链球菌属,梭状芽孢菌属)拟杆菌门

(脆弱拟杆菌属)放线菌门

(双歧杆菌属)变形菌门

(埃希氏杆菌属)奈瑟氏菌属螺旋杆菌属肠杆菌属埃希氏菌属克雷伯菌属变形杆菌属沙门氏菌属志贺氏菌属耶尔森菌属立克次体属军团菌属假单孢菌属弧菌属共二十九页共二十九页不分解粘液(zhānyè)，无侵袭性，安全不致病FumiakiAbe,etal.Anaerobe2010;16:131-136取健康人粪便样本，进行高压灭菌(mièjūn)(120℃,20min),分离出婴儿双歧杆菌、长双歧杆菌、短双歧杆菌分别用MRS培养基和MRS培养基+1%葡萄糖于37℃条件下培养48小时，查看溶解带B.breveB.infantis高压粪便样本粪便样本B.longum0.3%肠粘液培养基0.3%肠粘液+1%葡萄糖培养基各种双歧杆菌菌株对肠粘膜的降解实验共二十九页婴儿(yīngér)型双歧杆菌属的特点婴幼儿肠道定植特点母乳喂养婴儿4月龄定植丰度构成比高达60%菌种特点极度畏氧，畏酸、耐受胆汁(dǎnzhī)对青霉素类高度敏感，大环内酯类中度敏感，氨基糖甙类不敏感粘附性和定植力极高不降解粘液，无侵袭性代谢特点拥有最全面的母乳代谢酶，母乳利用率最高拥有牛乳糖酶，预防牛奶不耐受代谢主要产物：乳酸原则三：选择疗效确切的菌种共二十九页母乳喂养儿的双歧杆菌(gǎnjūn)定植特点：0-4月时占绝对优势

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AvershinaE,etal.AppliedandEnvironmentalMicrobiology.2013;79(2):497-507前瞻性队列研究，87对阴道(yīndào)产、产后100%母乳喂养至少4个月的健康足月儿及其母亲粪便样本2%怀孕早期(8-20周)怀孕晚期(30-40周)出生3天出生10天4月龄生后1岁生后2岁60%两丫双歧杆菌齿双歧杆菌青春双歧杆菌短双歧杆菌长型/婴儿型双歧杆菌粪便双歧杆菌各菌种的相对丰度(%细菌总量)2%8%2%共二十九页

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很强粘附能力，服药(fúyào)7天结肠活菌量达105-108CFU/gSource:InternationalDairyJournal2002;12:197-200婴儿双歧杆菌在结肠炎患者粪便(fènbiàn)的定植丰度8例临床诊断溃疡性结肠炎受试者(年龄31-69岁，中位年龄47岁)，连续7天服用婴儿双歧杆菌(3*1011CFU/日)，服药前后及服药第2-4天结肠镜检并取样测定婴儿双歧杆菌活菌量*检测限为104CUF/g共二十九页

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婴儿(yīngér)双歧杆菌拥有最全面的母乳代谢酶SelaDA,etal.PNAS2008;105(48):18964-18969婴儿型双歧杆菌发酵(fājiào)的人乳寡聚糖及代谢产物寡聚糖代谢产物L-海藻糖半乳糖N-乙酰氨葡糖胺唾液酸海藻糖酶

β-半乳糖酶

LNB-磷酸化酶

β-己糖胺酶

唾液酸酶

细菌菌体内人乳寡聚糖水解海藻糖葡萄糖半乳糖寡聚糖Neu4AcGlcNAcGlcNAc：N-乙酰葡糖胺；Neu4Ac：N-乙基神经氨酸；LNB葡萄糖葡萄糖/半乳糖共二十九页

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与其它双歧杆菌(gǎnjūn)相比，

婴儿双歧杆菌对人乳寡聚糖的利用率最高SelaDA,etal.TrendsinMicrobiology2010;18:298-307消耗量占比(%)人乳寡聚糖(相对(xiāngduì)丰度%)婴儿型长双歧杆菌长型长双歧杆菌短双歧杆菌青春双歧杆菌双歧杆菌各种系对人乳寡聚糖(HMO)的利用率共二十九页婴儿双歧杆菌(gǎnjūn)特异性通过树突细胞促进Treg分化成熟

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婴儿双歧杆菌激活不同源性DC细胞诱导(yòudǎo)Treg细胞分化MDDC：单核细胞源性树突细胞MDC：骨髓源性树突细胞PDC：类浆细胞源性树突细胞CorinneGrangette.GUT2011;7(3):e32841-e32851PatrycjaKonieczna.,etal.

Gut2012;61:354-366Treg细胞分泌IL-10(pg/ml)未刺激DC婴儿双岐杆菌刺激DCMDDC-T细胞mDC–T细胞pDC-T细胞共二十九页酪酸(làosuān)梭菌特点(梭菌属第I簇)人体定植特点出生第2周定植，优势原籍菌菌种特点内生芽孢，耐受强酸、强碱、强辐射滋养体严格厌氧，定居回肠和结肠滋养体对多种抗生素敏感代谢特点不产胺、吲哚和硫化氢，未发现蛋白类代谢产物广谱碳水化合物发酵酶双歧杆菌与酪酸梭菌存在(cúnzài)食物链的互养关系80%代谢主要产物：酪酸

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DallasR.Donohoe,etal.CellMetabolism2011;13:517-526细胞(xìbāo)代谢(IF=20.130,2010)哺乳类动物结肠(jiécháng)肠道菌群和酪酸调节能量代谢与细胞吞饮功能肠道菌群参与宿主的能量稳态；产酪酸的梭菌属维持能量代谢最重要本研究揭示：肠道菌群对于维持结肠上皮的能量稳态发挥着非常重要的调节作用，肠道细菌释放的酪酸是结肠上皮细胞最主要的能量来源；

肠道无菌小鼠表现为氧化磷酸化水平降低，导致AMPK激活、ATP水平、磷酸化和细胞吞饮功能的降低，而给予酪酸则可纠正上述缺陷，恢复肠上皮细胞线粒体的呼吸功能，其主要作用机制是酪酸的能量底物作用，而非酪酸对HDAC的抑制作用。功能1：梭菌属维持结肠能量代谢平衡共二十九页酪酸梭菌是唯一(wéiyī)释放酪酸的益生菌菌种酪酸梭菌与双歧杆菌、乳酸杆菌的发酵底物(dǐwù)比较[1]酪酸梭菌与双歧杆菌的发酵产物比较[2-3][1]中国优秀博士论文集选2006年浙江大学(孔青)[2]ProceedingsoftheNutritionSociety2003;62:67-72[3]中国乳品工业2004;32(5):3-8

[4]PastinkMI,etal.Appl.Environ.Microbiol2009;doi:10.1128/AEM.00138-09

共二十九页功能2：特异性诱导(yòudǎo)Treg细胞分化成熟

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TanousT,HondaK.SeminarsinImmunology.2012;24:50-57(鼠)谢德拉菌(人)梭菌属(人)脆弱(cuìruò)拟杆菌SFB菌肠腔血清淀粉样蛋白A其他因子黏膜固有层共二十九页功能3：提高肠黏膜紧密连接蛋白表达(biǎodá)，增强肠黏膜屏障

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EndoH,etal.PLoSONE.2013;8(5):e63388ZO-1表达(%)对照CDAA组CDAA+酪酸梭菌Occludin表达(%)对照CDAA组CDAA+酪酸梭菌对照CDAA组CDAA+酪酸梭菌*P<0.05,**P<0.01Fischer鼠给与(ɡěiyǔ)高量L-氨基酸饮食(CDAA)，CDAA+酪酸梭菌(8.5*109cuf/g)，连续喂养第8周共二十九页WGO推荐有效活菌量：预防(yùfáng)和治疗急性腹泻：>1010cfu/日预防抗生素相关腹泻(AAD)：>1010cfu/日预防新生儿坏死性肠炎(NEC)：>109cfu/日原则四：遵从(zūncóng)剂量依赖性原则共二十九页EASL指南(zhǐnán)：急性小儿感染性腹泻EASLguideline.JPediatrGastroenterolNutr.2008;46(Suppl2):S81-S122欧洲儿科消化肝病营养(yíngyǎng)学会&欧洲儿童抗感染病学会2008欧洲急性小儿胃肠炎诊治的循证医学指南推荐日摄入活菌量：1010-1011cfu/日菌株依赖性、剂量依赖性共二十九页国产益生菌制剂需加大剂量、延长(yáncháng)应用时间“微生态制剂儿科应用专家共识”中国(zhōnɡɡuó)实用儿科杂志2011;26(1):17-20“正确认识评价和使用益生菌药物”中国实用儿科杂志2011;26(1):21-23①“益生菌药物最大特点是疗效具有菌株依赖性和剂量依赖性···”②“国外每包装活菌数高于国内药物，···因此临床上对一些治疗效果不佳患者，有理由加大剂量···”③益生菌与抗生素不宜同时口服，一般需间隔2-3小时，并需要加大益生菌剂量，延长应用时间；共二十九页常乐康：

唯一批准(pīzhǔn)用于老幼孕产妇的益生菌，安全性更高常乐康®散剂(500mg/袋)活菌粉含:

酪酸梭菌：1*108cfu

婴儿(yīngér)双歧杆菌：1*109cfu(500mgX10袋)(500mgX20袋)(420mgX24粒)(420mgX12粒)企业内控标准共二十九页预防(yùfáng)肺炎儿童AAD临床协作组.中华儿科杂志.

2012;50(10):1-5常乐康可显著降低(jiàngdī)儿童AAD风险(↓58%)前瞻性随机对照试验(N=372)，急性肺炎患儿接受酪酸梭菌二联梭菌散剂，2袋/次，bid(日摄入活菌量2×109cfu/日)，连续7天。共二十九页常乐康组较亿活组AAD风险(fēngxiǎn)降低38.2%(P<0.05)

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许玲芬毛志芹.中国小儿(xiǎoér)急救医学2015;22(4):257-261前瞻性随机对照试验，N=480，各种感染性疾病住院患儿接受抗生素治疗，随机分两组，对照组(n=240)不接受任何益生菌制剂，试验组