非计划再次手术质量追踪(护理部)

非计划再次手术质量追踪汇报科室：护理部汇报人：XXX时间：2020年8月

非计划再次手术是严重的术后负性事件，它是指在同次住院期间，住院病人因先前的手术导致的并发症或是其他不良的结果而重返手术室，可能因手术技术、麻醉或是感染控制等问题而产生。非计划再次手术会造成并发症增加、治疗周期延长，增加患者痛苦，影响心理健康，医患双方经济损失，引发医疗纠纷。非计划再次手术现状把握

2019年1月-12月，全院共发生的非计划再次手术14例，住院手术8188例，非计划再次手术率1.71‰，科室分布情况如下：例数433211占比29%21%21%14%7%7%高发科室2019年“非再手术”发生情况项目胃肠外科肝胆胰脾外科骨科妇科胸外科泌尿外科产科住院患者手术例数4298407878271897171435非计划再次手术患者4332110非计划再次手术发生率9.3‰3.6‰3.8‰2.4‰5.3‰1.4‰0现状把握2019年非计划再次手术登记表序号科室住院号姓名手术医生入院诊断手术级别第一次手术名称首次术后情况非计划手术名称非计划手术原因再次手术后情况两次手术间隔时间1胸外科18028698高利林李萧曲左肺创伤性肺破裂？、左肺上叶肺囊肿？、左肺上叶肺大疱？、创伤性血气胸（左侧）、肺挫伤（左侧）、肋骨骨折(左侧1-6肋骨)、右股骨骨折、腰椎骨折3级胸腔镜下左肺上叶肺破裂修补术+胸腔镜下左肺上叶肺部分切除术+胸腔镜下探查止血术+胸腔镜下胸膜粘连烙断术+左侧肋骨骨折切开复位内固定术。术后肋骨塌陷，连枷胸形成。左侧肋骨骨折切开复位内固定术+右侧股骨切开复位内固定术手术材料问题，术后肋骨塌陷，连枷胸形成。术后患者肋骨塌陷，连枷胸问题得到解决。20天2泌尿外科19001465赵华清高飞膀胱恶性肿瘤、恶性肿瘤复发、2型糖尿病、血尿、肺气肿、右肾结石、单纯性肾囊肿、腹主动脉钙化、骨转移性肿瘤？4级部分膀胱切除术+盆腔黏连松解术术后腹腔大量积液伴肠管扩张剖腹探查术+小肠部分切除+小肠升结肠吻合术+肠粘连松解膀胱部分切除术后腹腔大量积液伴肠管扩张，考虑术后尿漏及肠梗阻。术后肠梗阻问题得到解决。3天3妇科19004457王礼秀柏朝益子宫平滑肌瘤；子宫内避孕装置；脂肪肝3级腹腔镜下全子宫+双侧输卵管切除术后输尿管梗阻右侧输尿管镜检查，右侧输尿管镜下J管置入术腹腔镜下全子宫+双侧输卵管切除术后输尿管梗阻。术后输尿管通畅，梗阻问题解决。16天4妇科19005333付小琼邓惠英子宫切除状态；盆腔包块（性质待定？）4级腹腔镜下左侧附件切除术+盆腔粘连松解术术后出现漏尿输尿管吻合、左侧输尿管支架管置入术，坏死直肠肠段切除、乙状结肠造瘘术腹腔镜下左侧附件切除术+盆腔粘连松解术后出现漏尿术后漏尿及肠道损伤问题得到解决。4天5骨科19008482戴根元蒋波右侧粉碎性肱骨干骨折、右髋周软组织损伤3级右肱骨骨折切开复位钢板螺钉内固定、人工骨植骨术术后切口感染右上臂手术切口清创术切口感染，钢板外露术后切口感染得到控制17天6肝胆胰脾外科19009282冯玉群张贯博胆囊结石3级腹腔镜下胆囊切除术术后出现腹膜炎阑尾切除术+腹腔脓肿冲洗引流术LC术后发生急性阑尾炎伴穿孔术后患者腹膜炎症状缓解5天7肝胆胰脾外科19011724刘仕明聂彬胆总管结石3级胆总管-空肠吻合术、胆囊切除术、术中胆道镜取石术术后发生切口裂开腹壁切口裂开缝合术切口裂开，需再次缝合切口已行减张缝合4天序号科室住院号姓名手术医生入院诊断手术级别第一次手术名称首次术后情况非计划手术名称非计划手术原因再次手术后情况两次手术间隔时间8骨科19012350涂光伦敬洪强左股骨粗隆间骨折3级左股骨粗隆骨折切开复位PFN内固定术左股骨PFN髓内钉内固定刀片位置在股骨头边缘

左股骨PFN髓内钉刀片调整术髓内钉内固定刀片位置在股骨头边缘股骨颈侧位确定刀片位置退出少许位置满意3天9胃肠外科19016054江厚云谢维明消化道穿孔、急性腹膜炎、慢性阻塞性肺病、中度贫血4级腹腔镜下远侧胃大部切除术(毕11氏)术后腹腔内出血开放探查术术后腹腔内出血腹腔内未见活动性出血1+天10骨科19016260李小军冯懿左桡骨下段骨折3级左桡骨远端骨折切开复位钢板内固定术左桡骨远端骨折钢板内固定术后螺丝钉过长进入腕关节。内固定调整术术中选用螺丝钉长度过长。术后螺丝钉位置满意3天11胃肠外科19017898吴太安谢铁肠梗阻、直肠肿瘤3级乙状结肠造瘘术术后患者吸烟导致造瘘口裂开切口裂开缝合术术后造瘘口裂开已缝合裂口8天12胃肠外科19021307黄加忠谢维明直肠恶性肿瘤、下消化道出血、不完全性肠梗阻4级

腹腔镜下直肠根治术（超低位吻合术）术后发生吻合口漏乙状结肠造瘘术术后发生吻合口漏已行乙状结肠造瘘术7天13肝胆胰脾外科19025332江建君聂彬创伤性肝破裂、第1、2腰椎骨折、肋骨多处骨折、肺挫伤、面部软组织挫伤3级肝破裂修补术术后10天出现腹腔内脏器出血肝叶切除术,T管引流术.术后出现腹腔内脏器出血腹腔内未见活动性出血10天14胃肠外科19027689陈素华朱万坤1、消化道出血1）消化道恶性肿瘤？、2）结肠息肉、高血压2级，极高危、3、慢性阻塞性肺病

4、慢性胃窦炎（萎缩性，C1级）4级

腹腔镜下转开腹左半伴结肠切除术术后发生吻合口漏结肠造瘘术术后发生吻合口漏已行横结肠造瘘术6天现状把握现状把握

对2019年1月-12月期间发生的非再手术情况进行回顾性分析，14例非计划再次手术患者中有7例与护理因素有关，占比50%。

成立CQI小组，由护理部主任负责，外科护士长参与，成立“降低非计划再次手术护理影响因素PDCA改进项目”小组，明确分工，责任到人。现状把握均为三、四级手术，护理要求高。平均发生在术后7天，主要集中在4～16天。手术级别及时间间隔分类现状把握非计划再次手术患者责任护士层级情况及首次手术返回病房班次情况责任护士主要是N1级低年资护士，工作经验缺乏，能力不足。患者首次手术返回病房时间主要集中在A班（白班），其中有有3例为中午午休时间，上夜1例，下夜班1例，以上5例均为护理人力缺乏，护理工作高峰期。非计划再次手术原因例数占比切口感染214%切口裂开214%术后出血214%吻合口瘘321%手术材料214%胸腔积液17%其他214%非计划再次手术主要原因原因分析头脑风暴召集外科护士长，开展头脑风暴，讨论发生非计划再次手术患者存在的护理因素原因分析原因分析为什么发生非计划二次手术工作繁忙处理问题不及时护理记录不规范全身营养状况差病情复杂

人疾病知识欠缺

料环

法术后敷料渗液敷料不透气专科护理常规不完善生理指标异常术前准备不足术后处理不当手卫生落实差宣教不到位交接不全面手术室环境灭菌不达标病床使用率过高病房人员流动大手术接台时间太短围手术期护理制度不完善培训形式单一，效果不明显非再护理原因分析患者患者高龄治疗时机延误依从性差医生未进行重点交接护士管理者监管不力培训不足重视不够人员安排不妥手术多医护沟通不足未按时查房未交接观察重点工作高峰期，人力不足未动态评估病情病房管理不到位一床一陪落实不好原因分析

制作查检表，根据选定的要因，对7名发生非计划再次手术患者的住院过程中存在的护理缺陷进行回顾性统计。原因分析根据“8020原则”，主要问题为：①护士对专科护理常规掌握不够；②交接不规范；③术后宣教不到位；④护理人力不足；⑤手卫生落实差；⑥护理记录不规范；⑦监管不力真因验证各外科科室抽问10人，其中妇科7人，共抽问87人。科室回答全面回答不全回答较差胃肠外科352骨科361肝胆胰脾外科451神经外科352胸外科442泌尿外科541眼耳鼻喉乳甲科451妇科331产科550共计344211占比39%48%13%护士对专科护理常规掌握不够真因交接不规范

交接不规范主要体现在术前、术后手术室与病房护士交接环节，我院住院病人手术后大部分由护工接送及送回病房，且护工与病房责任护士无实质性交接过程，交接内容不全面，无术后重点观察交接。责任护士对手术病人的观察不能体现病情重点。真因验证真因真因验证2019年发生的7例非计划再次手术中，患者对疾病认知不够，术后提前下床活动或不正确活动，或不正确咳嗽，伴或不伴有腹内压增大，导致活动性出血或切口裂开，占比月57.2%。非再手术原因活动性出血（移位）切口裂开吻合口瘘切口感染数量2221占比28.6%28.6%28.6%14.2%术后宣教不到位真因

按照《三级综合医院评审标准实施细则》（2011版）的要求，床护比≥1:0.4，而在2019年发生非计划再次手术的6个科室中，床护比平均值仅1:0.37，只有肝胆胰脾外科和胸外科达到要求，其余科室存在护理人员配置严重不足的情况。护理人力不足真因验证2019年非再手术发生科室月份及当月床护比情况科室例数月份床护比床护比平均值胃肠外科47月（2例）1:0.261:0.309月（1例）1:0.3311月（1例）1:0.32肝胆胰脾外科34月（1例）1:0.381:0.365月（1例）1:0.3710月（1例）1:0.34骨科34月（1例）1:0.321:0.315月（1例）1:0.347月（1例）1:0.28妇科23月（2例）1:0.341:0.34胸外科11月（1例）1:0.301:0.30泌尿外科11月（1例）1:0.331:0.33平均值1:0.32真因手卫生落实差真因验证真因

对外科病区的护士进行手卫生督查，了解手卫生执行情况，每个病区抽查了6-10名护士，9个病区共抽查了84名护士，手卫生平均落实率为43%。科室护士调查人次落实未落实落实率肝胆胰脾外科104640%神经外科106460%胸外科105550%泌尿外科104640%胃肠肛肠疝血管外科104640%骨科105550%妇科62433%产科104640%眼耳鼻喉乳甲外科83538%共计84374743%全院平均得分95.47%真因验证护理记录不规范全院平均得分97.87%全院平均得分95.76%全院平均得分97.28%全院平均得分97.54%全院平均得分97.19%

2019年护理部及护理质量委员会层面共组织了6次护理文件书写质量检查，科室层面开展12次护理文件书写质控检查，全年平均得分97.12%。非真因真因验证监管不力护理部1次；质量委员会1次；科室12次围手术期管理护理部1次；质量委员会1次；科室4次手术室病区真因护理部及护理质量委员会对手术室及病区的围手术期管理监控力度不够。对策一：修订专科护理常规和围手术期管理制度对策二：调整培训计划，强化专科培训对策三：规范患者交接流程对策四：加强术后宣教，提高患者疾病认知对策五：调整排班模式对策六：加强监管力度（围手术期管理、手卫生落实）问题重要原因对策拟定是否选定主要负责人（或部门）护士对专科护理常规掌握不够专科护理常规不全面修订专科护理常规√科室护士长培训不足完善培训计划及内容√护理部、科室护士长对培训效果未进行追踪评价对培训效果进行追踪评价√护理部、科室护士长培训形式单一多形式培训√科室护士长交接不规范交接内容不全面规范交接流程√护理部未交接观察重点规范交接流程护工对交接流程不清楚加强对护工的培训术后宣教不到位护士专科知识欠缺加强专科知识培训√科室护士长宣教形式单一增加宣教方式，注重宣教效果√科室护士长护士工作忙，没时间宣教规范工作流程，增加宣教时间√护理部，科室护士长护理人力不足高峰期工作量大调整排班模式√护理部、科室护士长护士人员配置不够申请增加护理人员手卫生落实差院感意识不强加强培训监管不力加强监管√科室护士长监管不力围手术期管理制度不完善修订围手术期管理制度√护理部护理质量监控安排不妥当修改质控计划，增减质控频次√护理部拟定对策实施对策科室层面对策一：修订专科护理常规和围手术期管理制度外科系统科室组织护理质控小组成员、护理骨干修订专科护理常规，增加专科疾病并发症病情观察等内容，参照外科护理学本科教材等，听取科主任、科室医生指导和建议。完善围手术期护理管理制度，审核科室修订和新增的专科护理常规护理部层面实施对策对策二：调整培训计划，强化专科培训科室层面

重新拟定培训计划，组织全科护士培训，强化专科护理常规及围术期护理管理制度的培训。对科室前五位常见疾病并发症临床表现、护理措施每月进行专题培训工作，并对培训效果进行理论考核，强化培训效果。实施对策对策二：调整培训计划，强化专科培训护理部层面

加强对科室培训情况督导，每个月1次，每个科室抽查5名护士对本科室专科护理常规及围手术期管理知晓情况，要求护士对本科室前五位常见专科疾病知晓率在100%以上。外科系统每月组织1次专科护理查房。实施对策对策三：规范患者交接流程

对手术后患者返回病区，手术室护士或护工与病区护士按照规范的流程交接患者，交接内容包括生命体征、手术切开、引流管道、输液通路、受压皮肤以及术中情况等，并重点交接术后观察要点。（1）规范术后手术室与病区交接流程实施对策对策三：规范患者交接流程（2）规范病区护士床旁交接流程整改措施对策四：加强术后宣教，提高患者疾病认知

对于术后患者，病区责任护士加强对患者术后伤口的管理及早期活动的指导，避免伤口感染及各种原因引起腹内压或局部张力增加导致伤口感染或裂开，让患者主动参与安全管理。

各科室规范专科手术宣教内容，将专科疾病健康指导内容做成图册并生成宣教二维码，患者用手机微信扫描即可获取健康信息。责任护士加强对患者及家属的健康教育。整改措施对策五：调整排班模式

弹性排班，夜班实行双岗模式，高低年资搭配，增加13:00～21:00手术患者回病房高峰时段的人力，建立机动班，24小时待命。

落实责任制整体护理，全面履行护理职责。科学弹性排班，落实护理分级，保障患者得到连续、全面、全程的护理服务。0102整改措施对策六：加强监管力度-围手术期管理

手术后责任护士每小时巡视患者，前三小时每