脑出血基本诊疗路径(试行)

脑出血基本诊疗路径（试行）一、脑出血基本诊疗路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为脑出血（ICD-10：I61）（二）诊断依据根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.临床表现：急性起病，出现头痛伴或不伴意识障碍，并伴有局灶症状和体征者。2.头颅CT证实脑内出血改变。（三）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD10：I61脑出血疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（四）治疗原则1.安静卧床2.脱水降颅压3.调整血压、防治继续出血4.加强护理防治并发症（五）治疗方案的选择及依据根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《国家基本药物处方集》（2009年版基层部分），《国家基本药物临床应用指南》（2009年版基层部分）《中国脑血管病防治指南》（试行版）等。1.一般治疗，卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，防止感染。2.控制脑水肿、降低颅内压，根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用脱水剂的种类和剂量。（1）甘露醇：20％甘露醇125～250ml快速静脉滴注，每6小时1次，一般情况应用5～7天；（2）呋喃苯胺酸（速尿）：一般用20～40mg静注，6～8小时1次，可与甘露醇交替使用;（3）甘油果糖：250～500ml静脉滴注，每日1～2次，可与甘露醇交替使用;（4）七叶皂苷钠10～20mg加入5%葡萄糖或生理盐水100ml中静脉滴注，每日1～2次；（5）必要时可用白蛋白静脉滴注，每次20g。3.控制血压（1）收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg以上者，应慎重平稳降血压治疗，使血压降至略高于发病前的水平或在180/105mmHg左右为宜。（2）收缩压在170～200mmHg或舒张压100～110mmHg，严密观察血压变化。如血压继续升高，则按前者处理。（3）收缩压<165mmHg或舒张压<95mmHg，不需降血压治疗。4.控制体温5.防治肺炎及肺水肿（1）吞咽困难的患者应鼻饲预防吸入性肺炎。（2）患者应采用适当的体位，保持呼吸道通畅。一般可采用侧卧位，平卧位时头应偏向一侧，以防止舌后坠和分泌物阻塞呼吸道。经常改变在床上的体位，定时翻身和拍背，加强康复活动，是防治肺炎的重要措施。（3）注意呼吸支持，如面罩吸氧，如果低氧血症严重或二氧化碳明显潴留，则需要气管插管和辅助通气。（4）有效的抗生素治疗，药敏试验有助于抗生素的选择。抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。6.控制血糖（1）常规检测血糖，有血糖增高者应进行监测。血糖增高超过11.1mmol/L时，应立即给予胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/L以下。开始使用胰岛素时应1～2h监测血糖一次。当血糖控制之后，通常需要给予胰岛素维持。（2）发生低血糖时应及时纠正，可用10%～20%的葡萄糖口服或注射纠正。7.纠正水、电解质紊乱药物（1）急性卒中患者应常规进行水电解质检测和/或监测，尤其是具有意识障碍和进行脱水治疗者。（2）急性卒中患者应积极纠正水电解质紊乱。8.防治癫痫：如继发可根据发作类型选择抗癫痫药物；9.继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药，并积极治疗原发疾病；10.上消化道出血（1）可出现呕吐或从胃管内引流出大量咖啡色液体；柏油样大便；腹部膨隆，叩诊呈鼓音，肠鸣音低弱或消失；血压下降，皮肤湿冷，尿少等末梢循环衰竭等表现；血红蛋白下降，血浆尿素氮增高，甚至有各重要脏器功能衰竭等。（2）按照上消化道出血的治疗原则治疗；11.康复治疗，要做到早期，积极，有效；12.必要时外科手术。（六）标准住院日为14-21天（七）住院期间检查项目1.必需检查的项目（1）血常规、尿常规、大便常规（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）（3）头颅CT、胸片、心电图2.根据具体情况可选择的检查项目：头颅MRI、MRA3.生命体征监测4.NIH卒中量表和GCS量表评分（八）出院标准1.患者病情稳定2.没有需要住院治疗的并发症（九）变异及原因分析1.脑出血病情危重者需转入ICU或NICU，转入相应路径2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加4.既往合并有其他系统疾病，脑出血可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加二、脑出血基本诊疗路径双向转诊流程（一）向上级医院转诊条件1.生命体征基本平稳。血压能控制在正常范围，自主呼吸正常，能维持正常血氧饱和度。2.需要外科手术或介入治疗，而当地技术水平受到限制。3.脑出血原因不明，需进一步明确病因者，待病情稳定后，尽快转入上级医院检查。4.家属签字同意，愿意承担转运途中可能颅内再出血致病情加重甚至死亡的风险。（二）安全转诊方法、步骤1.落实转诊交通工具、人力，通知上级转诊中心做好接诊准备。2.向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题并签署知情同意书。3.到达上级医院后，向接诊单位交班，介绍病情、途中情况及处理等，并上交详细的转诊记录单。（三）转回基层医疗机构诊治1.转回基层医疗机构诊治指征（1）患者生命体征平稳（2）头颅CT检查示血肿基本吸收，脑水肿轻微，中线结构居中，无脑积水表现（3）无神经系统以外严重并发症2.转回基层医疗机构治疗原则（1）预防脑出血复发，控制高血压，目标血压需降至＜140/90mmHg（糖尿病或肾病患者需降至＜130/80mmHg）；控制血糖并使血糖维持在正常水平；限制体力劳动以及限制性生活；禁止吸烟和大量饮酒；避免高脂、高胆固醇及高糖饮食。（2）进行神经功能障碍的康复。本着尽早进行、调动患者及家属积极性、与治疗同时进行、坚持不懈、持之以恒的原则。根据患者的具体情况制订康复计划，进行运动功能、感觉障碍、肢体痉挛、语言障碍、构音障碍、吞咽障碍、泌尿功能障碍及心理障碍的康复治疗与训练。避免废用综合症、肩关节半脱位、肩手综合症的出现。3.转回基层医疗机构诊治临床情况已控制稳定的患者转回基层医疗卫生机构应根据所患基础病继续口服控制血压、血糖、血脂药物并于专科随防。药物的选择及使用方法可参照表一，基层医疗卫生机构应选用《国家基本药物处方集》的药物，如表中有★的药物，没有★的药物，限主治医生及以上医生根据病情使用。表一脑出血常用药物名称、用法和注意事项名称用法及用量用药注意事项卡托普利★12.5-50mg/次，口服，3次/日。可能出现干咳、低血压、血管神经性水肿、疲劳、头痛、高钾血症。妊娠、肾动脉狭窄、肾衰、高钾血症患者禁用。依那普利★起始剂量：5-10mg/次，口服，2次/日。最大剂量：40mg/日。贝那普利10-20mg/次/日，口服，厄贝沙坦起始剂量：150mg，口服，1次/日。维持剂量：150-300mg，1次/日。可能出现低血压、疲劳、头痛、高钾血症。妊娠、肾动脉狭窄、肾衰、高钾血症患者禁用。缬沙坦起始剂量：80mg，口服，1次/日。最大剂量：160mg/次/日。吲达帕胺★1.5-2.5mg/次/日。晨服可能出现\o"胃肠道"胃肠道反应、体位性\o"低血压"低血压、心率不整、尿频、夜尿和多尿、皮肤过敏反应及电解质紊乱。禁用于痛风、无尿、对磺胺过敏、肾衰、严重肝功能不全、低钾血症。氨氯地平5mg，口服，1次/日。最大剂量：10mg/日。可能出现头痛、面部充血、水肿、便秘、心功能恶化、低血压、心动过缓。短效的二氢吡啶类药物如心痛定因存在增加心血管意外的危险，需避免使用。非洛地平起始剂量：5mg，口服，1次/日。最大剂量：10mg/日。美托洛尔★普通剂型50-100mg，口服，2-3次/日。缓释剂型50-200mg，1次/日。适用于心率较快尤伴快速心律失常；伴冠心病心绞痛、心肌梗死者。可能出现乏力、抑郁、肢端发冷、便秘、心功能恶化、心脏传导阻滞。严重心动过缓、高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、急性心衰、血压低于90mmHg，外周血灌注不足表现、支气管痉挛性疾病，周围血管疾病患者禁用。长期用药避免突然停药，应在1-2周内逐渐减量停药。比索洛尔起始剂量：5mg，口服，1次/日，可增加至10mg/日。最大剂量：20mg/日。辛伐他汀★起始剂量：20mg/次，口服，每晚睡前。可能出现头痛、失眠、抑郁、消化道症状、肝转氨酶升高。少见肌病，表现肌痛、肌炎、和横纹肌溶解。血脂康★一次2粒，一日2次，早晚饭后用服阿托伐他汀起始剂量：10mg/次，睡前，剂量范围：10-80mg/次/日。二甲双胍★开始一次0.25g，口服，一日2-3次，以后根据疗效逐渐加量，一般每日量1-1.5g，最多每日不超过2g。餐后或餐中即刻服用可能出现胃肠道反应、乏力、疲倦、头晕、皮疹。老年人应警惕乳酸性酸中毒，可减少肠道吸收维生素B12，产生贫血，也可引起吸收不良。禁用于1.2型糖尿病伴有酮症酸中毒、肝及肾功能不全（血清肌酐超过1.5mg/dl）、肺功能不全、心力衰竭、急性心肌梗死、严重感染和外伤、重大手术以及临床有低血压和缺氧情况。2.糖尿病合并严重的慢性并发症。3.静脉肾盂造影或动脉造影前。4.酗酒者。5.严重心、肺病患者。6.维生素B12、叶酸和铁缺乏的患者。7.全身情况较差的患者。格列本脲★开始2.5mg，早餐前或早餐及午餐前各一次，轻症者1.25mg，一日三次，三餐前服，7日后递增每日2.5mg。一般用量为每日5-10mg，最大用量每日不超过15mg。可有胃肠道反应、头痛。禁用：1.Ⅰ型糖尿病人。2.Ⅱ型糖尿病人伴有酮症酸中毒、昏迷、严重烧伤、感染、外伤和重大手术等应激情况。3.肝、肾功能不全者。4.对磺胺药过敏者。5.白细胞减少的病人。

三、脑出血基本诊疗路径表单适用对象：第一诊断为脑出血（ICD-10：I61）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：14-21天时间住院第1天（急诊室到病房或直接到卒中单元）住院第2天住院第3天主要诊疗工作询问病史与体格检查（包括NIHSS评分、GCS评分及Bathel评分）完善病历医患沟通，交待病情监测并管理血压（必要时降压）气道管理：防治误吸，必要时经鼻插管及机械通气控制体温，可考虑低温治疗、冰帽、冰毯防治感染、应激性溃疡等并发症合理使用脱水药物早期脑疝积极考虑转上级医院手术治疗记录会诊意见主治医师查房，书写上级医师查房记录评价神经功能状态评估辅助检查结果继续防治并发症必要时多科会诊必要时请上级医院会诊或转诊开始康复治疗需手术者转神经外科记录会诊意见主任医师查房，书写上级医师查房记录评价神经功能状态继续防治并发症必要时会诊康复治疗需手术者转诊必要时请上级医院会诊或转诊重点医嘱长期医嘱：神经内科疾病护理常规一级护理低盐低脂饮食安静卧床监测生命体征依据病情下达临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查头颅CT、胸片、心电图根据病情选择：头颅MRI，MRA，骨髓穿刺、血型（如手术）根据病情下达病危通知神经外科会诊长期医嘱：神经内科疾病护理常规一级护理低盐低脂饮食安静卧床监测生命体征基础疾病用药依据病情下达临时医嘱：复查异常化验复查头CT（必要时）依据病情需要长期医嘱：神经内科疾病护理常规一级护理低盐低脂饮食安静卧床监测生命体征基础疾病用药依据病情下达临时医嘱：异常化验复查依据病情需要下达主要护理工作入院宣教及护理评估正确执行医嘱观察患者病情变化正确执行医嘱观察患者病情变化正确执行医嘱观察患者病情变化病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名时间第4-6天第7-13天第14-21天（出院日）主要诊疗工作各级医生查房评估辅助检查结果评价神经功能状态继续防治并发症必要时相关科室会诊康复治疗必要时请上级医院会诊或转诊通知患者及其家属明天出院向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案必要时请上级医院会诊或转诊再次向患者及家属介绍出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱：神经内科疾病护理常规一～二级护理低盐低脂饮食安静卧床基础疾病用药依据病情下达