儿童支气管哮喘诊断与防治指南-3

儿童支气管哮喘诊断与防治指南内容1、支气管哮喘的定义2、儿童支气管哮喘的诊断3、儿童支气管哮喘的分期与分级4、儿童支气管哮喘的的治疗5、儿童哮喘防治教育与管理主要病理机制气道黏液高分泌气道上皮损伤、炎性细胞浸润及释放黏液清除障碍痰液排出减少，呼吸道痰量增加支气管哮喘的定义喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状气道慢性炎症性疾病气道高反应性可逆性气流受限

支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。内容1、支气管哮喘的定义2、儿童支气管哮喘的诊断3、儿童支气管哮喘的分期与分级4、儿童支气管哮喘的的治疗5、儿童哮喘防治教育与管理哮喘的诊断标准（1）：具备典型症状者具备典型的临床症状或体征：反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气（如大笑和哭闹）等有关，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷哮喘的诊断标准（2）：无典型症状者临床表现不典型者（无明显喘息或体征）：除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽同时应至少具备以下一项：支气管激发试验或运动激发试验阳性；证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂（如沙丁胺醇压力定量气雾剂200～400ug）后15min第一秒用力呼气量(FEVl)增加≥12%；抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸入糖皮质激素和（或）抗白三烯药物治疗4～8周，FEV1增加≥12%。3.最大呼气峰流量(PEF)日间变异率（连续监测2周）≥13%。

典型哮喘的呼吸道症状特征典型哮喘的呼吸道症状具有以下特征：诱因多样性：上感、过敏原暴露、剧烈运动…反复发作性：当遇到诱因时突然发作或呈发作性加重；时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重；季节性：常在秋冬季节或换季时发作或加重；可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。<6岁儿童哮喘的诊断线索<6岁喘息儿童如具有以下临床特点时高度提示哮喘的诊断：多于每月1次的频繁发作性喘息；活动诱发的咳嗽或喘息；非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；喘息症状持续至3岁以后；抗哮喘治疗有效，但停药后又复发。实验性治疗如怀疑哮喘诊断，可尽早参照哮喘治疗方案开始试验性治疗，抗哮喘治疗4-8周，评估治疗反应继续进行抗哮喘治疗；并定期（3-6个月）重新评估，以判断是否需要继续抗哮喘治疗建议停药并作进一步诊断评估否是是否有明显疗效？识别出高危持续性哮喘患儿的重要性80％以上的哮喘起始于3岁前持续性哮喘的肺功能损害往往开始于学龄前期早期识别，早期干预有利于疾病的控制哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿哮喘预测指数可评估幼龄儿童发生持续性哮喘的危险度：在过去1年喘息≥4次，并且1项主要危险因素或2项次要危险因素如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗。次要危险因素：(1)有食物变应原致敏的依据(2)外周血嗜酸性粒细胞≥4％(3)与感冒无关的喘息。主要危险因素：(1)父母有哮喘病史(2)经医生诊断为特应性皮炎(3)有吸入变应原致敏的依据哮喘变异性咳嗽的诊断咳嗽变异性哮喘(CVA)是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现，不伴有明显喘息序号内容1咳嗽持续>4周，常在运动、夜间和/或凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息2临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效3抗哮喘药物诊断性治疗有效4排除其他原因引起的慢性咳嗽5支气管激发试验阳性和/或PEF日间变异率（连续监测2周）≥13%6个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性诊断依据：第1-4项为诊断基本条件哮喘诊断和评估的相关检查相关检查临床意义肺通气功能检测1、有助于哮喘确诊；是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据2、对于FEV1≥正常预计值80％的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性3、对于FEV1<正常预计值80％的疑似哮喘患儿，选择支气管舒张试验评估气流受限的可逆性4、支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性，或PEF日间变异率>13%均有助于确诊过敏状态检测协助哮喘诊断。但过敏状态检测阴性不能作为排除哮喘诊断的依据。气道炎症指标检测1.诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数：计数增高与气道阻塞程度及其可逆程度、哮喘严重程度以及过敏状态相关。2.FeNO检测：是非特异性的哮喘诊断指标。胸部影像学检查在没有相关临床指征的情况下，不建议进行常规胸部影像检查。支气管镜检查怀疑其他疾病或哮喘合并其他疾病，应考虑予支气管镜检以明确诊断。支气管哮喘临床评估主要基于临床症状进行哮喘控制症状的评估，常用评估工具有ACT、儿童哮喘控制测试C-ACT，哮喘控制问卷ACQ和儿童呼吸和哮喘控制测试TRACK。，应定期评估。内容1、支气管哮喘的定义2、儿童支气管哮喘的诊断3、儿童支气管哮喘的分期与分级4、儿童支气管哮喘的的治疗5、儿童哮喘防治教育与管理哮喘分期

病程急性发作期非急性发作期（维持期）（包括慢性持续期和临床缓解期）慢性持续期临床缓解期突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上正常支气管急性发作期维持期过敏源病毒、花粉、尘螨、食物、烟草、冷空气、运动等诱发因素抗哮喘治疗ICS,SABA等治疗药物哮喘的分级控制水平的分级：用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制哮喘急性发作严重度分级：应对哮喘急性发作病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗控制水平的分级人群评估项目（用于评估近4周哮喘症状）良好控制部分控制未控制≥6岁儿童日间症状>2次/周无存在1-2项存在3-4项夜间因哮喘憋醒应急缓解药使用>2次/周因哮喘而出现活动受限<6岁儿童持续至少数分钟的日间症状>1次/周无存在1-2项存在3-4项夜间因哮喘憋醒或咳嗽应急缓解药使用>1次/周因哮喘而出现活动受限（较其他儿童跑步/玩耍减少，步行/玩耍时容易疲劳）哮喘急性发作严重度分级

＜6岁儿童哮喘急性发作控制严重程度分级a症状轻度重度精神意识改变无焦虑、烦躁、嗜睡或意识不清血氧饱和度（治疗前）a≥0.92＜0.92讲话方式b能成句说单字脉搏（次/min）＜100＞200（0~3岁）＞180（4~5岁）紫绀无可能存在哮喘音存在减弱，甚至消失注：a血氧饱和度是指在吸氧和支气管舒张剂治疗前的测得值；b需要考虑儿童的正常语言发育过程；c判断重度发作时，只要存在一项就可归入该等级哮喘急性发作严重度分级

≥6岁儿童哮喘急性发作严重度分级a临床特点轻度中度重度危重度气短走路时说话时休息时体位可平卧喜坐位前弓位讲话方式能成句成短句说单字难以说话精神意识可有焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有通常有胸腹反常运动哮鸣音散在，呼气末期响亮、弥漫响亮、弥漫双相减弱及至消失脉率略增加增加明显增加减慢或不规则PEF占正常预计值或本人最佳值的百分数（%）>80SABA治疗前：＞50~80SABA治疗后：＞60~80SABA治疗前：≤50SABA治疗后：≤60无法完成检查血氧饱和度（吸空气）0.9~0.940.9~0.940.90<0.90注：a（1）判断急性发作严重度时，只要存在某项严重程度的指标，即可归入该严重度等级；（2）幼龄儿童较年长儿和成人更易发生高碳酸血症（低通气）；PEF：最大呼气峰流量；SABA：短效β2受体激动剂内容1、支气管哮喘的定义2、儿童支气管哮喘的诊断3、儿童支气管哮喘的分期与分级4、儿童支气管哮喘的的治疗5、儿童哮喘防治教育与管理治疗的目标1达到并维持症状的控制2维持正常活动水平，包括运动能力3维持肺功能水平尽量接近正常4预防哮喘急性发作5避免因哮喘药物治疗导致的不良反应6预防哮喘导致的死亡治疗原则急性发作期慢性持续期和临床缓解期治疗原则防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗哮喘控制治疗应尽早开始，要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。药物和非药物治疗相结合。<6岁儿童哮喘的长期治疗方案降级

治疗级别

升级干预措施第2级第1级第4级第3级非药物干预哮喘防治教育，环境控制按需使用β2受体激动剂缓解药物中剂量ICS

中高剂量ICS+LTRA中高剂量ICS/LABA中高剂量ICS+缓释茶碱中高剂量ICS+LTRA（或LABA）与口服最低剂量糖皮质激素低剂量ICS+LTRA控制药物优选方案其他方案一般不需要LTRA间歇（高）剂量ICS低剂量ICS对大多数患儿推荐使用低剂量ICS(第2级)作为初始控制治疗≥6岁儿童哮喘的长期治疗方案降级

治疗级别

升级中高剂量ICS+LTRA中高剂量ICS+缓释茶碱中高剂量ICS/LABA+LTRA或缓释茶碱干预措施第5级第2级第1级第4级第3级非药物干预哮喘防治教育，环境控制按需使用β2受体激动剂缓解药物低剂量ICS+LTRA中高剂量ICS低剂量ICS+缓释茶碱控制药物优选方案其他方案一般不需要低剂量ICSLTRA间性（高）剂量ICS低剂量ICS

/LABA中高剂量ICS/LABA中高剂量ICS

/LABA+LTRA和（或）缓释茶碱+口服最低剂量糖皮质激素中高剂量ICS/LABA+LTRA和（或）缓释茶碱+抗IgE治疗长期治疗方案的选择与调整起始治疗：根据病情严重程度分级，选择第2级、第3级或第4级治疗方案每1-3个月审核1次哮喘控制部分控制未控制维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量可考虑升级治疗以达到控制升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况升级或越级治疗直至达到控制急性发作期的治疗主要根据急性发作的严重程度及对初始治疗措施的反应，在原基础上进行个体化治疗危重哮喘：哮喘危重状态(哮喘持续状态)：哮喘急性发作经合理治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者危及生命的哮喘发作：支气管阻塞未及时得到缓解，可迅速发展为呼吸衰竭，直接威胁生命对任何危重哮喘患儿应供氧以维持血氧饱和度在0.92～0.95以上，心肺监护、监测血气和通气功能哮喘急性发作的医院治疗流程（1）

初始评估病史、体格与辅助检查（听诊、辅助呼吸肌活动或三凹征、心率、呼吸频率、PEF或PEV1、血氧饱和度、危重患儿测动脉血气以及其他必要的检查）

初始治疗吸氧使血氧饱和度≥0.94通常用雾化器吸入速效β2受体激动剂，1h内每20分钟1次，或用pMDI经储雾罐吸入无即刻反应，或患儿近期口服糖皮质激素，或为严重发作，则给予全身性糖皮质激素禁用镇静剂重新评估体检、PEF或PEV1、血氧饱和度、其他必要检查哮喘急性发作的医院治疗流程（2）中度发作

PEP达预计值或个人最佳值的60%~80%

体格检查:中度症状,辅助呼吸肌活动和三凹征治疗

氧疗

每1~4小时联合雾化吸入速效β2受体激动剂和抗胆碱能药物

考虑使用全身性糖皮质激素

在有改善的情况下，继续治疗1~3h重度发作

病史：高危患儿

体格检查：在休息时出现重度症状，三凹征明显

PEP（预计值或个人最佳值的60%）

在初始治疗后无改善治疗氧疗联合雾化吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药物全身性糖皮质激素静脉给茶碱类药物静脉给硫酸镁考虑静脉使用β2受体激动剂效果良好末次治疗后症状缓解持续60min体格检查：正常PEF≥70%无呼吸窘迫血氧饱和度>0.951~2h内疗效不完全

病史：高危患儿

体格检查：轻至中度症状

PEF<70%

血氧饱和度无改善1h内疗效差

病史：高危患儿

体格检查：重度症状、嗜睡、烦

躁、意识模糊

PEF<30%

PaCO2>6kPa

PaO2<8kPa(吸空气时)哮喘急性发作的医院治疗流程（3）

回家处理

继续吸入β2受体激动剂

大多数病例可短期给予口服

糖皮质激素，同时吸入糖皮质

激素

教育患儿

正确用药

执行活动计划

密切进行随访治疗

收住院

氧疗

吸入β2受体激动剂或+抗胆

碱能药物

全身性糖皮质激素

静脉给茶碱类药物

监测PEF、血氧饱和度、脉

搏及茶碱血药浓度收重症监护病房

吸氧

每1~4小时吸入β2受体激动

剂或持续地吸入β2受体激动

剂+抗胆碱能药物

静脉给予糖皮质激素

静脉给予茶碱类药物

考虑静脉使用β2受体激动剂

考虑气管插管和机械通气出院如PEF≥预计值或个人最佳值的70%,维持用口服/吸入型药物缓解无改善（6~12h）缓解临床缓解期的处理●鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记●注意有无哮喘发作先兆，一旦出现应及时使用应急药物以减轻哮喘发作症状●病情缓解后应继续使用长期控制药物●控制治疗的剂量调整和疗程●采取切实可行的预防措施，包括避免接触变应原、防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定●治疗并存疾病，如过敏性鼻炎、鼻窦炎及胃食管反流等治疗儿童哮喘的常用药物糖皮质激素白三烯调节剂长效β2受体激动剂（LABA）缓释茶碱抗IgE抗体有效治疗哮喘控制药物：通过抗炎控制哮喘缓解药物：解除支气管痉挛，缓解症状速效吸入β2受体激动剂吸入性抗胆碱能药物短效茶碱短效口服β2受体激动剂+用药方法吸入给药口服用药肠道外给药：静脉、皮下、肌肉注射等控制药物：吸入糖皮质激素（ICS）≥6岁儿童常用吸入糖皮质激素的每日的剂量换算a药物种类低剂量（μg）中剂量（μg）高剂量（μg）＜12岁≥12岁＜12岁≥12岁＜12岁≥12岁二丙酸倍氯米松CFC100~200200~500~400~1000>400>1000二丙酸倍氯米松HFA50~100100~200~200~400＞200＞400布地奈德DPI100~200200~400~400~800>400>800布地奈德雾化悬液250~500~1000>1000丙酸氟替卡松HFA100~200100~250~500~500>500>500ICS是哮喘长期控制的首选药物，可有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率注：a此剂量非各药物间的等效剂量，但具有一定的临床可比性。绝大多数患儿对低剂量ICS治疗有效；CFC氟利昂；HFA氢氟烷；DPI干粉吸入剂控制药物：吸入糖皮质激素（ICS）＜6岁儿童吸入糖皮质激素每日低剂量a药物种类低剂量二丙酸倍氯米松HFA100布地奈德pMDI+储雾罐200布地奈德雾化悬液500丙酸氟替卡松HFA100注：a此剂量为相对安全剂量；HFA氢氟烷；pMDI压力定量气雾剂控制药物：白三烯调节剂包括白三烯受体拮抗剂（LTRA，国内主要用药）和白三烯合成酶（5-脂氧化酶）抑制剂可单独应用于轻度持续哮喘的治疗，尤其适用于无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿；可部分用于运动诱发性支气管痉挛与ICS联合治疗中重度持续性哮喘患儿，可以减少糖皮质激素的剂量，并提高ICS的疗效有证据表明LTRA可减少2-5岁间歇性哮喘患儿的病毒诱发性喘息发作目前临床上常用的制剂为孟鲁司特钠片：≥15岁，10mg，每日1次；6-14岁，5mg，每日1次；2-5岁，4mg，每日1次；孟鲁司特钠粒剂(4mg)可用于1岁以上儿童。控制药物：吸入型长效β2受体激动剂（LABA）包括沙美特罗和福莫特罗主要用于经中等剂量吸入糖皮质激素仍无法完全控制的≥5岁儿童哮喘的联合治疗福莫特罗起效迅速，按需用于治疗急性哮喘发作ICS与LABA联合应用具有协同抗炎和平喘作用，适用于中重度哮喘鉴于临床有效性和安全性的考虑，不应单独使用LABA控制药物：茶碱茶碱与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控制茶碱的疗效不如低剂量的ICS最好用缓释（或控释）茶碱，以维持昼夜稳定的血药浓度其副作用较多，过量使用可致抽搐、昏迷、死亡应尽量避免与大环内酯类抗生素、甲氰米胍、喹诺酮及酮替芬同时使用控制药物：长效口服β2受体激动剂包括沙丁胺醇控释片、特布他林控释片、盐酸丙卡特罗、班布特罗等可明显减轻哮喘的夜间症状由于其潜在的心血管和神经肌肉的不良反应，不主张长期使用对运动诱发性支气管痉挛几乎无预防作用控制药物：全身用糖皮质激素长期口服糖皮质激素仅适用于重症未控制的哮喘患者，尤其糖皮质激素依赖型哮喘为减少其不良反应，可采用隔日清晨顿服长期口服糖皮质激素副作用大，选择最低有效剂量，避免长期使用控制药物：抗IgE抗体对IgE介导的过敏性哮喘具有较好的效果由于价格昂贵，仅适用于血清IgE明显升高、吸入糖皮质激素无法控制的12岁以上重度持续性过敏性哮喘患儿缓解药物：短效β2受体激动剂(SABA)SABA是最有效、临床应用最广泛的速效支气管舒张剂吸入型β2受体激动剂广泛用于哮喘急性症状的缓解治疗常用的SABA有沙丁胺醇和特布他林可吸入给药或口服、静脉或透皮给药：吸入给药：缓解哮喘急性症状的首选药物，适用于所有儿童哮喘。也可作为运动性哮喘的预防药物。注意不能长期应用。口服给药：一般用于轻、中度持续发作的患儿，尤其是无法吸入的年幼儿童静脉给药：持续雾化吸入无效或无法雾化吸入的严重哮喘发作者缓解药物：全身型糖皮质激素早期加用口服或静脉糖皮质激素适用于：哮喘急性发作时病情较重吸入高剂量激素疗效不佳近期有口服激素病史的患儿对严重哮喘发作应及早静脉给药不推荐在哮喘治疗中使用激素冲击疗法缓解药物：吸入抗胆碱能药物吸入型抗胆碱能药物，如异丙溴托铵，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管可舒张支气管起效较慢，长期使用不易产生耐药，不良反应少常与β2受体激动剂合用，尤其适用于夜间哮喘及痰多患儿剂量为每次250～500μg，用药间隔同β2受体激动剂缓解药物：硫酸镁初始治疗无反应伴持续性低氧血症或治疗1h后肺功能FEV1仍低于60%者可以考虑使用静脉用硫酸镁不良反应包括一过性面色潮红、恶心如过量可用10%葡萄糖酸钙拮抗缓解药物：其他药物抗菌药物多数哮喘发作无抗生素常规使用指征对有细菌或非典型病菌感染证据者给予针对性治疗免疫调节剂反复呼吸道感染诱发喘息发作者可酌情加用中药儿童哮喘吸入装置的选择吸入装置适用年龄吸入方法注意点压力定量气雾剂(pMDI)>6岁在按压气雾剂前或同时缓慢地深吸气(30L/min或3~5s)随后屏气10s吸ICS后必须漱口pMDI加储雾罐各年龄缓慢地深吸气或缓慢地潮气量呼吸同上，避免塑料储雾罐静电的影响，<4岁者加面罩干粉吸入剂(DPI)>5岁快速深吸气(理想流速为60L/min)吸ICS后必须漱口雾化器各年龄缓慢潮气量呼吸伴间隙深吸气选用合适的口器(面罩)；如用氧气驱动，流量≥6L/min;普通超声雾化器不适用于哮喘治疗雾化吸入布地奈德混悬液作为哮喘长期控制治疗升级治疗后至少4~6周应再次评估以指导方案的调整直至达到哮喘控制可选用雾化吸入布地奈德混悬液作为长期控制治疗，可用0.5~1mg/d作为起始治疗剂量起始治疗1~3个月后进行评估，如控制不良应考虑升级治疗，起始剂量为0.5mg/d的患儿可将剂量上调至1mg/d起始剂量为1mg/d的患儿建议加用其他控制药物如白三烯调节剂进行联合治疗雾化吸入布地奈德混悬液作为哮喘长期控制治疗哮喘达到控制并维持至少3个月可考虑降级治疗ICS下调至最低维持剂量哮喘症状仍能维持良好控制至少1年，可考虑停药每次下调ICS剂量25%~50%至最低维持剂量，雾化吸入布地奈德的最低维持剂量为0.25mg/d定量气雾剂（PMDI）+储物罐6月~5岁（2~3岁）医保辅舒酮50微克*120揿/支*1支

2揿bid吸入顺尔宁（颗粒剂）4mgqnpo*1月（5盒）万托林100微克*200/支*1支2~4揿/次prn自费辅舒酮50微克*120揿/支*1支1揿bid吸入顺尔宁（片剂）4mgqnpo*1月（6盒）万托林100微克*200/支*1支2~4揿/次prn辅舒酮+顺尔宁减量辅舒酮2/2bid吸入+顺尔宁4mgqnpo辅舒酮2/2bid吸入辅舒酮2/2bid吸入辅舒酮2/2bid吸入辅舒酮2/2bid吸入随访2（6月）随访1（3月）初诊随访3（9月）随访4（12月）随访5（15月）随访6（18月）随访7（21月）随访8（24月）肺功能？肺功能？肺功能？肺功能？肺功能？肺功能？舒利迭干粉吸入剂（>4~5岁）舒利迭（沙美特罗替卡松粉吸入剂）GSK（60吸/支）推荐剂量：4岁及4岁以上儿童

每次1吸（50ug沙美特罗和100ug丙酸氟替卡松），每日2次

成人和12岁及12岁以上儿童

每次1吸（50ug沙美特罗和100ug丙酸氟替卡松），每日2次

或每次1吸（50ug沙美特罗和250ug丙酸氟替卡松），每日2次或每次1吸（50ug沙美特罗和500ug丙酸氟替卡松），每日2次

尚无4岁以下儿童使用本药的资料

舒利迭减量（沙美特罗+丙酸氟替卡松）舒利迭1/1bid吸入舒利迭0/1qd吸入舒利迭0/1qod吸入辅舒酮0/1qod吸入随访2（6月）随访1（3月）初诊随访3（9月）随访4（12月）随访5（15月）随访6（18月）随访7（21月