关节外科围手术期疼痛管理

关节外科围手术期疼痛管理宁波市第二医院关节外科袁义世界范围内全膝关节置换术（TKA）的病例数逐年递增在澳大利亚，TKA手术在过去十年增长了150%1在美国，TKA手术例数预计在2020年增长超过600%，达到348万2

1、AustralianOrthopaedicAssociation.AustraliaOrthopaedicAssociationNationalJointReplacementRegistry:annualreportAdelaide.AustralianOrthopaedicAssociation,https://.au;2012.2、KurtzS,OngK,LauE,MowatF,HalpernM.ProjectionsofprimaryandrevisionhipandkneearthroplastyintheUnitedStatesfrom2005to2030.JBoneJtSurgAm2007;89:780e5.中国人口老龄化加速，成为世界上老年人最多的国家在过去的十年间，TKA术后的住院天数从10-12天缩短到了4-6天1相比住院期间，更多患者在出院后报告有中到重度的疼痛2-4我们的全膝关节置换患者平均住院天数是8.4天1、UnitedStatesBoneandJointInitiative.BurdenofmusculoskeletaldiseasesintheUnitedStates.In:Chapter4arthritisandrelatedconditions.2ndedn.Rosemont,IL:AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons;20112、ApfelbaumJL,ChenC,MehtaSS,GanTJ.Postoperativepainexperience:resultsfromanationalsurveysuggestpostoperativepaincontinuestobeundermanaged.AnesthAnalg2003;97:534e40.3.RocchiA,ChungF,ForteL.Canadiansurveyofpostsurgicalpainandpainmedicationexperiences.CanJAnaesth2002;49:1053e6.4、WarfieldCA,KahnCH.Acutepainmanagement.ProgramsinU.S.hospitalsandexperiencesandattitudesamongU.S.adults.Anesthesiology1995;83:1090e4《骨科住院患者对疼痛护理认知和需求情况的调查》--上海交通大学附属第六人民医院2008.1040.2%的患者对待疼痛的态度是自己尽量忍流行病学调查：疼痛不仅术后即刻存在，而且持续存在76%和19%的患者分别在术后1周、3个月时仍然感觉疼痛其中：27%和3%的患者分别在这二个时间点感受到中度以上的疼痛

CoganJ,IASP10thWorldCongressonPainVolume21,Issue9,Pages1257–1263,September2013多模式的镇痛方案

包括：以术后2天内静脉给与吗啡为基础的镇痛药物，然后再转为口服阿片类药物，口服非甾体类抗炎药。基本遵循相似的临床路径

包括:物理疗法增加膝关节的活动范围和独立行走的能力，病情稳定并且恢复部分功能后即可出院回家。术前的基本人口学特征（TableⅠ）平均年龄约65岁术后平均住院6天镇痛药物使用

无使用24%简单镇痛42.7%NSAIDs19.9%阿片类药物13.5%超过一半的受访者认为疼痛最剧烈的时间段为出院后前2周约95%的受访者预期术后疼痛程度为中至重度出院后前2周，约1/4受访者称其平均疼痛程度为“重度”绝大多数受访者（92%）WOMAC评分≥6/20，即中至重度疼痛出院后疼痛缓解的满意度（TableⅣ）超过1/3的受访者对出院回家后的术后疼痛缓解满意度表示“不满意”或者“强烈不满意”对镇痛药物使用的认知（TableⅤ）绝大多数受访者对使用镇痛药的观念：镇痛药物不能真正有效地控制疼痛；因为药物的副作用而宁可选择忍受疼痛；担心对药物的耐受性或者药物成瘾；许多受访者因疼痛寻求医疗帮助，为了实现疼痛的最优化管理出院前告知信息应充分，可帮助改善患者预后，防止再入院的发生非药物镇痛治疗联合口服镇痛药可以降低镇痛药物的使用量及相关副作用的发生非药物镇痛治疗尤其适用于老年患者以及对镇痛药物有负面认知的患者疼痛的严重程度会对疼痛缓解满意度和每日步行时间产生影响步行可作为一种有效的非药物镇痛治疗手段约20%的患者对镇痛药物存在负面认知出院前恰当的病人教育解决很多误解和阻止疼痛治疗不恰当的发生有限的医疗资源促使住院日更加缩短，这必将导致更早的将疼痛管理责任转移到患者自身出院前的健康教育中的缺陷亟需解决我们的患者：对于疼痛的忍受程度更强。对于手术的担心及恐惧更多。对于镇痛药物的使用抗拒心理更严重。种族和文化背景对有效的疼痛自我管理有着深刻影响亚洲人更加含蓄，更不善于表达疼痛的感受同时也更迫切需要我们不断加强宣教及疼痛管理心有余悸，酸胀不适还是可以忍受术后镇痛效果疼痛记忆疼痛现实关节外科围手术期疼痛的特点特点术后疼痛评分高围手术期镇痛要求高--术后24小时内下地行走，3-5天内膝关节屈曲达到90°术后康复需要较强及长疗程的镇痛1院后镇痛--常被忽略的环节

患者出院后也需要保持疼痛评分在3分以下减轻疼痛

消除水肿提高康复速度和康复效果预防慢性疼痛形成围手术期镇痛术中到术后1周术前到术后1月减轻术后疼痛，提高患者生活质量1提高患者对手术质量的整体评价1使患者更早的开展康复训练1降低术后并发症1骨科围手术期镇痛的目的《骨科常见疼痛专家处理建议》1.中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-81《骨科常见疼痛专家处理建议》中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-81镇痛新模式、新理念08年1月发表的《骨科常见疼痛的处理专家建议》指出术后镇痛原则为

多模式镇痛、及早开始镇痛、个体化镇痛发挥镇痛协同或相加作用降低单一用药的剂量和不良反应提高对药物的耐受性加快起效时间延长镇痛时间提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗治疗方案、剂量、途径及用药时间个体化最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果多模式镇痛及早开始镇痛个体化镇痛邱贵兴等,《中华骨科杂志》.2008(1):78-81

疼痛治疗原则132第三阶段重度疼痛第二阶段中度疼痛第一阶段轻度疼痛非阿片类药物(如NSAIDs)+/-辅助药物弱阿片类药物+/-非阿片类药物(如NSAIDs)+/-辅助药物强阿片类药物+/-非阿片类药物(如NSAIDs)+/-辅助药物1986年，WHO提出了镇痛三阶梯疗法，弥补了疼痛管理尤其是癌痛管理的缺陷1国外学者建议在对骨科疼痛进行药物处理时，也应遵循这一原则，按照疼痛评估的结果，根据轻、中、重疼痛不同程度由弱到强给予药物处理2JosephMingWahLi,etal.MedClinNAm92(2008)371-385魏显招等，《药学实践杂志》，2008(26)6:401-404VAS：0-3VAS：7-10VAS：4-6常见骨科手术的术后疼痛程度疼痛程度骨科手术类型轻度疼痛关节清洗术，局部软组织手术，内固定取出等中度疼痛关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等重度疼痛骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截肢术等中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-81活动延迟静脉血栓形成风险增大冠状动脉缺血切口愈合不良住院时间延长不必要的心理困扰患者满意度的下降转变为长期慢性疼痛术后疼痛

-不能避免，不要忍受!选择理想的镇痛方案减小术后不适容许早期活动防止关节僵硬缩短住院时间增加病人对手术整体满意我们的理念让疼痛不成为一种恐惧术前术前教育及充分的沟通预先给予止痛药（非甾体类）术中硬膜外或者腰麻止痛鸡尾酒注射（吗啡、罗哌卡因）、罗哌卡因皮下