冠心病抗栓治疗时消化道出血风险评估与预防

冠心病抗栓治疗时消化道出血

风险评估与预防第三军医大学西南医院心内科宋治远2021/3/71一、冠心病抗栓治疗的重要地位2021/3/72心血管疾病一级预防建议人群药物推荐级别50岁以上可疑冠心病患者已确诊的冠心病(包括1年内的ACS、既往有PCI史、造影冠脉狭窄＞50％、或诊断有心肌缺血证据等)冠脉支架植入术后一年内低剂量阿司匹林(75-100mg/d)低剂量阿司匹林(75-100mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)低剂量阿司匹林(75-100mg/d)和氯吡格雷(75mg/d)GradeⅡBGradeⅠAGradeⅠB

CHEST2012;141(2)(Suppl):e637S–e668S2021/3/73ACS:双联抗血小板治疗(氯吡格雷+阿司匹林)2012ACC/AHAUA/NSTEMI指南2010ACC/AHASTEMI/PCI指南指南均为Ⅰ类推荐！2021/3/74抗血小板药物使用的现状美国约5000万患者服用阿司匹林每年PCI后接受双联抗血小板治疗的患者120万中国：因PCI而需要双联抗血小板治疗的患者2005年登记数量为10万2008年约为16万2011年超过30万2013年超过50万？2021/3/75氯吡格雷+阿司匹林：显著降低中国STEMI患者

28天死亡风险和缺血事件来自中国1250家医院（N=45852）症状发生24h内入院的ST段抬高、左束支传导阻滞患者COMMITcollaborativegroup.Lancet2005;366:1607-21.安全性：无论是总体或年龄≥70岁者或接受溶栓治疗者，氯吡格雷未见明显致命性、输血或颅内出血等额外风险随访天数死亡风险联合终点事件(死亡、再梗及卒中)P=0.03RRR=7%RRR=9%P=0.002随访天数2021/3/76抗血小板药物的“利”与“弊”2021/3/77强化抗血小板治疗增加出血风险Single

AntiplateletRxDual

AntiplateletRxHigher

IPAASAASA+ClopidogrelASA+

Prasugrel-22%-20%-19%+60%+38%+32%减少缺血事件增加出血风险RoxanaMehranTCT20102021/3/78二、抗栓治疗与消化道出血2021/3/79双联抗血小板治疗与消化道出血一项回顾性病例对照研究提示，氯吡格雷(75mg/d)与阿司匹林(100m/d)导致消化道出血的危险相似，相对危险度分别为2.7和2.8几项临床研究均证实，当阿司匹林与氯吡格雷联合应用时，消化道出血发生率明显高于单用1种抗血小板药物，其风险增加2～3倍2021/3/710阿司匹林与消化道出血阿司匹林可使消化道损伤危险增加2～4倍14项安慰剂对照研究的荟萃分析显示，阿司匹林导致严重消化道出血的绝对危险为每年0.12%，并与剂量相关一级预防荟萃分析提示，阿司匹林使消化道出血的发生率增加1.37倍2021/3/711阿司匹林致消化道损伤机制胃粘膜保护作用

在胃内堆积破坏疏水屏障细胞毒性物质释放胃粘膜损伤粘膜供血粘液合成碳酸氢盐合成PG合成抑制COX活性阿司匹林缓慢释放2021/3/712阿司匹林致消化道损伤相关因素药物剂量患者的年龄既往有消化道溃疡病史伴有幽门螺杆菌（Hp）感染2021/3/713阿司匹林所致消化道损伤与剂量相关上消化道出血的相对危险度剂量Lanasetal.Gut2006;55:1731-8建议使用最低有效剂量！2021/3/714消化道损伤特点用药史无痛性老年女性胃溃疡多于十二指肠溃疡易出血及穿孔阿司匹林2021/3/715氯吡格雷致消化道损伤机制ADP受体拮抗剂可加重已存在的胃肠道粘膜损伤氯吡格雷抑制PDGF和VEGF抑制ADP受体抗血小板作用阻碍新生血管形成妨碍溃疡愈合2021/3/716阿司匹林与氯吡格雷比较阿司匹林氯吡格雷不同点副作用偏向于全身或局部的损伤对患者血液灌注、胃粘膜的修复的影响，可以使损伤进一步加剧，导致胃粘膜出血相同点常见症状：恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血及黑便等常见病变：食管炎、胃肠道糜烂、消化道出血、溃疡甚至胃肠穿孔等溃疡特点：服用抗血小板药物史、老年女性多见、多为无痛性（50％～80％）、GU较DU更多见、易发生出血或穿孔2021/3/717消化道损伤的临床表现年龄Aspirin相关的UGIB风险随年龄增长而增加Hp感染可加重Aspirin的消化道损伤作用Hp感染联合用药使UGIB的风险增加2～7倍联合用药应注意消化道损伤风险的评估与预防2021/3/718三、高危人群识别与风险评估2021/3/719抗栓治疗致出血风险增加的高危因素Circulation.2008;118(18):1894-909.JAmCollCardiol.2009;54(14):1293-302.JThrombThrombolysis.2007;23(1):51-5.高危因素联合应用NSAIDs或类固醇激素高龄联合抗凝药治疗Hp感染既往消化道溃疡/出血史其他：吸烟、基线贫血、既往心衰或糖尿病、……2021/3/720高危人群的识别65岁以上消化道溃疡或出血史合并Hp感染吸烟、饮酒联合抗血小板/抗凝治疗联合使用NSAIDs和激素胃肠道保护性治疗2021/3/721消化道出血风险评估内容高龄、低体重、女性及基线Hb等伴随疾病：肾功能减退、贫血、脑血管病、消化系统疾病（如胃息肉和恶性肿瘤）伴随用药：阿司匹林剂量、口服抗凝剂和服用非甾体抗炎药患者的依从性2021/3/722四、消化道出血的防治策略2021/3/723消化道损伤的筛查与预防2021/3/724规范抗血小板治疗的适应证一级预防二级预防心血管病危险分层：中高危患者中国心血管病预防指南：有适应证患者应合理控制抗血栓药物联合应用的时间减少抗血栓药物的长期联合应用2021/3/725合理联合应用抗血栓药物长期联合应用口服抗凝药物华法林及抗血小板药物时，应将药物剂量调整至最低有效剂量阿司匹林为75～100mg/d氯吡格雷为75mg/d华法林剂量：国际标准化比值(INR)目标值定在2.0～2.52021/3/726筛查与根除Hp目前推荐的筛查方法为13C或14C呼气试验、粪便Hp抗原检测检测前需停用抗菌药物及铋剂至少4周，停用PPI至少7天建议在长期抗血小板治疗前检测Hp，阳性者应根除2021/3/727应用H2RA预防消化道损伤H2RA的疗效优于安慰剂，但比PPI差优点是费用较低，对不能使用PPI者可考虑应用法莫替丁与氯吡格雷之间无药物相互作用，且同时有保护胃黏膜的作用应避免使用西咪替丁，因其为CYP2C19强效抑制剂，可影响氯吡格雷的活化2021/3/728应用PPI预防消化道损伤PPI是预防消化道损伤的首选药物高危患者可在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用PPI，6个月后改为H2RA或间断服用PPI2021/3/729PPI与氯吡格雷的联合应用氯吡格雷CYP2C19通路抗血小板作用PPI抑制抑制程度取决于PPI的代谢途径及其与CYP2C19的亲和力研究发现：5种PPI中，奥美拉唑抑制作用最强，泮托拉 唑和雷贝拉唑抑制作用最低2021/3/7301.停用抗血小板药物低血栓风险高血栓风险：ACS、植入裸金属支架1个月内、药物涂层支架6个月内低出血风险(临床表现仅为消化不良)可不停用抗血小板药物而给予PPI可不停用抗血小板药物而给予PPI高出血风险活动性出血甚至出血威胁生命时需停用抗血小板药物直至出血稳定，同时给予PPI和(或)内镜止血治疗。然后重新开始抗血小板治疗，但需与PPI联合用药若已危及到患者生命则可立即停用抗血小板药物，但停药时间尽可能短。联合使用多种抗血小板和抗凝药物减少抗栓药物的种类和剂量尽量避免完全停用抗血小板药物，必要时可先停用一种抗血小板药物。消化道损伤的处理2021/3/731消化道损伤的处理2.关于替代治疗对于溃疡出血复发危险较高的患者，不建议用氯吡格雷替代阿司匹林，而应予阿司匹林和PPI联合治疗目前没有证据显示其他抗血小板药物能够安全、有效替代阿司匹林，尤其是作为心血管病一级预防3.消化道损伤的治疗应选择PPI、H2RA和黏膜保护剂，其中PPI是预防和治疗阿司匹林相关消化道损伤的首选药物4.Hp根除治疗长期服用抗血小板药物的患者建议检测并根除Hp目前推荐PPI、克拉霉素、阿莫西林加铋剂的四联疗法，疗程10～14d2021/3/732消化道损伤的内镜治疗心血管疾病出血风险方

法低高至少停用抗血小板药物5天高高内镜检查，避免取活检或内镜治疗高低不停用抗血小板药物使用抗血小板药物内镜下治疗时，明确适应症，评价患者疾病及内镜操作出血危险2021/3/733病例资料某男、81岁，因心前区持续性疼痛4小时急诊入院既往史：高血压病及慢支、肺气肿史20年诊断：急性下壁、正后壁心肌梗死 2度1型AVB处理：阿司匹林肠溶片300mg嚼服氯吡格雷(泰嘉)600mg口服肝素3000U静推埃索美拉唑钠(耐信)40mg静推

2021/3/734病例资料术后处理阿司匹林肠溶片100mg口服1/日氯吡格雷(泰嘉)75mg口服1/日磺达肝葵钠(安卓)2.5mg皮下注射1/日(4天)

培哚普利2mg口服1/日瑞舒伐他汀10mg口服1/日

术后1周发生急性心力衰竭、心源性哮喘加用静脉应用甲强龙40mg及氨茶碱等后缓解但次日发生消化道出血(黑便)，Hb最低降至4.7g%

2021/3/735病例资料消化道出血处理停用阿司匹林氯吡格雷减量(50mg/日)加用埃索美拉唑钠(耐信)