冠心病的介入治疗-4

冠心病的介入治疗

-2007年的指南广州市第一人民医院李广镰整理ppt

历史：

冠心病的发现1772年，Heberden首先清楚描述心绞痛1892年，Osler提出心肌梗塞的概念1910年，Obrastzow等描述了AMI的临床表现1912年，Herrick发现猝死病人的冠脉中有血栓1952年，Dedichen“Manliveswitharteriosclerosis，anddiesofthethrombosis.”整理ppt内科医生的独舞

-药物治疗

1.硝酸甘油：军工厂生产炸药的工人少有心绞痛1867年Brunton首先描述亚硝酸异戊酯的临床疗效

2.阿司匹林：1853年，阿尔萨斯的化学家卡尔.盖尔哈特尔成功合成乙酰水杨酸，1897年，费利克斯·霍夫曼生产出用于治疗的精制阿司匹林

3.B-受体阻滞剂:1960年，第一个B受体阻滞剂阿普洛尔问世，因毒性太大被淘汰1964年，普耐洛尔(心得安)上市，B受体阻滞剂被广泛应用整理ppt外科医生手痒难耐--冠状动脉搭桥术(CABG)1964年Garrett等首次用CABG作应急救援手段1967年Favaloro施行首例择期CABG60年代后期CABG广泛使用80年代成欧美最常施行的手术美国接受CABG的人数从1983年的18万例增加到1993年的30万例。每年耗费500亿美元整理ppt1929年，人类首次心脏插管1958年，第一次非选择性的冠脉造影整理ppt

开创了选择性冠脉造影术整理ppt整理ppt

2002年，药物洗脱支架：再狭窄发生率仅为5%。1987年，支架植入术：再狭窄率约为15%-30%1977年，球囊扩张术：再狭窄率高达30%-50%1977年，Gurentzig.Myler和Hanna首例人体冠脉球囊扩张术1987年，UlrichSigward首次植入冠脉内支架1993年，支架在欧洲和北美上市使用1997年，全球100万人接受冠脉成形术2001年，全球155万人接受冠脉成形术2002年，Cypher/Taxus药物支架在欧洲上市2005年，全球250多万人植入冠脉支架整理ppt1984年，开始冠脉介入性治疗（PTCA）1998年，接受PTCA患者4000例2000年，1.2万例PTCA2001年，1.8万例PCI2003年，近3万例PCI2004年，4.6万例PCI；2005年，30个省市754家医院共95912PCI2007年，不完全统计全国约完成14万例中国CHD约6000万人，需PCI者约400万，实际实施冠脉介入手术约10万例，介入性诊断/治疗的年增长率高达20%-30%整理ppt2002~2003的指南药物控制不佳的SA病人ST抬高的急性心肌梗死病人-有条件、立即做-无条件、3-12h、转院做-休克病人、IABP下做-溶栓失败、补救做-溶栓成功、出院前考虑非ST抬高的急性心肌梗死病人-高危的、尽早做(<48h)-低危的、评估后决定糖尿病病人、选择性做高歌猛进、前途光明整理ppt三次打击ESC2006,Camenzind.E.：DES可引发晚期支架内血栓，增加死亡率2006《NEnglJMed》发表OAT试验结果：AMI病人晚期常规给以PCI治疗，疗效并不比药物治疗好2007COURAGE试验结果发表：稳定性冠心病人给以PCI治疗，病人并未获益一年后，在ACC2008会议期间，专家们重新评价了COURAGE研究PCI的黄金时代已经“befading”尽管有人不承认，COURAGE改变了某些医生的临床实践，稳定型心绞痛病人的PCI从2005年到2007年下降了18%。临床医生需要从终生的角度个体化地评价病人的治疗：考虑其药物治疗的能力、耐受性，决定其药物治疗的水平；再评价其缺血的程度，确定PCI是否适合。整理ppt2007年美国和欧洲分别发表多项关于心血管病的治疗指南：2007年6月《EuropeanHeartJournal》发表“ESC关于NSTE-ACS的处理指南”2007年8月《Circulation》刊登“ACC/AHA关于UA/NSTEMI的处理指南”2007年12月AHA/ACC在线发布“STEMI的处理指南更新”同时AHA/ACC/SCAI在线发布和“PCI的处理指南更新”仅就指南中关于PCI治疗的问题结合ACC2008所闻谈点个人意见新的指南整理ppt新的指南，新的观点

-2007年的指南总体态度审慎推荐强调证据评论更加客观2007年的指南对在不同条件下谁可以从PCI中得益谁不应该做PCI作了更详细的分类更明确的界定整理ppt强调三个问题给谁做？Who?什么时间做？When?怎么做？How?选合适的病人在合适的时机用合适的方法整理pptACS病人：住院死亡/MI发生率与治疗策略的关系

死亡/心梗(%)结论：UA/NSTEMI病人尽管临床结局较差，转院PCI亦有改善。波兰西里西亚地区2003-2004年81家医院共收治10753例ACS病人75家无PCI条件的医院收治了7000例病人，其中1045例(15%)在48小时内被转送到6家PCI中心进一步治疗；5955例留院保守治疗3753例病人收入PCI中心，其中3538例接受早期冠照/PCI，215例行保守治疗M.Gasior,etal.ESC2005整理ppt

STEMI病人PCI治疗的时机与策略

ACC/AHA2002;ESC2003直接PCI:作为溶栓治疗的替代方法，在症状出现12小时内做梗塞相关动脉的PCI(I,A)拟做再灌注治疗的病人如有溶栓禁忌症、PCI可做为一种再灌注手段。超过12小时如症状持续存在也可以做PCI。转院PCI:起病12h(3-12h)以内者应立即转诊作PCI并置入支架，这也许是患者唯一能快速开通闭塞冠脉的机会(I，A)ACC/AHA2007直接PCI：就诊于有急诊PCI条件的医院，应在90分钟内接受急诊PCI(I,A)转院PCI:就诊于无PCI条件的医院，且不能转运到有条件的医院并在到达后90分钟内行急诊PCI者，应就地在30分钟内开始溶栓(I,B)整理ppt更强调早期治疗

Cannon(2003)统计27080例PCI,发现door-to-balloon时间而非症状-治疗时间与死亡率相关

存活率(%)10098969492900100200300400天<2hr2-4hr4-6hr>6hrP=0.034STEMI症状-治疗的生存曲线G.DeLucaetal.EuroHeartJ.2004;25:1009整理ppt缩短再灌注时间：D2B联合行动美国心肺血管研究院调查365所医院，患者“DoortoBalloon”时间<90分钟者仅占35%；91~120分钟者占48%；121~150分钟者占13%；>150分钟者占4%—(2006年AHA)北京市：患者院前延迟平均219分钟，其中患者延迟166分钟；平均“DoortoBalloon”159分钟，<90min者约占30%。—(胡大一,2006)为此，AHA/ACC/NHLBI(2006)共同发起“DoortoBalloon(D2B):AnAllianceforQuality”活动采用6项关键策略以提高对STIMI病人的救治质量1）由急诊医生及时启动导管室；2）一个电话可以启动导管室；3）导管室启动后人员/设备20~30分钟完成准备4）急诊医生与导管室人员间有及时信息反馈，了解病情进展5）高标准的诊治承诺，心血管主治医师值班6）团队策略，各部门间的协调整理ppt新进展ACC2008全球“D2B”行动的关键目标--75%的直接PCI的“door—to—ballon”时间降到≤90分钟面临的最大问题是改善转运系统，--缩短从无PCI条件的社区医院将病人转运到心脏中心行PCI的时间丹麦的T.T.Nielsen报告经过努力，--他们已将所有转运病人的D2B时间缩短到81分钟，“这意味着每1000例病人可以多挽救14~23条生命。”美国PCI全国登记资料表明：2007年1月已有114家医院参加D2B行动到2007年底共完成STEMI病人的紧急PCI手术14966例平均D2B时间缩短到84分钟58%的病人在接触医务人员后90分钟内开通IRA整理ppt“MoreisnotbetterintheearlycareofAMI”

在日常医疗工作中，溶栓治疗更具优势溶栓不受限制，而PCI不是药物，有经验/设备的限制溶栓的死亡率与医院的规模无关，PCI的年手术量小则死亡率升高溶栓几无时间的损耗，直接或转院PCI则带来时间的流失溶栓较便宜，而PCI要求更多的医疗资源我们的研究提示：从保健政策的角度最近的医院是最好的：提升每家医院的技术水平，不如调整医院的布局以缩短就诊时间最简便的治疗(立即溶栓)比即刻转院行PCI更为经济有效需要研究以确定可从转院PCI中获益的病人亚组，并做出指引H.VanBrabandt,etal.EuroHeartJ.2006;27:2649~2654整理pptNSTE-ACS患者介入检查和手术的时机

ESC2007紧急介入策略：对顽固的或复发的心绞痛、同时伴有动态ST段偏移、心力衰竭、致命性心律失常、或血流动力学不稳定的患者，建议紧急（120分钟内）行冠脉造影（IC）早期介入策略：对中到高危的患者，建议早期（72小时内）行冠脉造影，然后行血运重建术（PCIorCABG）（IA）非介入策略：对低危患者，推荐行非介入性激发缺血检查（IC），而不建议常规行介入性评价（IIIC）PCI治疗：不建议对冠脉造影发现的不重要的病变行PCI治疗（IIIC）整理pptACC/AHA2007“STEMI治疗指南更新”有PCI能力的医院应在接触病人后

90分钟内完成急诊PCI不具备PCI能力的医院应在接触病人后30分钟内给以溶栓治疗时光匆匆，脚步匆匆，NSTE-ACS病人PCI治疗的时机GUSTOIVFRISCIIRITA3TACTICSISAR

<30d<7d<72h4~48h<2.5hESC/AHA/ACC2007“NSTE-ACS治疗指南”高危病人应早期（<72小时）行PCI治疗极高危病人即刻(<120分钟)行紧急PCI治疗新的指南，新的观点--高危病人，分秒必争整理ppt选合适的病人

--STEMI病人的溶栓+PCI治疗

ACC/AHA2002;ESC2003易化PCI:无证据支持易化PCI能改善STEMI病人的临床结果

ACC/AHA2007易化PCI：高危、不能在90分钟内手术、低出血风险者，可在半量溶栓后行易化PCI（IIb,C)全量溶栓后不主张PCI(III,B)整理pptShort-TermDeathinPatientsTreatedwithFacilitatedorPrimaryPCIKeely,EC,etal.Lancet2006;367:579-88.整理ppt在合适的时机/用合适的方法整理ppt新进展ACC2008易化PCI：加拿大的W.J.Cantor报告了TRANSFER-AMI试验的结果：1059例STEMI病人收入社区医院后给以溶栓治疗，然后立即转运到心脏中心，在溶栓后6小时内行PCI。与标准的溶栓后补救性PCI或延迟PCI病人相比较，30天的死亡/再梗死/缺血复发/心衰/卒中联合终点绝对降低6%，相对降低46%。“这是一个重要的进步，因为北美医院中75%没有紧急PCI的条件。实验结果使我们有理由相信，溶栓后行PCI是安全的，且更为有效。”整理ppt

STEMI病人的补救性PCI治疗

ACC/AHA2002;ESC2003补救PCI:

溶栓开始后45-60‘患者仍胸痛/ST抬高应考虑溶栓失败，补救PCI明显优于再次溶栓/药物保守治疗，可使6个月后任何事件的发生率减少50%(I，B)

ACC/AHA2007补救性PCI：--<75岁/心源性休克/重度心衰/肺水肿/室性心律失常致血流动力学障碍者(I,B)；--血流动力学/电活动不稳定/持续缺血/溶栓失败而大面积心肌处于危险中者(IIa,B)；--其他中危/高危者(IIb,C)整理ppt溶栓失败的补救性PCI

Gibsonetal.Circulation2002;105:1909-13补救PCI:可使6个月后任何事件的发生率减少50%，两年的存活率提高整理ppt

STEMI病人的晚期PCI治疗

ACC/AHA2002;ESC2003溶栓后早期PCI：即使无缺血证据的无症状病人，溶栓成功后24h常规造影/PCI能改善预后。成功的溶栓是治疗的起点而非终点，“即刻溶栓，随后支架”可使病人获益更多(I/A)溶栓成功后PCI:对溶栓成功但出院前仍可诱发心肌缺血的病人出院前应造影或再次血运重建(I/B)延迟PCI:是否能使病人获益尚存相互矛盾的证据

ACC/AHA2007溶栓后早期PCI的合适病人：心源性休克且<75岁解剖适合/严重心衰/肺水肿/影响血流动力学的室性心律失常(I,B/C)溶栓成功后PCI：再发MI/再发缺血/心源性休克或血流动力学不稳定(I,B/C)LVEF≤40%/心衰/VT(IIa,C)24小时后的PCI：溶栓成功/未行再灌注治疗的病人，仅对影响血流动力学且保持开通的IRA考虑行PCI(IIb,B)；完全闭塞且无缺血症状者不主张行PCI(III,B)整理pptGUSTO-V:STEMI病人溶栓后的PCI13个国家，13451例STEMI病人，发病6小时内溶栓治疗，按做或不做PCI分组，比较一年存活率。结果显示，溶栓后行PCI手术可明显改善一年存活率。溶栓后距PCI手术的时间与一年死亡率呈负相关关系：12小时内行PCI者，一年死亡率为6.5%；12-24小时，4.3%；24-48小时为3.6%；48-96小时为3.4%；>96小时，2%。1.00.90.80.7060120180240300360(天)RevascularizedNon-revascularizedHR=0.69,95%CI0.55-0.86,P<0.01EuroHeartJ.2006;27:1198整理ppt闭塞动脉试验（OAT）：主要终点17.2%死亡、MI、CHFIV级（%）PCIvs药物治疗，HR＝1.1695%CI（0.92，1.45）P＝0.20药物治疗药物15.6%

2166例STEMI病人，症状发生24小时后随机分组：药物治疗：药物+PCI治疗尽管PCI组的IRA通畅率高于药物组，但其再梗塞的发生率也高于后者整理pptNSTE—ACS病人的PCI治疗

更加明确与细化

ACC/AHA2002,ESC2003危险分层非常重要对存在急性血栓形成/快速进展为MI或死亡风险的高危病人应在48小时内冠造，必要时PCI(I,A)早期介入(<2.5h)优于延迟介入(86h)(IIa，B)病变应常规置入支架(I，C)

ACC/AHA2007有早期介入特征且冠脉病变适合于PCI的UA/NSTEMI病人推荐行PCI/CABG治疗（I,A)以下为新的推荐顽固性心绞痛、血流动力学或电活动不稳定者(I,B)1~2支病变累及LAD近端，或虽未累及LAD但无创性试验表明有大面积心肌存活且高危危险者（I,B)多支冠脉病变，解剖结构适合，左室功能正常，且无糖尿病者（I,A)整理ppt整理ppt另一种声音(BLITZ-2)意大利275家医院，1888例NSTE-ACS病人调查973例收入社区医院，其中转院行冠造及PCI者分别占39%和17%915例收入心脏中心，其中行冠造及PCI者分别占76%和39%结果表明，影响两类医院治疗结局的重要因素是年龄，Killip分级以及介入能力EuroHeartJ.2006;27:393-405整理ppt稳定型冠心病患者的PCI治疗

ESC2003有大面积缺血客观证据者，PCI是有效的首选血运重建方式(I，A)除CTO外，几乎所有病变亚组都可行PCI，CTO病变如能置入支架，效果仍然满意(IIa，C)严重心功能不全者可从PCI中获益(IIa，B)多支血管病变/糖尿病/无保护左主干首选CABG，PCI（置入DES）可在无法行CABG时考虑(IIa，C)PCI植入支架可使Denovo/CABG后静脉桥患者得益(I，A)

ACC/AHA2007新的推荐不累及LAD的1~2支病变，无缺血症状，或症状不是由病变部位缺血引起者，不推荐作PCI(III,C)仅有小面积心肌受累者，病变部位扩张致PCI成功机会低者，PCI有较高致死/致残风险者，左主干病变适于CABG治疗者，不推荐作PCI(III,C)STEMI/NSTEMI后梗塞相关动脉持续闭塞，且病情稳定者，不推荐作PCI(III,B)整理ppt稳定型心绞痛(SA)

-PCI有益吗？对11项随机研究，2950例稳定型CAD作荟萃分析，比较PCI与药物保守治疗的疗效1.慢性CAD，且左室功能良好的患者，PCI对长期临床硬终点无任何明确的益处。2.对近期发生过MI的病人，PCI可减少死亡(RR=0.40,P<0.05)，以及PCI(RR=0.42,P<0.05)的风险P均>0.05Circulation,2005;111:2906-2912整理ppt选合适的病人指南反映多数试验/现实资料建议PCI治疗只适用于高危病人风险越高、得益越大低危病人介入吃力不讨好要个体化处理病人选用合适的方法选错球门踢错球整理ppt合适的病人/合适的方法

CABG还有地位吗？系统回顾对涉及PCI与CABG有效性比较的23项临床试验9963例病人作荟萃分析，得出以下结论：CABG组与PCI组比较--术后30天的生存率相似（98.2%：98.9%）--1年的生存率无差别（96.4%：96.5%）--5年的生存率无差别（90.7%：89.7%）--LAD、多支病变、糖尿病病人，生存率均无差别脑卒中多：CABG组围手术期脑卒中的风险（1.2%）高于PCI心绞痛少：CABG组1年（84%：75%）和5年（84%：79%）无心绞痛生存率高于PCI组再次手术少：CABG组1年（96.2%：75.3%）和5年（90.2%：59.5%）无需靶血管再通治疗的患者比率高于PCI组AnnInternMed.2007;147:703-716整理pptSA病人治疗方法的比较(MASSII)多支冠脉病病变、心功能正常的稳定性心绞痛病人611例随机分为药物组（MT,n=203)、PCI组(n=205)、和CABG组(n=203)，追踪5年PCIMTCABGp总死亡率15.516.212.80.82心脏死亡11.612.37.90.63再次手术32.224.23.50.02AMI11.215.38.30.79卒中3.43.55.90.311.01.00.80.60.40.20P=0.002601224364860（月）CABGMTPCI5年死亡率/MI/再手术的比较Circulation.2007;115:1082-1089整理ppt无外科支持的医院能否开展PCI？ACC/AHA/SCIA2003：无外科支持的PCI对于STEMI(IIb),；选择性PCI(III)美国PCI注册登记表明，2001年~2005年，美国无外科支持的PCI数量从不足100例增加到近12000例，增加12倍无外科支持的医院中，急诊PCI所占的比例更大（5.6%：22.0%)无外科的预后较有外科者差(图）；但校正基线特点后院内死亡率无显著性差异（表）P<0.001P<0.001P=0.59无外科有外科p择期0.540.410.87(n=482018)STEMI4.654.830.75(n=90050)NSTEMI1.942.090.12(n=94347)整理ppt新进展ACC2008NCDR(美国心脏病介入登记)纪录2004年1月至2006年3月465家医院308161例PCI，其中9029例是在61家无外科支持的医院完成的比较有/无外科支持的医院的结果成功率：94%：93%；MACE：6.4%:6.3%；紧急CABG：0.31%:0.37%;CABG死亡率：12.3%：13.6%死亡率的增加主要见于非急诊病人见于年PCI手术量<50例的医院2007年的登记研究表明：年手术量超过200例以后，死亡率和MACE的发生率就与有无外科支持/手术量无关作者说：“这一结果令人鼓舞，可能今后讨论指南时要加以考虑，但目前不能推广到常规应用，还是要按指南执行。”整理ppt合适的病人/合适的方法

药物支架的应用

AHA/ACC/SCIA2007对临床研究证明可从中得益/安全的病人，可用DES替代BMS(I,A)以下为新的指南在植入DES之前，医生应向病人说明需长期使用双重抗血小板治疗并证实病人能完成这一治疗(I,B)如果PCI术前知道病人在此后的12个月内可能因为其他外科/介入操作而需停用双重抗血小板治疗，则只应植入BMS或球囊扩张(I,C)对于解剖/临床表明植入DES可能有益/安全，但尚缺乏充分试验证明的情况下，可考虑植入DES(IIb,C)整理ppt整理ppt新进展ACC2008美国的G.J.Mishkel报道6062例病人的PCI经验，其中717例因STEMI行急诊PCI的病人分别植入DES或BMS，存活率分别为95.7