呼吸机相关性肺炎6

1呼吸机相关性肺炎

Ventilator-AssociatedPneumonia肺炎的类型类型

社区获得性(CAP)

医院获得性(HAP)1.ICU获得性肺炎呼吸机相关肺炎(VAP)2.免疫抑制宿主肺炎(亦见于CAP)3.其它：如重危患者肺炎机械通气至少48小时或人工气管拔管48小时以内发生的肺炎主要是细菌性肺炎定义：4流行病学：发生率9.3%（842/9080）各种研究有一定差异：9～24%每插管1天，发生几率增加1-3%病死率：33~70%5流行病学：平均住院费用：增加$40,000USD$104983±91080vs.$63689±75030平均住院天数：增加11.5天

25.5±22.8daysvs.14.0±14.6days平均机械通气时间：增加9.6天14.3±15.5daysvs.4.7±7.0days平均ICU住院日：延长6.1天11.7±11.0daysvs.5.6±6.1days6危险因素：宿主因素：老年严重的基础疾病免疫抑制营养不良7危险因素：药物因素：既往抗生素使用、制酸药物、糖皮质激素促发吸入和返流的因素气管插管、留置胃管、仰卧位机械通气时间的延长受污染的呼吸治疗仪或医务人员的手的接触8危险因素：呼吸系统的正常防御和廓清功能受损气管插管外科手术多发性创伤昏迷疼痛损害咳嗽反应限制病人活动9呼吸机相关肺炎患者死亡率的危险因素变量 调整后的OR95%的可信区间p值年龄（每1岁）增长 1.01 1.00-1.03 0.381免疫抑制 2.45 1.56-3.85 0.047发病前的生活方式积分 1.18 0.91-1.54 0.526（增加1分）癌症 2.56 1.51-4.36 0.076开始或更改抗生素治疗方案*1.27 0.096-1.69 0.394不充分的抗菌治疗** 3.28 2.12-5.06 0.006 *支气管肺泡小灌洗(BAL)后**支气管肺泡小灌洗液培养出对所用抗生素耐药的微生物患者AdaptedfromKollefMH,WardSChest.1998;113(2):412-420.10呼吸机相关肺炎患者死亡率的危险因素变量高危情况之种类相关OR值95%可信区间P值变量高危情况之种类相关OR值95%可信区间P值潜在疾病 UF/RF 8.843.62-22.220.0018急性呼吸衰竭 是11.944.75-300.0065恶化休克 存在2.831.41-6.780.016抗生素治疗 不恰当5.812.70-12.480.02ICU 非心脏手术3.361.70-6.710.06UF=最终结局为死亡的潜在疾病；RF=迅速引起死亡的潜在疾病；AdaptedfromTorresAetalAmRevRespirDis1990;142:523-528.111、呼吸道和全身防御机能受损；2、口咽部定植菌的误吸；3、胃十二指肠定植菌逆行和移位；4、吸入带菌的气溶胶；5、细菌生物被膜；6、其他：医务人员的手、呼吸机管道；发病机制：12口咽部或胃内菌丛的寄殖并吸入到无菌的肺中败血症经血源播散至肺雾化液被细菌污染后吸入到肺胃肠道细菌的移位感染途径：13表1：痰、手、冷凝水、加温器、Y型接头病原菌检出情况14表2：各部位细菌培养与痰培养符合情况15致病菌：早发性VAP(机械通气时间<4ｄ)肺炎链球菌、流感嗜血菌、甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌（MSSA）、肠球菌非昏迷病人：MSSA多见GCS评分<8分：金黄色葡萄球菌感染率>50%先前未用抗生素的早发性VAP病原菌类似于社区获得性肺炎一般不会发生MSRA感染16致病菌：迟发性VAP铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌及MSRA为主多数表现为多重耐药性嗜肺军团菌性VAP少见主要因水源污染引起VAP病人标本分离到厌氧菌的比例1.1%~3.5%17致病菌—宣武医院30例革蓝阴性杆菌占84.2%铜绿假单胞菌占50%鲍曼不动杆菌占18.8%阴沟肠杆菌和鲁氏不动杆菌各占9.4%肺炎克雷伯菌、嗜麦芽窄食单胞菌及鲶鱼爱德华菌分别占3.1%

革蓝阳性球菌占5.3%以金黄色葡萄球菌为主真菌占10.5%均是在原有病原体感染的基础上合并发生

18表3：54例VAP病原体分布（上海中山医院）病原体早发性（N=13）晚发性（N=4）总计株数%株数%株数%链球菌73522.899.9流感嗜血杆菌3150033.3金葡菌42034.277.7肺炎克雷白杆菌151014.11112.1铜绿假单胞菌2101723.91920.9大肠杆菌1534.244.4阴沟肠杆菌001318.31314.3不动杆菌001318.31314.3其他1589.0910.1合计20100711009110019表4：COPD患者VAP病原菌分布情况菌名株数百分率/%铜绿假单胞菌2123.9其他假单胞菌属90.2肺炎克雷伯菌1011.4其他克雷伯菌属33.4不动杆菌属78.0变形杆菌属44.5阴沟肠杆菌33.4产气肠杆菌78.0

枸橼酸杆菌22.3沙雷菌属22.3大肠埃希菌89.1摩根菌属22.3肺炎链球菌44.5金黄色葡萄球菌66.8合计88100.020诊断标准：机械通气(MV)48小时以上或撤机拔管后48小时以内具备以下2项或2项以上表现发热，体温≥38℃或较基础体温升高1℃外周血WBC>10.0×109/L或<4.0×109/L脓性呼吸道分泌物，涂片见WBC>25个/LP，鳞状上皮细胞<10个/LP，培养出新的呼吸道病原菌X线胸片示肺部出现新的或进展性浸润病灶21诊断标准：应包括临床诊断、组织学诊断和病原学诊断临床诊断发现肺炎的重要线索，是建立肺炎的前提和基础病原学诊断确定肺炎为感染性、选择抗感染方案和决定治疗成败的关键组织学诊断——“金标准”肺部病理学和微生物学检查均表明有炎症改变存在22表5ClinicalPulmonaryInfectionScore，CPIS

CPIS>6，提示VAP可能持续血液滤过、中性粒细胞减少症及中枢性高热时,积分可出现偏差项目0分1分2分体温(12h平均值，℃)36.0～38.038.0～39.0>39.0或<36.0白细胞计数(×109/L)4～1111～17<4或>17分泌物(24小时吸出物性状、数量)无痰或少许中～大量痰,非脓性中～大量痰，脓性12h平均气体交换指数(PaO2/FiO2，kPa）>33<33(ARDS时为0)X线胸片浸润影无斑片状融合片状23鉴别诊断诊断VAP时，胸片上许多因素可干扰诊断思维危重病人只能照床旁胸片，胸片质量不理想胸片上原有的慢性基础病变也可混淆和掩盖新的浸润影非感染因素引起的浸润影肺不张、肺梗死、肺出血、ARDS、不典型肺水肿、胸腔积液24鉴别诊断单凭一般临床资料诊断并不理想和可靠前瞻性研究显示：临床诊断的正确性为62%非肺炎病人不必要的抗生素：16%Abigpuzzle培养出的病原菌是否为VAP的真正致病菌抑或是寄殖菌25涂片革兰氏染色高效、简捷，在1小时之内获得结果对经验性选择抗生素有帮助可以判断标本的质量含有大量的上皮细胞提示标本污染或者感染正在加重特异性差确定VAP病原菌的检查：26气管内抽吸物常规定性培养（ETA）符合率为40%，敏感性82%～87%，特异性仅为27%操作简便、无创、费用较低、对血气影响小可用以指导最初的经验性抗生素治疗缺点：假阳性率高、容易造成过诊和误诊不适用于抗生素治疗反应的监测及作为停药指征确定VAP病原菌的检查：27定量培养（ETA-QC）较定性培养更利于致病菌和污染、寄殖菌的区别分离细菌浓度≥108CFU/L为阳性界值与纤支镜引导BAL比较对病原菌的定性较准确，敏感性为70%～100%，特异性<50%阴性预计值为95%，阳性预计值为50%确定VAP病原菌的检查：28盲目保护性毛刷（BlindPSB）PSB插入前先在体外测量长度病例选择：肺炎病变较广泛或双肺感染者经人工气道非直视下采集下吸道取分泌物缺点：标本采取区域较小难以从感染区域取样

确定VAP病原菌的检查：29确定VAP病原菌的检查：间接支气管灌洗技术（Non-directedBronchiallavage，NBL)应用特制导管或无菌吸痰管，经气管导管注入20～25ml生理盐水，回收灌洗液行QC与FOB-PSB、BAL相比较：若以≥107CFU/L为阳性界值，敏感性和特异性分别为74%和70%一致性达83%30确定VAP病原菌的检查：纤支镜引导保护性标本刷技术(FOB-PSB)直视下达到感染部位刷取分泌物结合细菌QC，以≥106CFU/L为阳性界定值未用抗生素情况下其特异性高达90%，阳性预计值超过75%，但敏感性仅为40%～60%已使用抗生素敏感性：13%假阳性率：5%～30%污染抗生素的大量使用→→下气道耐药菌株过度生长31确定VAP病原菌的检查：纤支镜引导支气管肺泡灌洗技术(FOB-BAL)标准BAL：灌洗液120～160ml微量BAL：灌洗液20ml较常用，加保护性气囊敏感性高于PSB：采集标本的区域扩大，且以肺泡为主，能获取更多的分泌物阴性培养结果对确认无菌肺组织的敏感性为63%,特异性为96%,阳性预计值达91%分离细菌≥107CFU/L为阳性界值敏感性和特异性范围为50%～90%，可重复性为75%回收灌洗液较PSB更易污染32确定VAP病原菌的检查：BALF的显微镜检查多形核白细胞(PMNs)>25个/每视野×100鳞状上皮细胞(SECs)<1%/p.o.f×100微生物≥1个/p.o.f×1000与BAL-QC作平行研究敏感性77%，特异性87%，阳性和阴性预计值分别为71%和90%WBC<50%，组织学肺炎的阴性预计值100%33确定VAP病原菌的检查：保护性标本刷（PSB）和保护性支气管肺泡灌洗（PBAL）：直视下采取标本定量培养寄居菌和致病菌的界限值为106CFU/L与死后肺标本的组织学和细菌学相比，其敏感性和特异性分别达82%和89%局限性：使用抗生素超过24小时影响PSB的结果有创假阴性的发生使治疗不足34表6医院获得性肺炎病原学采样方法及评价检测技术标准（CFU/ml）敏感性（%）特异性（%）准确率（%）ETA定性—57-5814-33—ETA-QC105~10660-10059-9272-83mBAL/PSB103~10461-10066-10070-100PSB≥10364-10060-9569-90BAL＞10472-10069-10072-93PBAL≥10482-9283-9784-9635组织学诊断：表现：肺泡及细支气管远端有炎性细胞浸润革兰氏染色可见纤维素渗出物和细胞碎片中性粒细胞有吞噬细菌现象因产生过多的蛋白水解酶致肺组织坏死以分离细菌浓度≥104CFU/g组织为界定值标本采集支气管肺活检、经皮肺活检、开胸肺活检和尸检36组织学诊断：经皮肺针吸术(PLNA)VAP模型中的诊断敏感性为100%，特异性为88%可能发生气胸等并发症适用范围：广泛肺实变抗生素治疗反应不佳其它技术未能确定病原微生物37表7医院感染菌耐药性变迁1950-19701970-19801980-19901990~MSSA1、MRSA；2、革兰氏阴性杆菌耐氨基糖苷类1、MRSA对喹诺酮耐药；2、革兰氏阴性杆菌产ESBLs；3、肠球菌耐万古霉素；4、结核分枝杆菌多重耐药1、MRSA耐万古霉素，MRCNS增加；2、耐青霉素肺炎球菌（PRSP）增加；3、革兰氏阴性杆菌耐喹诺酮类和碳青霉烯类；4、肠球菌耐所有抗生素（VER）；5、多重耐药结核菌迅速传播381999全国13家医院ICU细菌耐药监测39主要G-菌的耐药率(n,%)40金葡菌耐药率(n,%)41产ESBLs和非产ESBLs的EC和KP对9种抗菌素的敏感性

头孢他定（CTZ）头孢噻肟（CTX）头孢吡肟（PM）头孢西丁（FX）亚胺培能（IP）哌拉西林/他唑巴坦（PTc）头孢哌酮/舒巴坦（CPS）阿米卡星（AK）环丙沙星（CI）42VAP治疗的“塔拉戈纳策略”

起始不适当治疗的定义下列微生物学结果提示起始治疗不适当抗生素不能覆盖感染致病菌致病菌对抗生素耐药剂量不足进一步考虑：需要联合用药时，而未使用44不适当抗生素治疗VAP的死亡率45采用起始适当治疗应考虑的因素可能的病原菌患者特点当地细菌药敏和流行病学资料抗生素的药理特性联合治疗和单药治疗46塔拉戈纳策略的10个基本要点

什么时候开始：①早期开始抗生素治疗细菌学检查对针对性的降阶梯治疗的影响：②抗生素选择可以根据直接染色结果。③抗生素必须根据细菌学检查结果作出调整。剂量与疗程④延长抗生素使用时间不能预防感染复发。必须覆盖哪些细菌⑤COPD或接受机械通气治疗一周以上，有铜绿色假单胞菌感染引起VAP的可能者，须进行联合治疗。⑥GCS平分>8分者，MSSA感染可能性较大；既往没有抗生素使用的病人一般不会感染MSRA。⑦即使存在念珠菌定植的依据，也不推荐常规使用抗真菌治疗。⑧万古霉素治疗MSRA感染的VAP（或者其它革兰氏阳性细菌肺炎），提示病人预后不良。选择早期治疗的抗生素：⑨抗生素使用应该因地制宜，应用指南要经常更新。⑩选择是还应该结合病人既往的抗生素使用情况。

47什么时候开始

迅速开始抗生素治疗临床提示VAP存在好处：有可能降低抗生素的负担降低延误治疗造成的危险48可能的病原菌（一）呼吸道分泌物直接染色提供病原菌分布的可能范围阴性染色结果不能除外细菌感染特别是铜绿色假单胞菌感染的VAP抗生素、激素的使用49可能的病原菌（二）VAP病原菌流行病学特点当地的病原学分布和药敏情况临床情况先前的病原学情况抗生素使用情况感染特定微生物的可能出现VAP的时间长短50细菌学检查对针对性的降阶梯治疗的意义细菌学检查结果不能代替VAP的临床诊断临床怀疑VAP后的12小时之内采集侵入性呼吸道标本对起始治疗抗生素的选择有意义定量的微生物学结果使抗生素的调整、更改和减量具有针对性用窄谱类抗生素代替经验治疗的药物避免发生二重感染和多重耐药菌生长广谱抗生素使用时间<48小时51抗生素的理想剂量AUIC（有效抑菌浓度曲线下的面积）达到125的目标值，以保证80%AUC在MIC之上时间依赖性的杀菌效应：一天多次给药浓度依赖杀菌效应抗生素：大剂量单次给药组织通透性万古霉素的肺组织浓度较低，且为浓度依赖杀菌效应抗生素，52常用经验治疗药物：1、泰能（依米配能/西司他丁）0.5gq8h2、哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h3、头孢吡肟4g/d4、头孢哌酮/舒巴坦4g/d5、头孢他定4-6g/d6、氨基糖苷类联合用药7、喹诺酮类53抗生素的疗程ATS推荐的抗生素疗程：流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌肺炎7～14天铜绿色假单胞菌、不动杆菌、革兰氏阴性菌坏死性肺炎和多叶病变的肺炎14～21天大剂量、短疗程法抗生素在症状消退（体温恢复正常、痰液改变）72h后撤退7天以上的治疗可以有效的预防绝大多数病原菌引起的肺炎的复发54需要覆盖的病原菌表8先前未用抗生素的早发性VAP(MV<4ｄ)经验治疗主要病原菌单药治疗肺炎链球菌MSSA流感嗜血菌敏感性革兰氏阴性杆菌(非假单胞菌)青霉素类/β内酰胺酶抑制剂第二代头孢菌素类阿莫西林/克拉维酸,氨苄西林/舒巴坦头孢孟多,头孢呋辛,非抗假单胞菌第三代头孢菌素(头孢噻肟,头孢曲松)55需要覆盖的病原菌表9已使用AB的早发性VAP和未使用抗生素的迟发性VAP主要或包含病原菌联合治疗铜绿假单胞菌和嗜麦芽寡养单胞菌氨基糖苷类或环丙沙星联合抗假单胞菌青霉素类/β内酰胺酶抑制剂,或抗假单胞菌头孢菌素类,或氨曲南,或亚胺培南多重耐药性革兰氏阴性肠杆菌科细菌(肠杆菌属,柠檬酸杆菌,莫氏莫根氏菌,吲哚阳性变形菌,粘质沙雷氏菌)抗假单胞菌青霉素类/β内酰胺酶抑制剂(哌拉西林/三唑巴坦,替卡西林/克拉维酸),抗假单胞菌头孢菌素类(头孢他啶,头孢哌酮,头孢吡肟,头孢匹罗),氨曲南,亚胺培南56需要覆盖的病原菌表10已使用抗生素的迟发性VAP经验治疗主要病原菌联合治疗多重耐药菌：铜绿假单胞菌不动杆菌嗜麦芽黄单胞菌肠道革兰氏阴性杆菌(大肠埃希氏菌,摩氏摩根氏菌,吲哚阳性变形菌,粘质沙雷氏菌)MSRA氨基糖苷类或环丙沙星联合抗假单胞菌头孢菌素类或碳青霉烯类联合万古霉素57需要覆盖的特殊病原菌厌氧菌在院内感染中占35%，但在VAP中只有1.1-3.5%选用抗生素时可以不考虑念珠菌吸出物或气管镜标本中培养出念珠菌，不宜马上抗真菌治疗。除非白细胞减少、免疫抑制宿主、长期使用抗生素58需要覆盖的特殊病原菌MRSA非昏迷、神外手术、头外伤病人：MRSA感染率不高不必加用万古霉素万古霉素治疗MSRA感染，提示病人预后不良

血浆与ELF的药物浓度比为6:1ELF的药物浓度平均为4.5mcg/ml（0.4~8.1mcg/ml）平均血浆药物浓度是24mcg/ml（9.0~37.4mcg/ml）用法：负荷量15mg/kg，1h以上推完，维持量30mg/kg/24h保持血药浓度20～30mg/L的坪值水平59需要覆盖的特殊病原菌铜绿色假单胞菌耐药机制：细胞膜通透性下降可以选择卡巴培南或氟喹诺酮类药物如环丙沙星可能存在交叉耐药，应避免联应适用对象在使用β内酰胺类抗生素之后接受了氟喹诺酮类药物治疗后联合应用派拉西林与β内酰胺酶抑制剂复合制剂

COPD或接受机械通气治疗一周以上鲍曼氏不动杆菌对抗生素广泛耐药，卡巴培南最有效60“塔拉戈纳策略”总结重拳猛击：一旦怀疑VAP发生就应该应用广谱抗生素直达目标：根据抗生素的药理学特点选择药物以保证有效的肺组织药物浓度密切关注根据微生物学情况及时“降阶梯”，避免不必要的长时间使用因地制宜根据细菌培养、药物敏感情况及时调整抗生素使用策略个体化治疗根据病人的合并症、插管时间长短和既往抗生素使用情况个体化给药

61其他治疗：综合治疗：营养支持纠正酸碱平衡和电解质紊乱多器官功能衰竭的治疗基础病和并发症的处理免疫生物治疗：免疫球蛋白内毒素抗体细胞因子抗体和受体拮抗剂62抗生素治疗反应评价VAP的临床改善遵循3个阶段首先是感染性休克的纠正其次是全身性炎症反应综合征的缓解最后才是局部反应的恢复施药不足72ｈ无法评价抗生素治疗的正确与否抗生素对感染性休克、全身性炎症反应综合征及血流动力学的益处不会立即显示出来抗生素对病原菌有效杀灭，可引致细菌内毒素的释放及可诱导炎性介质的释放增加施药早期出现的心率下降(<95/min)和心输出量下降≤0.5L/min·m2)则预示着生存的机会63表11抗生素治疗反应评价全身反应局部反应发热或低温白细胞增多或减少呼吸急促原发性呼吸性碱中毒机体代谢率增加心动过速肺外器官功能不全意识状态改变肾功能不全弥散性血管内凝血心血管反应感染性休克血液高动力学状态乳酸性酸中毒ARDS菌血症胸片浸润影呼吸道脓性分泌物呼吸道分泌物培养病原BALF中白细胞增多呼吸生理异常低氧血症肺顺应性下降分泌物致气道阻力增加呼吸机依赖64抗生素治疗反应评价全身反应改善,痰菌持续存在及肺浸润阴影无变化或加重可能预示着细菌耐药性的产生治疗开始时疾病处于进展期判断Ｘ线胸片有无改善的时间上限定为2周肺浸润的延迟吸收慢性阻塞性肺部疾病、老年、免疫缺陷及革兰氏阴性菌感染等,非感染因素纤维增生性ARDS及闭塞性细支气管炎性机化性肺炎65抗生素治疗反应评价保护性标本刷(PSB)和BAL有效治疗72ｈ后，90%的致病菌可从下气道分泌物中消失且与临床改善有关每48ｈ细菌负荷减少>102CF