复合麻醉与联合麻醉

复合麻醉与联合麻醉单一麻醉方法安全无记忆舒适肌肉松弛无疼痛麻醉方法复合麻醉复合麻醉Balancedorcombinedanesthesia概念常用方法应用原则优点背景︵注意事项※︶※※一、背景1.麻醉观念的改变2.单一用药/方法的局限性3.麻醉新药增多、麻醉技术完善二、概念复合麻醉：同时或先后应用两种/两种以上麻醉药物或麻醉技术→镇痛、遗忘、肌松弛、自主反射抑制、生理功能稳定balancedorcombinedanesthesiaGeneral+others充分利用各自优点，取长补短

三、优点→↓剂量、↓副作用→↑安全、可控↑麻醉质量门脉高压脾切除断流术复合麻醉=麻醉药+麻醉药+…?=麻醉技术+麻醉技术+…??注意1.合理选择药物和剂量四、应用原则2.准确判断麻醉深度3.加强麻醉管理4.优化用药方案5.坚持个体化原则※6.不同麻醉技术的联合应用1.合理选择药物和剂量：应用原则（1）了解药代学、药效学（2）药物相互作用：协同、相加、拮抗→合适选择

ABAB＞A+B→协同(synergism)=A+B→相加(additive)＜A/

B→拮抗(antagonism)1.合理选择药物：应用原则（3）病理生理特点、手术要求（4）药物酸碱度

→调整药物的种类、剂量、用法→配伍禁忌1.合理选择药物和剂量四、应用原则2.准确判断麻醉深度3.加强麻醉管理4.优化用药方案5.坚持个体化原则6.不同麻醉技术的联合应用2.准确判断麻醉深度→（1）药物理化性质、剂量、给药速度、药代学和药效学规律（2）临床体征变化（循环、脑电）应用原则避免过深/过浅2.准确判断麻醉深度→（1）药物理化性质、剂量、给药速度、药代学和药效学规律（4）吸入麻醉药浓度（3）血药浓度（2）临床体征变化（循环、脑电）应用原则避免过深/过浅2.准确判断麻醉深度→（1）药物理化性质、剂量、给药速度、药代学和药效学规律→合理使用麻醉药（4）吸入麻醉药浓度（3）血药浓度（2）临床体征变化应用原则避免过深/过浅1.合理选择药物和剂量四、应用原则2.准确判断麻醉深度3.加强麻醉管理4.优化用药方案5.坚持个体化原则6.不同麻醉技术的联合应用3.加强麻醉期间的管理（1）药物副作用、相互作用（2）全麻药→呼吸（-）、循环（-）（3）复合静脉麻醉→2静脉→保证输液（4）时间长、复杂→插管→气道通畅应用原则1.合理选择药物和剂量四、应用原则2.准确判断麻醉深度3.加强麻醉管理4.优化用药方案5.坚持个体化原则6.不同麻醉技术的联合应用4.优化用药方案：（1）原则：尽量减少用药种类（2）原因：复合药多→判断、处理困难→影响安全性、可控性应用原则→相互作用复杂1.合理选择药物和剂量四、应用原则2.准确判断麻醉深度3.加强麻醉管理4.优化用药方案5.坚持个体化原则6.不同麻醉技术的联合应用1.合理选择药物和剂量四、应用原则2.准确判断麻醉深度3.加强麻醉管理4.优化用药方案5.坚持个体化原则6.不同麻醉技术的联合应用1.合理选择药物和剂量四、应用原则2.准确判断麻醉深度3.加强麻醉管理4.优化用药方案5.坚持个体化原则※6.不同麻醉技术的联合应用五、常用方法全凭静脉麻醉全麻与非全麻复合麻醉静吸复合麻醉概念：静脉全身麻醉+吸入麻醉静吸复合麻醉吸入诱导、静脉维持静脉诱导、吸入维持静吸复合诱导、静吸复合维持方法：静脉麻醉与吸入麻醉的比较

静脉麻醉吸入麻醉起效快、诱导迅速、无兴奋期起效慢、诱导过程有兴奋期基本无镇痛作用有镇痛效应无肌松作用有肌松作用术中可能知晓无知晓术后恶心呕吐发生率低术后恶心呕吐多见所需麻醉设备简单需要一定复杂的麻醉设备操作可控性差操作简单、可控性好无环境污染有环境污染代谢物可能有药理活性基本不代谢个体差异大个体差异小无明确的麻醉深度指标可用MAC表示麻醉深度静吸复合麻醉（一）麻醉方法：静吸复合麻醉1.麻醉诱导：（1）静脉诱导法：静脉诱导药（thiopental、etomidate、propofol、midazolam）麻醉性镇痛药（fentanyl）肌松药（scoline、vecurium）（2）吸入诱导法→小儿（3）静吸复合诱导法静吸复合麻醉（一）麻醉方法：静吸复合麻醉1.麻醉诱导：（1）静脉诱导法：静脉诱导药（thiopental、etomidate、propofol、midazolam）麻醉性镇痛药（fentanyl）肌松药（scoline、vecurium）（2）吸入诱导法→小儿（3）静吸复合诱导法→插管困难（一）麻醉方法：静吸复合麻醉2.麻醉维持：（1）吸入麻醉：（2）静脉复合：（3）静吸复合：propofol+ketaminemidazolam+ketamineprocaine+ketaminedroperidol+fentanyl静吸复合麻醉（二）注意事项：静吸复合麻醉1.最小有效量2.必须行气管内插管3.注意并发症→麻醉效果最完善毒副作用最小4.遵循药物的个体化原则5.肌松药无麻醉作用6.“再抑制”（静脉麻醉、吸入麻醉）→一定麻醉深度肌松药麻醉性镇痛药静脉麻醉药咪达唑仑丙泊酚依托咪酯舒芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼阿曲库铵罗库溴铵维库溴铵持续短消除快苏醒迅速无污染全凭静脉麻醉全凭静脉麻醉Totalintravenousanesthesia，TIVA概念：完全用静脉麻醉药及其辅助药多种静脉麻醉药或安定镇静药麻醉性镇痛药肌松药实为一种静脉复合麻醉TIVA氯胺酮静脉复合麻醉芬太尼静脉复合麻醉丙泊酚静脉复合麻醉普鲁卡因静脉复合麻醉（一）麻醉方法：普鲁卡因静脉复合麻醉TIVA（3）追加肌松药200~300ml100~200ml1h100ml1h1.麻醉诱导：2.麻醉维持：（2）用法：（1）1%混合液：5%Glucose500ml静脉麻醉药+去极化肌松药静脉普鲁卡因复合麻醉的分期

呼吸血压脉搏末梢眼睑眼压眼球瞳孔肌张力肢体循环张力位置大小活动 浅浅快升高快速疼痛时增加正常不正常手指屈曲明显麻醉期皮肤苍固定痛时有张力白湿凉散大中平稳稳定正常良好皮稍稍固定不大手指稍屈手指麻醉期有力肤红润减弱降低曲但无力微动深抑制下降细弱迟滞松弛明显固定散大肌松弛手对刺麻醉期脉压先快紫绀中毒时降低平伸、中激无缩小后慢抽搐毒时亢进反应

Procaine3.1%混合液配方：1%Procaine1%Ketamine、Scoline-OH

/Valium、ScolineFentanyl、ScolineInnovar、ScolineAtracuriumCocktail,Lytic+（二）注意事项：TIVAProcaine1.增加用量→加深麻醉2.惊厥：3.延长Scoline时间×ThiopentalFentanyl→→急性中毒（快滴、缺O2）→眼球震颤、肌肉抽动、BP↑/↓

→吸O2、慢滴

、

SP/肌松药处理原因先兆适应证TIVA头、颈、胸、腹、四肢、脊柱禁忌证普鲁卡因过敏严重心功能不全房室传导滞严重肝肾功能障碍体液输入量受限重症肌无力ProcaineTIVA普鲁卡因静脉复合麻醉氯胺酮静脉复合麻醉芬太尼静脉复合麻醉丙泊酚静脉复合麻醉TIVA氯胺酮静脉复合麻醉（一）麻醉方法：1.麻醉诱导：2mg/kg

iv4~6mg/kg

imKetamine

TIVA氯胺酮静脉复合麻醉（一）麻醉方法：1.麻醉诱导：2mg/kgiv

4~6mg/kg

im2.麻醉维持：Ketamine+

-OHKetamine+ValiumKetamine+Valium+Scoline（二）注意事项：Ketamine

高血压、心脏疾患、心功能不全脑血管意外、颅内高压、颅内手术青光眼、甲亢、嗜铬细胞瘤精神病患者体表手术（尤小儿）休克、老年危重病人支气管哮喘病人整形外科、烧伤换药切痂适应证禁忌证呼吸抑制苏醒延迟→恢复室观察

TIVA普鲁卡因静脉复合麻醉氯胺酮静脉复合麻醉芬太尼静脉复合麻醉丙泊酚静脉复合麻醉芬太尼静脉复合麻醉TIVA镇痛强毒性低心血管影响小→

心血管手术

Fentanyl

（一）麻醉方法：大剂量50~100

g/kg（1）大剂量

Fentanyl

（二）注意事项：（2）呼吸遗忘术中呼吸抑制术后延迟性呼吸抑制血压↓胸壁肌肉僵直（3）“封顶效应”呼吸中枢（-）→控制呼吸、纳洛酮复合其它药物

→→→TIVA普鲁卡因静脉复合麻醉氯胺酮静脉复合麻醉芬太尼静脉复合麻醉丙泊酚静脉复合麻醉TIVA丙泊酚静脉复合麻醉（一）麻醉方法：1.麻醉诱导：1.5~2.5

mg/kg

iv2.麻醉维持：10→8→6（mg/kg/h）芬太尼：3μg/kg/h舒芬太尼：50μg/kg/h阿芬太尼：0.2~1.5μg/kg/h瑞芬太尼：0.125~0.25μg/kg/min肌松药：Vecuronium、TracriumPropofolPropofolPropofol3.靶控输注：Targetcontrolledinfusion（TCI）药代动力学和药效动力学麻醉性镇痛药→3~7μg/ml

75~200μg/(kg·min)基础原理方法镇静→0.5~1μg/ml

25~75μg/(kg·min)调节血浆/效应室浓度→控制麻醉深度Propofol（二）注意事项：Propofol抑制循环抑制呼吸→局部麻醉药脂肪代谢紊乱病人慎用

→BP↓→减量、慢注→呼吸暂停→管理呼吸、气道通畅注射痛神经安定镇痛麻醉

（一）麻醉方法：

1.氟芬合剂：innovardroperidol:fentanyl=50:15mg+0.1mg一单元2.诱导：0.05单元/kg分2~3次静注3.维持：0.5~1个单元/30~60min

4.总量：droperidol≤20~25mgfentanyl≤0.3~0.4mg

（二）注意事项：1.大剂量→呼吸抑制2.大量droperidol→血压↓3.

fentanyl易透过胎盘且婴儿敏感→剖宫产、婴幼儿应禁用或慎用4.禁用：震颤麻痹、严重呼吸功能不全、支气管哮喘+全身麻醉全麻与非全麻复合麻醉（一）优点6.保留硬膜外导管→术后