妇产科临床的合理用血

妇产科临床的合理用血粤北人民医院妇产科主任医师刘素云

输血曾经是促进外科发展的三大要素（麻醉、无菌术、输血）之一。输血作为一种替代治疗，可以补充血容量、改善循环、增加携氧能力，提高血浆蛋白，增进凝血功能。正确掌握输血的适应症，合理选用各种血液制品，有效防止输血可能出现的并发症，对保证治疗的成功、病人的安全具有重要意义。适应症（妇科）1、宫外孕合并失血性休克或中重度贫血；2、功能失调性子宫出血；3、子宫肌瘤（尤其粘膜下肌瘤）；4、子宫、宫颈或卵巢恶性肿瘤；5、原因不明的反复自然流产（丙球输注）；适应症（产科）1、前置胎盘；2、胎盘早剥；3、死胎；4、妊娠合并症；5、妊娠并发特发性血小板减少性紫癜；6、妊娠合并肝病；7、妊娠期急性脂肪肝；8、产后出血；妇产科临床用血特点1.需考虑母婴双方的影响；2.妊娠合并症的输血；3.产科出血与DIC；4.胎儿宫内输血；5.反复自然流产的免疫治疗；学术资源6血制品分类

成分血全血制剂学术资源7何为成分输血？成分输血就是把全血中的各种有效成分分离出来，分制成高浓度的制品，根据不同患者的需要，输给相应制品。成分输血是有Gibson1959年首先提出的，60年代末逐渐发展起来，70年代中期全世界广泛风行，80年代发达国家成分输血比例达95％以上，到了90年代发达国家成分输血比例几乎达到100％，很少使用全血。妇产科常用血制品

红细胞制品

血小板制品

血浆制品

血浆衍生物

红细胞制品---使用最多且最重要红细胞悬液：是由已移出大部分血浆的浓缩红细胞内加适量的保存液构成；具有血液的最主要功能，即输送氧气，适用于妇产科的各种急性失血。红细胞制品少白细胞的红细胞：适用于1、反复输血或妊娠时已产生白细胞抗体者；2、不明原因的输血反应；3、需要反复输血者；4、妊娠期Rh溶血病的宫内胎儿输血治疗；红细胞制品洗涤红细胞是用生理盐水反复离心洗涤红细胞出去白细胞或血浆，再用NS稀释其HCT为0.70；适应症：主要用于血浆蛋白过敏的患者。血小板制品

主要有：富含血小板血浆；浓缩血小板；少白细胞血小板；学术资源13输注血小板的适应症治疗性输注血小板：1.血小板生成减少：如妊娠合并再障；2.血小板功能异常：主要见于药物、肝病、尿毒症等；如妊娠合并肝病；3.血小板释放减少：见于大量输血病人；输血小板的适应症预防性血小板输注：1.血小板小于20x109/L，有发热或感染要输；2.血小板小于5x109/L，紧急输（易发生颅内出血）；3.术前将血小板提至50x109/L（腰麻），或100x109/L（硬外麻）；以妊娠合并ITP为例，阐述血小板的合理应用：ITP是妊娠期妇女常见的自身免疫性疾病；ITP患者血浆中血小板抗体水平升高，其婴儿血小板减少症的患病率较高。血小板制品妊娠合并ITP的治疗：无症状无需治疗；即将手术者，需适当提高血小板水平，可采用：

1.丙球（优先选用）：400mg/Kg/d，连用5天；

2.糖皮质激素：泼尼松1mg/Kg/d；当血小板计数升高时可逐渐减至维持量，维持量必须保证血小板计数大约为50X109/L的水平；

3.有出血倾向，应输注血小板对症治疗；血浆制品新鲜冰冻血浆（FFP）是新鲜全血6-8h内离心将血浆分出，并迅速冰冻，几乎保存了所有的凝血因子；普通冰冻血浆

与FFP的区别是少了两种不稳定的凝血因子（Ⅷ和Ⅴ）；输血浆适应症1.凝血因子缺乏；2.肝病病人凝血功能障碍（同时输入VitK）；3.大量输血伴发的凝血障碍；4.抗凝剂过量（若为肝素过量，用鱼精蛋白拮抗）；5.抗凝血酶III缺乏；6.免疫缺陷综合征；7.血栓性血小板减少性紫癜.血浆衍生物1.冷沉淀2.白蛋白3.免疫球蛋白4.纤维蛋白原浓缩剂5.因子Ⅷ浓缩剂6.凝血酶原复合物7.因子Ⅸ浓缩剂8.纤维蛋白胶9.ATIII浓缩剂学术资源20冷沉淀主要有5种成分：1.丰富的凝血因子Ⅷ（每单位40iu以上）；2.丰富的纤维蛋白原（每单位75mg以上）；3.血管性血友病因子（vWF）；4.纤维结合蛋白；5.凝血因子ⅩIII;冷沉淀适应症1.产科出现低纤维蛋白血症2.妇女大量出血合并DIC3.妊娠合并先天性或获得性纤维蛋白缺乏症4.妊娠合并血友病5.妊娠合并因子ⅩIII缺乏症产科最危急的用血

产科DIC产科DIC常见原因1.感染性流产；2.稽留流产、胎死宫内；3.胎盘早剥；4.羊水栓塞；5.产后出血；6.重度子痫前期；学术资源24DIC发生机制1.血管内皮损伤、激活凝血因子Ⅻ，启动内源性凝血系统；2.组织严重破坏使大量组织因子进入血液，启动外源性凝血过程；3.血细胞大量破坏，血小板在DIC发生发展中起着重要作用；4.其它促凝物质进入血液；产科DIC临床表现：出血；微血管栓塞引起脏器功能障碍；循环障碍---休克；微血管病性溶血性贫血；学术资源26DIC实验室检查血小板：小于100x109/L纤维蛋白原：小于1.5g/L凝血酶原时间：正常13s，延长3s以上纤维蛋白降解产物（FDP）：正常40-80ug/mlDIC时大于40-80ug/ml3P实验：阳性，可预测DIC的不同阶段学术资源27产科DIC以产科出血合并DIC为例：全球每年约有30万产妇因产后出血死亡；美国统计由产科出血致死者占孕产妇死亡的49.1％；学术资源28产科出血合并DIC迅速补充凝血因子作替代治疗血浆：15ml/Kg

冷沉淀：1.5u/10Kg

血小板：2个治疗量（机器单采）是否应用肝素存在争议，倾向于不用（高凝期除外）；学术资源29产科出血不用肝素的原因：1.临床上所见DIC多为低凝期或纤溶期；2.高凝期已消耗了血小板和凝血因子，包括ATIII；3.肝素作用依赖于ATIII活性水平；4.我国目前尚无ATIII浓缩剂供应；5.但羊水栓塞合并DIC应尽早使用肝素；谢谢聆听！11醉翁亭记

1．反复朗读并背诵课文，培养文言语感。

2．结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。

3．把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。

4．体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下《岳阳楼记》，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者——北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于《岳阳楼记》的千古名篇——《醉翁亭记》。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修(1007—1072)，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州永丰(今属江西)人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。

关于“醉翁”与“六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年(1045年)，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。《醉翁亭记》就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字1．初读文章，结合工具书梳理文章字词。2．朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例

环滁/皆山也。其/西南诸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，琅琊也。山行/六七里，渐闻/水声潺潺，而泻出于/两峰之间者，酿泉也。峰回/路转，有亭/翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者/谁？山之僧/曰/智仙也。名之者/谁？太守/自谓也。太守与客来饮/于此，饮少/辄醉，而/年又最高，故/自号曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之间也。山水之乐，得之心/而寓之酒也。节奏划分思考“山行/六七里”为什么不能划分为“山/行六七里”？

明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之/蔚然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然/而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练1．学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。2．以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用“直译”与“意译”两种方法译读文章。3．教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见《我的积累本》。目标导学四：解读文段，把握文本内容1．赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。

明确：首先以“环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将“镜头”全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山“蔚然而深秀”，点山“秀”，照应上文的“美”。又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”来。作者利用空间变幻的手法，移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。2．第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四季风光图，写出了其中的“乐亦无穷”。第二段是第一段“山水之乐”的具体化。3．第三段同样是写“乐”，但却是写的游人之乐，作者是如何写游人之乐的？明确：“滁人游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；“太守宴”，溪深鱼肥，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；“众宾欢”，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无拘无束。如此勾画了游人之乐。4．作者为什么要在第三段写游人之乐？明确：写滁人之游，描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，便多了一层政治清明的意味。太守在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，“政通人和”才能有这样的乐。5．第四段主要写了什么？明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解读，把握作者思想感情思考探究：作者以一个“乐”字贯穿全篇，却有两个句子别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，说说这种情绪是什么。明确：醉翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文中袒露胸怀，只含蓄地说：“醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。”此句与醉翁亭的名称、“醉翁之意不在酒，在乎山水之间也”前后呼应，并与“滁人游”“太守宴”“众宾欢”“太守醉”连成一条抒情的线索，曲折地表达了作者内心复杂的思想感情。目标导学六：赏析文本，感受文本艺术特色1．在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。2．反复朗读，请同学说说本文读来有哪些特点，为什么会有这些特点。(1)句法上大量运用骈偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，形成一种骈散结合的独特风格。如“野芳发而幽香，佳木秀而繁阴”“朝而往，暮而归，四时之景不同，而乐亦无穷也”。(2)文章多用判断句，层次极其分明，抒情淋漓尽致，“也”“而”的反复运用，形成回环往复的韵律，使读者在诵读中获得美的享受。(3)文章写景优美，又多韵律，使人读来不仅能感受到绘画美，也能感受到韵律美。目标导学七：探索文本虚词，把握文言现象虚词“而”的用法用法

文本举例表并列 1.蔚然而深秀者；2.溪深而鱼肥；3.泉香