宫颈癌放疗副反应-3

宫颈癌放疗后主要副反应防治2016-11-241编辑版pppt宫颈癌放疗副反应分为急性期和远期副反应（90天后）膀胱炎直肠炎阴道副反应淋巴水肿……影响患者远期生存质量随着放疗技术进步，发生率降低2编辑版pppt全盆腔放疗+二维后装传统放疗采用点剂量评估全盆腔50.4gy/1.8GyA点75-85Gy，≥3级直肠副反应7.4%，危险因素：年龄大于60岁直肠参考点剂量≥80Gy≥3级膀胱副反应1.9%

危险因素：膀胱参考点剂量≥80GyBED≥135GY。Kimetal.2008.Tumori,94,327-323编辑版ppptOAR（Organ

atrisk）TPS标准名称勾画方式及限量膀胱Bladder包括膀胱底到膀胱顶的完整膀胱直肠Anorectum包括直肠和肛门，上界直乙交接处，下界位于肛外缘。乙状结肠注意：乙状结肠包含在肠管内，单独勾画以评估联合近距离放疗时乙状结肠总体受照剂量。sigmoid下界始于直乙交界处，上界止于降结肠起始处。包括临近或位于子宫或近距离放疗施源器之上的乙状结肠部分。肠管BowelBag除直肠外的全部的小肠、大肠。上下界位于PTV上下1cm。Tomo在PTV上和下界外1-5cm，通常为2.5cm。包括肠管及腹膜腔，不包括其他OAR及肌肉和骨。近段股骨Femur_R&Femur_L下界--坐骨结节上界--股骨头顶端包括股骨转子。IntJRadiatOncolBiolPhys.2012,83(3):e353-62精确放疗的危及器官勾画4编辑版pppt危及器官(OrganAtRisk，OAR)勾画包括膀胱、直肠、乙状结肠、肠管和近段股骨此外，如照射平面涉及脊髓、肾脏(分左右)、肝脏，则应分别勾画IntJRadiatOncolBiolPhys.2012,83(3):e353-625编辑版pppt盆腔正常器官剂量限制QUANTEC标准—针对体外放疗直肠D50≤50Gy，D20≤70Gy膀胱D50≤50Gy，D30≤70Gy股骨头D05≤50Gy小肠D05≤50Gy，Dmax≤52Gy结肠D10≤50Gy，Dmax≤55GyRadiotherapyandoncology78(2006)67-776编辑版pppt盆腔正常器官剂量限制

---三维后装GEC/ESTRO协作组建议采用剂量体积评估方式：D1cc、D2cc、D0.1cc、D5cc、D10ccRadiotherapyandoncology78(2006)67-777编辑版pppt三维近距离放疗的限制剂量EMBRACE研究结果显示：直肠D2cc≥75Gy发生严重远期直肠副反应风险明显提高，3年内发生瘘的风险有0-2.7%提高到12.5%。限制直肠D2cc≤65Gy明显减轻并降低直肠副反应。Mazeronetal.RadiotherOncol.2016Jul78编辑版pppt156例FIGO分期未IB-IVA的宫颈癌患者行根治性放疗，膀胱的D2CC剂量平均86±17Gy，直肠的D2CC为65±9Gy，乙状结肠的D2CC为64±9Gy，其膀胱毒性反应仅G1+2/G3+4=32/2，直肠为14/5，小肠（包括乙状结肠）为3/0，阴道为128/2，中-重度泌尿系及消化道反应发生率明显降低。POTTERetal.RadiotherOncol,2011.100(1):p.116-23.精确放疗降低放疗副反应9编辑版pppt分级标准1、RTOG/EORTC2、CTCAEv4.0标准3、急性反应指放疗开始第1-90天内发生。远期反应值放疗开始90天后发生4、应区分疾病/治疗引起的体征和症状10编辑版pppt急性期放射损伤—RTOG/EORTC

0级1级2级3级4级皮肤无变化点或片状红斑/脱毛/干性脱皮/出汗减小明显红斑/斑状湿性脱皮/中度水肿融合性湿性脱皮/凹陷性水肿溃疡/出血/坏死上消化道无变化厌食伴体重下降≤5%治疗前水平/恶心但不需止呕药/不需抗副交感神经药或止痛药的腹部不适厌食伴体重下降在＞5%≤15%治疗前水平/恶心或呕吐需止呕药/需抗副交感神经药或止痛药的腹部不适厌食伴体重下降＞15%治疗前水平或需鼻胃管或胃肠外营养支持/恶心和/或呕吐需鼻胃管或胃肠外营养支持/药物不能止的严重腹痛/腹胀(X线平片证实扩张肠环）亚急性或急性肠梗阻胃肠穿孔，需输血的出血/需胃肠减压或肠管改道的腹痛下消化道无变化不需药物处理的大便次数增加或习惯的改变/不需止痛药的直肠不适需抗副交感神经药的腹泻/不需卫生纸的粘液排出/需止痛药的直肠或腹痛需胃肠外营养支持的腹泻或需卫生纸的出血/腹胀(X线平片证实扩张肠环）急性或亚急性肠梗阻，窦管，穿孔和需输血的出血/需胃肠减压或肠管改道的腹痛或里急后重生殖泌尿无变化小便次数或夜尿两倍于治疗前水平/不需药物治疗的小便困难、尿急小便或夜尿间隔超过1个小时/需局部麻醉的小便困难、尿急、膀胱痉挛小便或夜尿间隔小于1个小时/需频繁定时麻醉药治疗的小便困难。盆腔痛、膀胱痉挛/伴或不伴血块的肉眼血尿需输血的血尿/不是继发于尿道血块、溃疡或坏死的急性膀胱阻塞放疗开始90天内11编辑版pppt远期放射损伤—RTOG/EORTC

0级l级2级3级4级皮肤无变化轻度萎缩，色素沉着，部分头发脱落片状萎缩，中度毛细血管扩张，全部头发脱落明显萎缩，交叉性毛细血管扩张，溃疡小/大肠无变化轻微腹泻/轻微痉挛/每天大便5次/轻微直肠渗液或出血中度腹泻/中度痉挛/每天大便＞5次/过多直肠渗液或间歇出血需外科处理的阻塞或出血坏死/穿孔/窦道膀胱无变化轻微上皮萎缩轻微毛细血管扩张（显微镜下血尿）中度尿频/全面毛细血管扩张/间歇性肉眼血尿严重尿频：排尿困难严重毛细血管扩张（常为瘀点）。常血尿。膀胱容量减小（＜150cc）坏死缩窄性膀胱（容量＜100cc)严重出血性膀胱炎12编辑版pppt放射性直肠炎13编辑版pppt放射性直肠炎是相对常见的远期并发症，发生率5-20%80%发生在放疗结束后6-24个月发生率与照射剂量-体积明确相关应避免直肠活检--对诊断CRP无获益，且增加直肠壁损伤风险（坏死和瘘）治疗无统一意见。倾向保守，选择口服或局部用药，侵入性治疗风险高IntJColorectalDis(2015)30:1293–130314编辑版pppt放射性直肠炎--症状急性反应--多为自限性包括大便次数增多、里急后重感、肛门下坠疼痛，粘液便、血便远期反应便血、大便次数增多、里急后重、粘液便、直肠阴道瘘、狭窄、梗阻15编辑版pppt放射性直肠炎l级2级3级4级远期反应轻微腹泻/轻微痉挛/每天大便5次/轻微直肠渗液或出血中度腹泻/中度痉挛/每天大便＞5次/过多直肠渗液或间歇出血需外科处理的阻塞或出血坏死/穿孔/窦道

1级2级3级4级急性期反应不需药物处理的大便次数增加或习惯的改变/不需止痛药的直肠不适需抗副交感神经药的腹泻/不需卫生纸的粘液排出/需止痛药的直肠或腹痛需胃肠外营养支持的腹泻或需卫生纸的出血/腹胀(X线平片证实扩张肠环）急性或亚急性肠梗阻，窦管，穿孔和需输血的出血/需胃肠减压或肠管改道的腹痛或里急后重16编辑版pppt预防放射性直肠炎放疗新技术(IMRT、IGRT、质子放疗…)带阴道充气球的施源器（BladdereRectumSpacerBalloons）直肠充气球（RectumBallons）可吸收的直肠前垫片基因筛查可鉴别高危人群*Rai,etal.IntJRadiationOncolBiolPhys,Vol.85,No.5*WestC,etal.ClinOncol(RCollRadiol)2014,26(12):739–74217编辑版pppt放射性直肠炎-分型inflammationpredominantform(I-CRP)炎症为主型（水肿、粘膜苍白和溃疡）bleedingpredominantform(B-CRP)出血为主型（脆性增加、自发出血、毛细血管扩张）mixedform混合型内镜评价可参考VSR评分*IntJColorectalDis(2015)30:1293–1303*RadiotherOncol2000,54(1):11–1918编辑版pppt放射性直肠炎-内镜A水肿和非融合性毛细血管扩张B出血为主病变C坏死合并融合的毛细血管扩张D溃疡病变IntJColorectalDis(2015)30:1293–130319编辑版pppt放射性直肠炎-治疗Lancet382(9910):2084–2092.20编辑版pppt放射性直肠炎软肠镜明确类型：出血、炎症、混合1年内活检应避免，尤其是前壁，可能出现瘘出血性：多自限，保守治疗反应好严重病例持续出血，福尔马林、热凝治疗有效。高压氧治疗可行手术仅在出现瘘或狭窄持续不缓解时可选，风险较高—横结肠造瘘HogganBL,etal.SupportCareCancer,22,1715-2621编辑版pppt放射性直肠炎治疗直肠镜下局部应用福尔马林治疗有效率93%（出血停止），平均治疗3.5次（2-4周内），1.1%并发症发生率，包括肛周疼痛和头晕。HaasEM,etal.DisColonRectum,50,213-722编辑版pppt临床怀疑放射性直肠炎：放疗结束3个月后出现症状检查：软性肠镜鉴别原因、查血红蛋白水平出血为主型炎症为主型治疗：洛哌丁胺、纤维素、促进大便成形、皮质激素治疗：促进肠道功能和大便，减少抗氧化剂（维生素AEC）和抗生素（甲硝唑）如出血影响生活质量：停止抗凝药或减量、硫糖铝灌肠告知患者行消融术的选择和风险氩离子凝固/福尔马林/如可行予高压氧如形成瘘/狭窄不缓解，考虑手术IntJColorectalDis(2015)30:1293–1303出血不影响生活：复查观察23编辑版pppt放射性膀胱炎24编辑版pppt放射性膀胱炎1级2级3级4级急性期反应小便次数或夜尿两倍于治疗前水平/不需药物治疗的小便困难、尿急小便或夜尿间隔超过1个小时/需局部麻醉的小便困难、尿急、膀胱痉挛小便或夜尿间隔小于1个小时/需频繁定时麻醉药治疗的小便困难。盆腔痛、膀胱痉挛/伴或不伴血块的肉眼血尿需输血的血尿/不是继发于尿道血块、溃疡或坏死的急性膀胱阻塞l级2级3级4级远期反应轻微上皮萎缩轻微毛细血管扩张（显微镜下血尿）中度尿频/全面毛细血管扩张/间歇性肉眼血尿严重尿频：排尿困难严重毛细血管扩张（常为瘀点）。常血尿。膀胱容量减小（＜150cc）坏死缩窄性膀胱（容量＜100cc)严重出血性膀胱炎25编辑版pppt放射性膀胱炎发生率仅3%左右发生时间：2/3患者放疗后1-6年出现具有自限性，一般4年内恢复传统根治性放疗后，出血性膀胱炎潜在死亡风险约2-3%术后放疗风险高保护因素：降低膀胱受照剂量

药物保护剂无效NaturereviewsUrology.Feb;201411(2):110–117Maieretal.,1997，patients.JUrol,158,814-726编辑版pppt放射性膀胱炎诊断：膀胱镜和影像学检查除外感染、结石、肿瘤、凝血异常、非膀胱源性出血（肾、输尿管等）其他原因的出血。27编辑版pppt出血性放射性膀胱炎停止口服抗凝药膀胱灌注、去除血块、局部用药

福尔马林、硫酸铝钾、Amino-caproicacid高压氧

完全缓解率81.8%，18.2%部分缓解，平均治疗33次

出血早期应用更优NCT01659723研究正在进行手术：膀胱镜下电凝术髂内血管栓塞膀胱内hydrostaticpressuretherapy膀胱切除及尿道分流（严重持续病例）Dellisetal.,2014,IntBrazJUrol,40,296-30528编辑版ppptAsianPacJCancerPrev,16(14),5589-5594患者出现放射性膀胱炎症状查血常规、肝肾功、盆腔B超、膀胱镜、CT/MRI除外第二原发肿瘤、结石、感染、凝血异常一般治疗、静脉补液、必要时输血1.5%氨基乙酸/生理盐水持续膀胱灌注考虑口服戊聚糖硫酸酯/静脉注射WF10膀胱内局部用1-2%福尔马林（30min），1%硫酸钾铝膀胱镜电灼高压氧/内镜下激光凝固髂内动脉栓塞/尿路分流/膀胱切除29编辑版pppt阴道副反应30编辑版pppt阴道副反应治疗后阴道并发症与生活质量相关，影响女性自我认同感、性功能，导致患者压力增加。调强放疗中，阴道剂量评估困难阴道副反应发生率的剂量-体积关系不明确可采用多点剂量评估方式31编辑版pppt阴道副反应分级

-CTCAEv4.012345阴道干燥轻度，不影响性生活影响性功能；性交困难；或造成频繁不舒服严重干燥导致性行为不快或严重不适阴道瘘无症状，仅临床观察所见，不需干预有症状，需要干预重度症状，