骨髓细胞形态学

骨髓细胞形态学检查南方医院血液科张钰概述骨髓是人出生后的主要造血组织。骨髓组织由网状组织、基质、血管系统和神经等构成的造血微环境，以及充满其间的发育过程中的血细胞所组成。通过骨髓中各系列血细胞数量的增减及其比例的改变，以及形态的异常，可以了解骨髓的造血功能和病理改变，从而对多数血液病及其某些其他系统疾病的诊断和辅助诊断具有一定的价值。在临床治疗过程中，动态观察骨髓象的变化，也有助于观察病情，判断疗效和估计预后内容（4学时）骨髓细胞形态学检查的临床应用血细胞生成、发育规律正常细胞形态学特征骨髓细胞形态学检查的内容和方法血细胞的细胞化学染色骨髓细胞免疫学分型细胞遗传学分析常见血液病的血液学特征骨髓细胞形态学检查的临床应用骨髓细胞形态学检查的临床应用确定诊断：具有特征性细胞形态白血病，多发性骨髓瘤，转移癌类脂质沉积病，戈谢病，尼曼匹克病，海蓝组织细胞增生症再生障碍性贫血，缺铁性贫血，巨幼细胞性贫血特殊细胞如结核性多核巨细胞，R-S细胞，淋巴瘤细胞寄生虫如疟原虫，黑热病小体辅助诊断：以骨髓造血功能改变为主溶血性贫血，血小板减少性紫癜，MDS，MPD，脾功能亢进，粒细胞减少，放射病鉴别诊断：发热，淋巴结肿大，肝脾肿大，骨痛，关节痛异形淋巴细胞，类白血病反应，嗜酸性粒细胞增多骨髓细胞形态学检查的临床应用这类疾病多数为具有特征性细胞形态学改变，骨髓检查对这些疾病就有决定性诊断意义白血病，多发性骨髓瘤，转移癌类脂质沉积病，戈谢病，尼曼匹克病，海蓝组织细胞增生症再生障碍性贫血，缺铁性贫血，巨幼细胞性贫血特殊细胞如结核性多核巨细胞，R-S细胞，淋巴瘤细胞寄生虫如疟原虫，黑热病小体确定诊断疾病举例骨髓细胞形态学检查的临床应用溶血性贫血，血小板减少性紫癜，MDS，MPD，脾功能亢进，粒细胞减少，放射病辅助诊断疾病举例这些疾病多数是以骨髓造血功能改变为主的疾病，骨髓检查结果尚需结合其它临床资料综合分析后才能作出诊断。骨髓细胞形态学检查的临床应用临床上遇有原因未明的发热、淋巴结、脾或肝肿大、骨痛或关节痛时，骨髓检查有助于鉴别是否由造血系统疾病所引起。某些疾病可以有血液学改变但非造血系统疾病，故骨髓检查可作鉴别诊断。异形淋巴细胞类白血病反应嗜酸性粒细胞增多鉴别诊断疾病举例临床应用中注意的问题局灶性改变多部位穿刺骨髓病理学了解结构变化血细胞生成、发育规律血细胞生成血细胞的生成所有的血细胞均起源于共同的造血干细胞具有高度自我更新的能力，以保持干细胞池数量的恒定，维持机体终身的稳定造血；具有多向分化的能力，即可向各系列祖细胞分化，然后经过增殖、发育和成熟，成为各系细胞。造血干细胞：包括全能干细胞（TSC）及由其分化的骨髓系干细胞和淋巴系干细胞。受造血微环境、造血细胞生长因子和白细胞介素以及神经和体液因子的调控，其中造血微环境最重要。多能（全能）干细胞髓系干细胞淋巴系干细胞红系祖细胞粒、单核系祖细胞嗜酸粒祖细胞嗜碱粒祖细胞巨核系祖细胞T淋巴系祖细胞B淋巴系祖细胞原红早幼红中幼红晚幼红网织红红细胞原粒早幼粒中幼粒晚幼粒杆状核原单幼单单核细胞原巨幼巨颗粒巨产板巨血小板T原淋T幼淋T淋巴细胞B原淋B幼淋B淋巴细胞浆细胞（同上中性粒细胞）分叶核组织细胞原免疫细胞原浆细胞幼浆细胞红细胞生成素（EPO）（同上中性粒细胞）粒单核系集落刺激因子（GM-CSF）巨核细胞集落刺激因子（Meg-CSF）血小板生成素（TPO）丝裂原抗原造血干细胞的分化及增殖示意图血细胞发育规律血细胞发育过程中形态学演变的一般规律原始幼稚成熟体积大小外形圆(椭圆）大多圆、椭圆、卵圆形，巨核不规则核质比核大质少核小质多核形圆(椭圆）凹陷分叶核仁多、清晰少（不清）消失核染色质细致疏松粗糙(块状)胞浆深蓝、少灰蓝粉色、多细胞体积及外形核质比例（N/C）细胞核细胞核细胞质血细胞发育过程中形态学演变的一般规律原始幼稚成熟体积大小外形圆(椭圆）大多圆、椭圆、卵圆形，巨核不规则核质比核大质少核小质多核形圆(椭圆）凹陷分叶核仁多、清晰少（不清）消失核染色质细致疏松粗糙(块状)胞浆深蓝、少灰蓝粉色、多正常细胞形态学特征原红（normoblast）早幼红（basophilicnormoblast）中幼红（polychromaticnormoblast）晚幼红（orthochromaticnormoblast）红细胞系统原红细胞：细胞圆形或椭圆形，直径15~22um，细胞边缘有时可见基底宽的半球状或瘤状突起。胞核圆形，居中或稍偏位，约占细胞直径的4/5。核染色质呈细砂状或细粒状，较原粒细胞着色深而粗密。核仁1~5个，呈暗蓝色，界限不甚清晰，常很快消失。胞质量少，不透明，深蓝色，有时核周形成淡染区，胞质内不含颗粒。早幼红细胞：圆形或椭圆形，直径11~20um。胞核圆形，居中或稍偏位，约占细胞直径的2/3。核染色质开始凝集成小块状，核仁消失。胞质量稍多，不透明深蓝色，有时胞质着色较原红更深，仍可见瘤状突起及核周淡染区，不含颗粒。中幼红细胞：细胞呈圆形，直径8~18um。胞核圆形，约占细胞的1/2。染色质凝集成团块状或粗索状，似车轮状排列，其间有明显的淡染区域。胞质量较多，因内含血红蛋白逐渐增多，可呈着色不均匀的不同程度的嗜多色性。

晚幼红细胞：圆形，直径7~12um。胞核圆形，居中，占细胞的1/2以下。核染色质凝聚成大块状或固缩成团，呈紫褐色或紫黑色。胞质量多，呈均匀的淡红色或极淡的灰紫色。原粒（myeloblast）早幼粒（promyelocyte）中幼粒（myelocyte）：中性、嗜酸、嗜碱晚幼粒（metamyelocyte）杆状核粒（stabgranulocyte,bandgranulocyte）分叶核（Segmenteelgranulocyte）粒细胞系统原粒细胞：细胞呈圆形或椭圆形，直径11~18um。胞核较大，占细胞的2/3以上，圆形或椭圆形，居中或略偏位。核染色质呈淡紫红色细粒状，排列均匀平坦如薄纱。核仁2~5个，清楚易见，呈淡蓝色或无色。胞质量少，呈透明天蓝色，绕于核周，不含颗粒或有少量颗粒。早幼粒细胞：圆形或椭圆形，胞体较原粒细胞大，直径12~22um。胞核大，圆形或椭圆形，居中或偏位。染色质开始聚集呈粗网粒状分布不均。核仁可见或消失。胞质量较多，呈淡蓝色或蓝色，核周的一侧可出现淡染区。胞质内含有大小、形态和数目不一、分布不均的紫红色非特异性嗜天青颗粒。

中性中幼粒细胞：圆形，直径10~18um。胞核内侧缘开始变扁平，或稍呈凹陷，占细胞的2/3~1/2。染色质凝聚成粗索状或小块状，核仁消失。胞质量多，淡红色，内含细小、分布均匀、淡紫红色的特异性中性颗粒。

晚幼粒细胞：细胞呈圆形或椭圆形，直径10~16um。（嗜碱性晚幼粒细胞胞体稍小）。胞核明显凹陷呈肾形，但其凹陷程度一般不超过假设核直径的一半。核染质粗糙呈粗块状，排列紧密。胞质量多，呈淡红色。内含不同的特异性颗粒，可分为中性、嗜酸性和嗜碱性晚幼粒细胞，特异性颗粒的形态、染色及分布等特点同中幼粒细胞。

杆状核粒细胞：细胞呈圆形，直径10~15um。胞核狭长，弯曲呈带状，两端钝圆。核染色质粗糙呈块状，染深紫红色。胞质中含特异性颗粒，也可分为中性、嗜酸性、嗜碱性杆状核粒细胞三种，颗粒特点同中幼粒细胞。

中性分叶核粒细胞：细胞呈圆形，直径10~15um。胞核分叶状，常分为2~5叶，以分3叶者多见，叶与叶之间有细丝相连或完全断开，核染色质浓集或呈小块状，染深紫红色。胞质丰富，呈淡红色，布满细小紫红色的中性颗粒。

嗜酸性与嗜碱性粒细胞嗜酸粒细胞（中幼、晚幼、杆状核、分叶核）嗜碱粒细胞（早幼、中幼、晚幼、杆状核、分叶核）嗜酸性中幼粒细胞：胞体直径15~20um。胞核与中性中幼粒细胞相似。胞质内充满粗大、均匀、排列紧密、有折光感的桔红色特异性嗜酸性颗粒。

细胞呈圆形或椭圆形，直径10～16um。胞核明显凹陷呈肾形，但其凹陷程度一般不超过假设核直径的一半。核染质粗糙呈粗块状，排列紧密。胞质量多，呈淡红色。内含嗜酸性颗粒。嗜酸性杆状核粒细胞：细胞呈圆形，直径10～15um。胞核狭长，弯曲呈带状，两端钝圆。核染色质粗糙呈块状，染深紫红色。胞质中含特异性嗜酸性颗粒嗜酸性分叶核粒细胞：胞体直径11～16um。胞核多分为近似对称的两叶。胞质中充满密集粗大、大小均匀的桔红色嗜酸性颗粒。嗜碱性中幼粒细胞：胞体直径10~15um。胞核与上述细胞相似，但轮廓不清，染色质结构模糊。胞质内含数量不多、大小不一但较粗大、分布散乱的紫黑色特异性嗜碱性颗粒，颗粒也可覆盖在细胞核上。

嗜碱性晚幼粒细胞：细胞呈圆形或椭圆形，直径10～16um稍小。胞核明显凹陷呈肾形，但其凹陷程度一般不超过假设核直径的一半。核染质粗糙呈粗块状，排列紧密。胞质量多，呈淡红色。内含不同的特异性颗粒，致使核的轮廓和结构模糊不清。嗜碱性杆状核粒细胞：细胞呈圆形，直径10～15um。胞核狭长，弯曲呈带状，两端钝圆。核染色质粗糙呈块状，染深紫红色。胞质中含特异性嗜碱性颗粒嗜碱性分叶核粒细胞：胞体直径10～12um。胞核分叶不明显，或呈堆积状。胞质中有稀疏的大小不一、分布不均、呈紫黑色的嗜碱性颗粒，颗粒常覆盖在核上原淋（Lymphoblast）幼淋（prolymphocyte）淋巴（lymphocyte）大淋巴细胞小淋巴细胞淋巴细胞系统原淋巴细胞：细胞呈圆形或椭圆形，直径10~18um。胞核大，圆或椭圆形，稍偏位。核染色质细致，呈颗粒状，但较原粒细胞稍粗，着色较深，染色质在核膜内层及核仁周围有浓集现象，使核膜浓厚而清晰。核仁多为1~2个，小而清楚，呈淡蓝色或无色。胞质量少，呈透明天蓝色，不含颗粒。幼淋巴细胞：圆形或椭圆形，直径10～16um。胞核圆形或椭圆形，有时可有浅的切迹。核染色质较致密粗糙，核仁模糊或消失。胞质量较少，淡蓝色，一般无颗粒，或可有数颗深紫红色嗜天青颗粒。

大淋巴细胞：呈圆形，直径13～18um。胞核圆形或椭圆形，偏于一侧或着边。染色质常致密呈块状，排列均匀，深染呈深紫红色。胞质丰富，呈透明天蓝色，可有少量大而稀疏的嗜天青颗粒。小淋巴细胞：呈圆形或椭圆形，直径6～10um。胞核圆形或椭圆形，或有切迹，核着边，染色质粗糙致密呈大块状，染深紫红色。胞质量极少，仅在核的一侧见到少量淡蓝色胞质，有时几乎不见而似裸核，一般无颗粒。

原浆（plasmablast）幼浆（proplasmacyte）浆细胞（plasmacyte）浆细胞系统原浆细胞：圆形或椭圆形，直径15～20um。胞核圆形，占细胞的2/3以上，常偏位。核染色质呈粗颗粒网状，紫红色。核仁2～5个。胞质量多，呈灰蓝色，不透明，核的一侧可有半圆形淡染区，不含颗粒。

幼浆细胞：细胞多呈椭圆形，直径12～16um。胞核圆形，占细胞的1/2，偏位。核染色质开始聚集，染深紫红色，可呈车轮状排列，核仁基本消失。胞质量多，呈不透明灰蓝色，近核处有淡染区，有时可见空泡或少数嗜天青颗粒。浆细胞：细胞呈圆形或卵圆形，直径8～20um。胞核圆形，偏位。核染色质凝聚块，深染，排列呈车轮状。胞质丰富，呈不透明深蓝色或蓝紫色，核的一侧常有明显的淡染区。常可见小空泡，偶见少数嗜天青颗粒。

A.原单（monoblast）B.幼单（promonocyte）C.单核（monocyte）D.吞噬（maerophage）单核细胞系统ABC原单核细胞：圆形或椭圆形，直径15～25um。胞核较大，圆形或椭圆形。核染色质纤细疏松呈网状，染淡紫红色。核仁1～3个，大而清楚。胞质丰富，呈浅灰蓝色，半透明如毛玻璃样，边缘常不整齐，有时可有伪足突出，不含颗粒。

幼单核细胞：圆形或不规则形，直径15~25um。胞核圆形或不规则形，可有凹陷、切迹、扭曲或折叠。染色质较原单核细胞稍粗，但仍呈疏松丝网状，染淡紫红色。核仁模糊或消失。胞质量多，呈灰蓝色，边缘可有伪足突出，浆内可见许多细小、分布均匀的淡紫红色嗜天青颗粒。单核细胞：圆形或不规则形，直径12～20um，边缘常见伪足突出。胞核形状不规则，常呈肾形、马蹄形、笔架形、“S”形等，并有明显扭曲折叠。染色质疏松细致，呈淡紫红色丝网状。胞质丰富，呈淡灰蓝色或淡粉红色，可见多数细小、分布均匀、细尘样淡紫红色颗粒。

原巨（megakaryoblast）幼巨（promegakaryocyte）颗粒巨（granularmegakaryocyte）产板巨（thrombacytogenousmegakaryocyte）裸核（nakednucleous）巨核细胞系统原巨核细胞：细胞呈圆形或椭圆形，胞体较大，直径15～30um。胞核大，占细胞的极大部分，呈圆形或椭圆形。染色质呈深紫红色，粗粒状，排列紧密。可见淡蓝色核仁2～3个，核仁大小不一，不清晰。胞质量较少，呈不透明深蓝色，边缘常有不规则突起。

幼巨核细胞：细胞呈圆形或不规则形，胞体明显增大，直径30～50um。胞核开始有分叶，核形不规则并有重叠。染色质凝聚呈粗颗粒状或小块状，排列紧密。核仁模糊或消失。胞质量增多，呈蓝色或灰蓝色，近核处可出现淡蓝色或淡红色淡染区，可有少量嗜天青颗粒。

颗粒型巨核细胞：胞体明显增大，直径50～70um，甚至达100um，外形不规则。胞核明显增大，高度分叶，形态不规则，分叶常层叠呈堆集状。染色质粗糙，排列致密呈团块状，染深紫红色。胞质极丰富，呈淡紫红色，其内充满大量细小紫红色颗粒，有时可见边缘处颗粒聚集成簇，但周围无血小板形成。

产血小板型巨核细胞（成熟型巨核细胞）：胞质内颗粒明显聚集成簇，有血小板形成，胞质周缘部分已裂解为血小板，使细胞边缘不完整，其内侧和外侧常有成簇的血小板出现。其余的特征均与颗粒型巨核细胞相同。巨核细胞裸核：产血小板型巨核细胞的胞质裂解成血小板完全脱落后，仅剩细胞核时，称为裸核。

A.网状细胞（reticulumcell）B.内皮细胞（endotheliedcell）C.纤维细胞（fibrocyte）D.组织嗜碱细胞（tissulbasophiliccell）E.成骨细胞（osteoblast）F.破骨细胞（osteoclast）G.退化细胞其他细胞EDA吞噬细胞：单核细胞逸出血管进入组织后转变成吞噬细胞（原称组织细胞、巨噬细胞）。胞体大小变异甚大，直径15～50um，有时可至80um。细胞外形呈圆形、椭圆形或不规则形。胞核呈圆形、椭圆形、肾形或不规则形，偏位。核染色质较粗、深染，或疏松、淡染，呈网状结构。可见核仁或无核仁。胞质丰富，呈不透明灰蓝色或蓝色，不含颗粒或有少量嗜天青嗜天青颗粒，常见有小空泡。组织嗜碱细胞：肥大细胞，细胞呈圆形或椭圆形，或呈梭形或不规则形，直径12-20um，胞核较小，圆形或椭圆形，胞核常被颗粒遮盖，结构模糊不清。胞质中充满密集的染深蓝紫色的粗大嗜碱性颗粒骨髓细胞形态学检查内容和方法骨髓穿刺适应症临床上通常出现下列情况时，可作骨髓细胞学检查不明原因的外周血一系或多系异常；不明原因的发热、肝脾、淋巴结肿大；原因不明的骨痛、骨质破坏、黄疸、紫癜等；某些遗传性、传染性疾病（如疟疾）或怀疑恶性肿瘤骨髓转移等。骨髓穿刺禁忌症绝对禁忌症血友病相对禁忌症一般情况较差，生命体征不稳定穿刺部位有感染严重出凝血功能障碍标本采集及制片穿刺点和体位：根据穿刺点决定病人的体位髂前上棘：仰卧位髂后上棘：俯卧位、侧卧位（常用）胸骨：仰卧位,髂骨增生低时常用棘突：侧卧位或坐位（少用）胫骨：仰卧位，适用于儿童器材骨髓穿刺针一般见二种普通型和活检型二者穿刺针无区别，活检型针后多一节套筒普通型活检型针管针芯套筒把手操作流程体位定位消毒局麻进针抽吸推片出针

取材情况判断a.取材成功—抽吸瞬间患者有酸痛感；推制涂片时有阻力感并见较多骨髓小粒和脂滴b.取材失败—推制涂片时无阻力感犹如推血片；少见或未见骨髓小粒和脂滴注意：骨髓细胞形态学检查抽取骨髓液量一般不超过约0.2ml染色染色通常为瑞氏（Wright）染色瑞氏-姬姆萨（Giemsa）混合染色骨髓细胞形态学检查的注意事项某些疾病骨髓中的病理变化呈局灶性改变，一次穿刺只能反映穿刺部位的骨髓功能或病理状况，不能反映骨髓的全面状况。某些疾病的诊断除骨髓细胞学改变外，尚需了解骨髓组织结构的变化等。此外，骨髓干抽等情况须结合骨髓活检进行病理学检查。镜检观察骨髓标本的取材、涂片制作和染色是否满意判断骨髓增生程度观察巨核细胞注意有无异常细胞有核细胞分类计数观察细胞形态低倍镜检查油镜检查低倍镜检查骨髓增生程度骨髓增生程度分级

有核细胞：成熟红细胞有核细胞占全部细胞百分率有核细胞/1000个成熟红细胞常见原因范围平均范围平均极度活跃1:0.5~2.01:1>50238.96~521.07351.96白血病明显活跃1:5~121:10>1043.78~230.77114.51增生贫血增生活跃1:16~321:201~1021.53~63.6735.34正常骨髓增生减低1:35~701:500.5~17.41~19.6110.53慢性再障明显减低1:3001:200<0.51.96~7.414.85急性再障骨髓增生活跃：成熟红细胞与有核细胞之比为20：1。图为一例正常人骨髓象。增生活跃骨髓小粒的结构（×100）：骨髓小粒中有核细胞堆集层次较少，呈疏密不匀，小粒边缘部位的细胞境界和结构清楚可辨，大多为粒系及红系细胞。增生活跃：反映骨髓造血功能基本正常，见于正常人骨髓象等。骨髓增生明显活跃（×100）：成熟红细胞与有核细胞的比例约为10：1。图为一例溶血性贫血病例的骨髓象。增生明显活跃骨髓小粒的结构(×100）：骨髓小粒中有核细胞堆集明显，密集，小粒结构较难辨认。增生明显活跃：反映骨髓造血功能旺盛，见于各种增生性贫血，白血病、骨髓增殖性疾病等，以及正常儿童及青年的骨髓象骨髓增生极度活跃（×100）：成熟红细胞与有核细胞的比例约为1：1或〈1：1。图为一例慢性粒细胞白血病病例的骨髓象。增生极度活跃骨髓小粒的结构（×100）：该病例的骨髓小粒，大量有核细胞密集堆集成厚实的细胞层，使小粒着深蓝色并呈龟裂。增生极度活跃：反映骨髓造血功能亢进，常见于白血病。增生减低骨髓小粒的结构（×100）：该病例的骨髓小粒。小粒呈纤维状结构，其间有核细胞明显减少，分布稀疏。显露大量空白区，使小粒似蜂窝样。增生减低（×100）：成熟红细胞与有核细胞的比例约为50：1。图为一例慢性型再生障碍性贫血病例的骨髓象。增生减低：反映骨髓造血功能减低，见于再障等。增生明显减低骨髓小粒的结构（×100）：该病例的骨髓小粒。小粒中有核细胞更为稀少，仅在纤维条束状结构上有少量有核细胞，其余部位显露大片空白区。增生明显减低（×100）：成熟红细胞与有核细胞比例约为200：1。图为一例急性型再生障碍性贫血病例的骨髓象。增生明显减低:

反映骨髓造血功能衰竭，见再障（急性型）。低倍镜检查巨核细胞血小板由于异常细胞的体积较大、形态特殊，故应观察涂片尾部、边缘、骨髓小粒周围。异常细胞LE细胞肿瘤细胞油镜检查内容油镜检查选择有核细胞分布均匀、结构清晰、着色良好的涂膜体尾交界处部位作油浸镜检查骨髓中各系列细胞比例粒细胞系与红细胞系比例（粒/红比例）粒细胞系统红细胞系统淋巴、单核细胞系统浆细胞、巨核细胞系统各系列细胞比例改变的临床意义血涂片的观察在检查骨髓时，需同时进行血涂片的观察应注意白细胞分类计数及形态观察注意成熟红细胞的形态有无异常估计血小板数量及注意其形态有无异常观察寄生虫。填写检查报告单按检查报告单的要求，逐项详细填写及描述骨髓象、血象表现的特征细胞免疫组化结合临床资料提出形态学诊断意见骨髓象分析步骤示意图小结小结血细胞细胞化学染色血细胞的细胞化学染色有助于了解各种血细胞的化学组成及病理生理改变可用作血细胞类型的鉴别对某些血液病的诊断和鉴别诊断，疗效观察、发病机制探讨等血细胞的细胞化学染色细胞化学染色是以细胞形态学为基础，根据化学反应的原理，应用骨髓涂片进行固定、化学反应显色、复染等程序染色，然后在光学显微镜下观察细胞的化学成分及其变化的一项检验方法过氧化物酶染色苏丹黑B染色中性粒细胞碱性磷酸酶染色酸性磷酸酶染色a-醋酸萘酚酯酶染色糖原染色铁染色过氧化物酶染色（peroxidase,POX）POXH2O2

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新生态氧↓无色联苯胺----

蓝色联苯胺+-----

蓝黑色颗粒亚硝基铁氰化钠阴性－胞浆中无蓝黑色颗粒弱阳性－颗粒细小，分布稀疏强阳性－颗粒粗大，密集过氧化物酶染色（POX）过氧化物酶主要存在于粒细胞和单核细胞中原粒大多呈阴性反应，部分可出现少量阳性颗粒自早幼粒细胞起至成熟中性粒细胞均呈阳性反应，并随着细胞的发育成熟阳性反应程度逐渐递增中性分叶核粒细胞呈强阳性反应淋巴细胞、幼红细胞、巨核等均呈阴性反应临床意义POX染色对急性粒细胞白血病与急性淋巴细胞白血病的鉴别最有价值自早幼粒细胞起至成熟中性粒细胞均呈阳性反应，并随着细胞的发育成熟阳性反应程度逐渐递增，中性分叶核粒细胞呈强阳性反应骨髓片POX染色骨髓片POX染色APL：呈强阳性反应AML-M4：部分呈阳性及弱阳性反应AML-M5：呈弱阳性ALL：呈阴性，<3%苏丹黑B染色（SudanblackB,SB）各类血细胞SB染色显示的结果与POX染色大致相同。临床意义：白血病性原粒细胞就可出现阳性反应，故SB染色较POX染色反应更为敏感。中性粒细胞碱性磷酸酶染色(NeutrophilalkalinePhosphatase,NAP)偶氮偶联法。染色原理是血细胞内的碱性磷酸酶将基质液中的α-磷酸萘酚钠水解，产生α-萘酚与重氮盐偶联形成灰黑色沉淀，定位于细胞质内酶活性所在之处。阳性为胞质中出现灰色到棕黑色颗粒。反应强度分5级-胞浆内无任何灰黑色的颗粒1+胞浆呈均匀浅灰色或有少量细小灰黑色颗粒<总面积1/42+胞浆有明显灰黑色颗粒,<胞浆总面积1/23+胞浆内基本灰黑色颗粒,但密度较低4+全部胞浆内充满粗大棕黑色颗粒,呈深黑色计算100个成熟中性粒细胞,算NAP阳性%,并算出积分值参考值：成人NAP阳性率10～40%,NAP积分值40～80分中性粒细胞碱性磷酸酶染色(NeutrophilalkalinePhosphatase,NAP)阳性为胞质中出现灰色到棕黑色颗粒。反应强度分5级-胞浆内无任何灰黑色的颗粒1+胞浆呈均匀浅灰色或有少量细小灰黑色颗粒<总面积1/42+胞浆有明显灰黑色颗粒,<胞浆总面积1/23+胞浆内基本灰黑色颗粒,但密度较低4+全部胞浆内充满粗大棕黑色颗粒,呈深黑色计算100个成熟中性粒细胞,算NAP阳性%,并算出积分值参考值：成人NAP阳性率10～40%,NAP积分值40～80分中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAP）+++++++++++++-嗜酸粒细胞-碱性磷酸酶主要存在于成熟阶段的中性粒细胞（分叶及杆状核）其他血细胞均呈阴性反应中性粒细胞碱性磷酸酶染色，NAP中性粒细胞碱性磷酸酶染色(NeutrophilalkalinePhosphatase,NAP)碱性磷酸酶主要存在于成熟阶段的中性粒细胞（分叶及杆状核）其他血细胞均呈阴性反应感染性疾病细菌感染与病毒感染的鉴别慢性粒细胞白血病与类白血病反应的鉴别诊断慢性粒细胞白血病的NAP活性明显减低，积分值常为0，类白血病反应的NAP活性极度增高。急性粒细胞白血病时，NAP积分值减低；急性淋巴细胞白血病的NAP积分值多增高；急性单核细胞白血病时一般正常或减低。再障时NAP活性增高；PNH时活性减低。其他血液病时NAP活性中度增高，恶组NAP活性降低骨髓增殖性疾病：真红、原发性血小板增多症、原发性骨纤↑；恶组↓腺垂体或肾上腺皮质功能亢进，应用肾上腺皮质激素、ACTH、雌激素↑酸性磷酸酶染色（acidphasphatase,ACP）临床意义：帮助诊断多毛细胞白血病帮助鉴别T淋巴细胞与B淋巴细胞：TL（+），BL（-）帮助鉴别Gaucher病与Niemanm-Pick病。单核、组织、网状、巨核细胞ACP染色均呈阴性反应酸性磷酸酶染色（ACP）ACP染色呈阳性反应（桔红色粗大颗粒）提示为T淋巴细胞白血病ALL-L2氯化醋酸AS-D萘酚酯酶染色又称特异性酯酶（Specificesterase,SE），主要存在于粒细胞中。原粒（－）或（±）早幼粒呈强阳性反应急粒AS-DNCE染色呈强阳性反应急单、急淋阴性反应α－醋酸萘酚酯染色（

－naphtholacetateesterase,

-NAE,NSE）又称非特异性酯酶(nonspecificesterase,NSE)

NSEα-醋酸奈酚---------------

α-奈酚

(水解)+(偶联)重氮盐--------

灰(棕)黑色沉淀阴性白细胞呈淡黄色阳性(+)灰黑色(++)棕黑色,占胞质1/2以上(+++)深黑色,占胞质大部分甚至充满α－醋酸萘酚酯染色（α－NAE，NSE）NSE是单核细胞的标记酶原单阴性或弱阳性，幼单核和单核细胞阳性粒系细胞一般为阴性或弱阳性淋巴细胞一般呈阴性反应急单强阳性，氟化钠抑制试验：被抑制急粒弱阳性，氟化钠抑制试验：不被抑制糖原染色（Periodicacid-Schiff,PAS）

又称过碘酸－雪夫反应(periodicacid-Shiff’reaction,PAS反应)

过碘酸↓糖原---------

醛基

(氧化)＋

Shiff液中无色品红-----

紫红色化合物(定位于胞质)阳性：胞质中出现红色；颗粒状、小块状或弥漫均匀红色需判定阳性程度及积分糖原染色（periodicacid-Shiff,PAS）PAS临床意义红血病、红白血病与其他类型贫血鉴别红血病、红白血病的幼红细胞呈强阳性反应MDS的幼红细胞呈阳性反应巨幼贫、溶贫多呈阴性反应急性白血病的鉴别急粒:大多数幼稚细胞为阴性或弱阳性(细颗粒状或弥漫性淡染)急淋:幼稚细胞呈阳性反应(粗颗粒状或块状)急单:大多阳性(弥漫均匀红色或细颗粒状，有时在胞质边缘处有粗颗粒)M7、MDS中的小巨核细胞＋其他细胞Gaucher细胞强阳性Niemann-Pick细胞阴性腺癌细胞强阳性PASAML-M6幼红细胞呈阳性反应MA幼红细胞呈阴性反应铁染色（亚铁氰化钾染色，普鲁氏蓝染色）外铁:骨髓小粒(单核-巨噬细胞胞质)中的含铁血黄素内铁:幼红细胞中的含铁血黄素含铁血黄素＋酸化的铁氰化钾溶液

铁氰化铁沉淀(普鲁氏蓝,蓝黑颗粒)铁粒染色（亚铁氰化钾染色，普鲁氏蓝染色）外铁(-)骨髓小粒无蓝色颗粒(+)少数铁颗粒,偶见铁小珠(++)较多铁颗粒和铁小珠(+++)许多铁颗粒、铁小珠和少数蓝黑色小块(++++)极多铁颗粒和铁小珠并有许多蓝黑色小块内铁计算100个幼红细胞中铁粒幼红细胞%铁粒幼细胞：含有铁颗粒的幼红细胞环状铁粒幼细胞：含粗大深染的铁粒在10个以上并环绕细胞核排列超过核周径2/3以上者铁粒染色（亚铁氰化钾染色，普鲁氏蓝染色）正常值外铁:+~++内铁:铁粒幼红细胞阳性率为20~90%，平均65％临床意义缺铁性贫血:外铁(-),内铁减少或消失，(常<15%)非缺铁性贫血:如巨幼贫,溶贫,再障,骨髓病性贫血,外铁↑(+++~++++)铁粒幼红细胞性贫血:出现环状铁粒幼细胞(>15%)MDS－RAS：环状铁粒幼细胞(>15%)环形铁粒幼红细胞MDS-RAS铁染色细胞外铁观察阳性为蓝绿色沉淀++++血色病+++AA、铁粒幼贫血++感染+++AA、铁粒幼贫血+NBM—IDA常见急性白血病的细胞化学染色急淋急粒急单红白血病POX－+~+++－~+视合并的白细胞类型而定SB－++~+++－~+同上AS-DNCE－－~+++－~+同上α-NAE－~++－~+++同上α-NAE-NaF不被NaF抑制被NaF抑制同上NAP增加减少正常或增加同上PAS+，粗颗粒状或块状－或+，弥漫性淡红色－或+，弥漫性淡红色+++骨髓细胞免疫学分型骨髓细胞免疫学分型细胞免疫分型也称细胞免疫标记（表型）检测，它是用单克隆抗体及免疫学技术对细胞膜表面和/或细胞质存在的特异性抗原进行检测，借以分析细胞所属系列，分化程度和功能状态的一种方法。检测方法免疫荧光法(immunofluoresencetechnigue)免疫酶染色法APAAP法PAP法ABC法骨髓细胞免疫学分型临床应用识别不同系列的细胞检测T淋巴细胞亚群识别不同分化阶段的细胞识别不同功能状态的细胞对不同系列和不同分化阶段的细胞进行分离和研究用于各种白血病细胞的免疫表型分析用于白血病微小残留病的检测骨髓细胞免疫学分型—临床应用识别不同系列的细胞识别髓系细胞的抗体有CD13、CD14、CD15、CD32、CD33、CD65、CD91、CD156、CD166等识别淋巴细胞系列的抗体有：CD1、CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、CD9、CD10、CD19、CD20、CD52、CD77等识别巨核细胞和血小板的抗体有CD41、CD42、CD61等。识别红细胞系列的抗体常用血型糖蛋白A或B。骨髓细胞免疫学分型—临床应用识别不同的淋巴细胞识别成熟T淋巴细胞的抗体有CD2、CD3、CD7、CD8等。识别成熟B淋巴细胞的抗体有CD19、CD20、CD22等。识别NK细胞的抗体有CD16、CD56等。识别不同的淋巴细胞除检测细胞表面的抗原外，还可以检测细胞表面的受体及细胞表面其他分子，如TCR、MHC等。骨髓细胞免疫学分型—临床应用用于检测T淋巴细胞亚群临床上常用CD3、CD4和CD8单抗检测全T（CD3）细胞，并可将外周淋巴器官和血液中T细胞分为TH（CD4+，CD8-）和TS（CD4-、CD8+）两个主要亚群，计算TH/TS比值作为机体免疫状态、某些疾病诊断、病期分析、监测治疗和判断预后的参数骨髓细胞免疫学分型—临床应用用于识别不同分化阶段的细胞CD34+、CD90+、Lin-被认为是造血干细胞的主要标志CD34+、CD33+为造血干细胞向髓系定向的标志CD34+、TDT+、CD10+、CD7+为T淋巴细胞系祖细胞标志CD34+、CD19+为B淋巴细胞系祖细胞标志根据不同抗体组合可将T、B淋巴细胞区分为不同分化阶段骨髓细胞免疫学分型—临床应用有助于识别不同功能状态的细胞记忆T细胞高表达CD45RO、不表达CD45RA活化T细胞不表达CD45RA，而CD25、CD2、CD45RO、CD54、CD58等均强表达有助于对不同系列和不同分化阶段的细胞进行分离和研究。用免疫荧光法标记和活细胞可经流式细胞仪或免疫磁针珠法将其分离出来，并使对他们的研究成为可能骨髓细胞免疫学分型—临床应用可用于各种白血病细胞的免疫表型分析可用于白血病微小残留病的检测一个完全缓解的白血病病人骨髓细胞中，若出现CD19、CD22、CD10、CD7、CD5、CD13、CD37、CD34等任何一种抗原阳性同时伴有TdT+则诊断微小残留病存在。敏感性可高达10-4水平。急性白血病细胞免疫表型特点ALL与AML细胞免疫表型特点急性淋巴细胞白血病（ALL）免疫表型特点急性髓细胞白血病免疫表型特点免疫学分类对于双表型白血病、慢性淋巴细胞白血病（CLL）、毛细胞白血病、慢性粒细胞白血病急变期细胞的分类和诊断也具有重要作用ALL和AML的免疫表型a.CD7对少部分（10%）AML可阳性b.<10%T-ALL病例HLA-DR可阳性表达c.TdT在少数（20%）AML（M1）阳性d.TdT对大多数成熟B-ALL是阴性CD7CD13CD19CD33HLA-DRTdTMPOe

AML-/+a

+-++-c

+B-ALL--+-++d

-T-ALL+----b

+-急性淋巴细胞白血病免疫表型特点系列亚型主要的抗原标记系列亚型主要的抗原标记B系列早期B型CD19+,CD10－T系列前T型CD7+,CD2－普通型CD19+,CD10+T细胞型CD7+,CD2+前B型CD19+,胞质μ链+B细胞型CD19+,胞膜Ig+急性非淋巴细胞白血病免疫表型特点亚型典型的抗原标记亚型典型的抗原标记M0CD34,33,13+M4CD34,33,15,14,13+M1同上M5CD33,15,14,13+M2CD34,33,15,13+M6CD33,血型糖蛋白AM3CD33,13+（HLA-DR阴性）M7CD33,41,42,61+AML-M2（CD33阳性，呈棕黄色沉淀）免疫组织化学染色AML-M0CD5、7、10、19、14、36、GlyA阴性CD13、34、38、33、MPO、HLA-DR阳性免疫分型（流式细胞仪）流式细胞仪工作原理流式细胞仪细胞遗传学分析细胞遗传学分析------概述自从20世纪70年代以来由于染色体分带技术的出现，尤其是高分辨显带技术的应用，细胞遗传学研究在血液学领域内才得以迅速发展在恶性血液病的研究中确定了某些染色体异常与疾病发生、发展、诊断、治疗及预后有密切关系，染色断裂点也往往成为寻找癌基因或抑癌基因的标志。血细胞染色体的检查与分析对遗传性血液病和恶性血液的诊断、分型及病因和发病机制的研究有重要价值，为遗传咨询、优生优育提供依据染色体分析染色体命名人体正常细胞有46条染色体，根据人类细胞遗传学命名的国际体制（ISCN），按其长短和着丝粒的位置编为A～G7组，包括1～22号常染色体及X和Y性染色体；根据显带特点，将染色体划区分布，一般用4个符号表示特定区带，如“8q22”则代表8号染色体长臂2区2带。核型分析及书写核型是指中期分裂相的全部染色体按Danvers体制排列而成。其格式书写顺序是：染色体数目、性染色体、染色体异常。各项之间以逗号隔开，性染色体以大写的X与Y表示，各染色变异以小写字母表示，见表5-1。一个完整核型书写方法如下：47，XY，+8，t(9;22)(q34;q11)。表示47条染色体，增加了一条8号染色体，第9号与第22号染色体之间易位，断裂点分别在第9号染色体长臂3区4带和第22号染色体长臂1区1带。染色体畸变包括数目畸变和结构畸变二类。正常人体细胞有23对染色体，其中23条来自父方，另23条来自母方，即含有两个染色体组或称为二倍体（2n）通常有两个或两以上的细胞分裂相中检出同一条染色体增加或结构异常；有三个或三个以上细胞分裂相中有同一条染色体丢失才能作为一个染色体异常克隆临床常见白血病的染色体改变急性髓细胞白血病的细胞遗传学核型FAB形态MIC建议分型t(8;21)(q22;q22)M2M2/t(8;21)t(15:17)(q22;q11-12)M3，M3vM3/t(15:17)t/del(11)(q23)M5a（M5b,M4）M5a/t(11q)Inv/del(16)(q22)M4EoM4Eo/inv(16)t(9;22)(q34;q11)M1（M2）M1/t(9;22)t(6;9)(p21-22;q34)M2或M4伴嗜碱粒细胞增多M2/t(6;9)inv(3)(q21q26)M1(M2、M4、M7)伴血小板增多M1/inv(3)t(8;16)(p11;p13)M5b伴吞噬细胞增多M5b/t(8;16)t/del(12)(p12-13)M2伴嗜碱粒细胞增多M2Baso/t(12p)48,XY,+4,t(9;22),+Ph急性淋巴细胞白血病的MIC分型ALL亚型免疫表型细胞遗传学预后早B-ALLTdT+、CD19+、CD10+t(9;22)(q34;q11)预后较好前前B-ALLTdT+、CD19+、CD10-11q23预后较好B-ALLTdT+、CD20+、SIg+t(8;14)(q24;q11)预后不良T-ALLt(11;14)(p13;q11)预后较好T-ALLt(1;14)(p32;q11)同上T-ALLt(10;14)(q24;q11)同上T-ALLt(8;14)(q24;q11)预后不良>100N:E1:1

极度活跃(Extremehyperplasia)50~100N:E1:10

明显活跃(Markedhyperplasia)20~50N:E1:20

增生活跃(Activeproliferation)5~20/HPN:E1:50增生减低(Hypoplasia)1~5/HPN:E1:200极度减低(Markedhypoplasia)骨髓标本的取材和涂片制作骨髓标本的分类部位正常骨髓象（低倍镜）正常骨髓象（高倍镜）正常骨髓象（油镜）常见血液病的血液学特征常见血液病的细胞学诊断贫血再障（aplaaticanemia，AA）缺铁性贫血（irondeficiencyanemia，IDA）巨幼贫（megalobasticanemia，MA）溶贫（hemolysisanemia，HA）白血病（leukemia）急性白血病（acuteleukemia，AL）慢性白血病（chronicleukemia，CL）骨髓增生异常综合症（myelodyplasticsyndrome，MDS）多发性骨髓瘤（multiplemyel