抗菌药物合理应用课件

抗菌药物的合理应用药剂科1PPT学习交流抗菌药物应用基础知识抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则2PPT学习交流抗菌药物的分类β内酰胺类青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环菌素类β内酰胺酶抑制剂抗生素大环内酯类氨基糖苷类四环素类利福霉素类糖肽类合成抗菌药喹诺酮类磺胺类抗菌药物硝基咪唑类3PPT学习交流几种青霉素类药物抗菌作用比较4PPT学习交流头孢菌素类

第一代:头孢唑啉口服:头孢氨苄第二代:头孢呋辛口服:头孢丙烯第三代:头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮口服:头孢克肟第四代:头孢吡肟5PPT学习交流各代头孢菌素特性比较6PPT学习交流第一代头孢菌素特点: 对G+（除肠球菌、MRSA外）有良好抗菌作用；对G-作用较差,对铜绿假单胞菌与厌氧菌无效（对不动杆菌、铜绿假单胞菌、脆弱拟杆菌、肠球菌、难辨梭状芽孢杆菌、军团菌、支原体、衣原体耐药）头孢唑啉可作为外科手术的预防用药7PPT学习交流第二代头孢菌素对革兰阳性球菌活性（葡萄球菌）较一代差；对革兰阴性杆菌敏感谱扩大:敏感:大肠杆菌、肺炎杆菌、奇变杆菌；部分敏感:肠杆菌属、沙门菌、枸橼酸菌耐药:绿脓杆菌和不动杆菌完全耐药头孢呋辛低毒、耐酶、入脑特点头孢呋辛可作为外科手术的预防用药8PPT学习交流第三代头孢菌素比较9PPT学习交流第四代头孢菌素特点:代表药物:头孢吡肟对G－菌作用强，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿对G+肺炎球菌、化脓性链球菌作用强适应证:多重耐药菌所致的医院内感染；中性粒细胞减少致难治性感染；耐药肺链炎球菌感染10PPT学习交流三、四代头孢菌素抗菌活性11PPT学习交流加酶抑制剂的β-内酰胺类比较舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性；入CSF:舒巴坦、他唑巴坦可过,克拉维酸不能过。12PPT学习交流碳青霉烯类 亚胺培南／西司他丁美罗培南,比阿培南单酰胺类 氨曲南头霉素类 头孢西丁,头孢美唑其他-内酰胺类13PPT学习交流碳青霉烯类抗菌药物的比较对肺炎球菌、链球菌、葡萄球菌的作用:美罗培南<亚胺培南对肠杆菌科、铜绿假单胞菌的作用:美罗培南>亚胺培南14PPT学习交流头霉素类

二代头孢

+

抗厌氧菌

15PPT学习交流氨曲南窄谱:对G－杆菌有强大活性，包括铜绿假单胞菌，对阳性球菌和厌氧菌无效对青霉素、头孢过敏者G－菌感染，与青霉素、头孢无交叉过敏，不必皮试对流感嗜血杆菌比头孢他啶和头孢噻肟好对铜绿假单胞菌与头孢哌酮相仿16PPT学习交流氨基糖苷类代表药物:庆大霉素、阿米卡星、依替米星、妥布霉素对革兰阴性杆菌包括沙雷菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌等有强大抗菌活性革兰阳性球菌:对金葡菌或表葡菌具抗菌作用。对各组链球菌作用较弱。氨基糖苷类药物一般不单用，临床主要用于严重感染的联合用药。可与-内酰胺类联用，治疗铜绿假单胞菌有协同作用，交叉耐药低。耳、肾毒性较大，对神经肌肉有阻滞作用，不宜用于老年人、婴幼儿和孕妇，不宜与强利尿剂合用。17PPT学习交流大环内酯类按结构分为14元环:红霉素，克拉霉素，罗红霉素15元环:阿奇霉素16元环:螺旋霉素，乙酰螺旋霉素抗菌谱:需氧G＋球菌和G－球菌、军团菌、幽门螺杆菌和弯曲菌、鸟分支杆菌、支原体和衣原体阿奇霉素可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染。克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染。18PPT学习交流糖肽类万古霉素的特点对革兰氏阳性菌包括MRSA,MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）和肠球菌的作用最优,适应于严重感染对艰难梭菌作用突出可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌(难辨梭状芽孢杆菌)所致假膜性肠炎不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等) 肾功能不全者应作血药浓度监测细菌耐药性产生慢,国内临床尚未见明显耐药菌19PPT学习交流替考拉宁抗菌谱类似万古霉素，对G＋菌包括需氧菌和厌氧菌有强大的抗菌作用，耳、肾毒性明显少于万古霉素。《替考拉宁临床应用剂量中国专家共识》中推荐:早期给予足够负荷剂量对于其抗感染疗效具有举足轻重的影响。对于多数患者，替考拉宁起始负荷剂量方案(6mg/kgq12h×3次，接着6mg/kgqd)能达到有效治疗谷浓度(≥10mg/L)。而起始负荷剂量（12mg/kgq12h×3次）可以缩短达到平稳谷浓度的时间，对于新生儿和儿童G+菌感染，脓毒血症，骨和关节感染，感染性心内膜炎等，高负荷剂量是必须的。

20PPT学习交流糖肽类药物的比较21PPT学习交流利奈唑胺（斯沃）主要对MSSA（甲氧西林敏感金葡菌）、MRSA.肠球菌属，包括耐万古菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染，对革兰阴性杆菌没有抗菌活性FDA批准用于万古霉素耐药的肠球菌致菌血症医院获得性肺炎，MRSA致复杂皮肤感染治疗。利奈唑胺最主要的不良反应是能够引起血液系统的改变，特别是血小板减少和贫血。应用利奈唑胺的疗程不宜超过28天，疗程超过28天发生周围神经和视神经病变及其他不良反应的可能性增加。22PPT学习交流抗菌药物的比较23PPT学习交流喹诺酮类呼吸喹诺酮（左氧、莫西）组织穿透力强,在肺组织浓度高环丙沙星对铜绿假单孢菌抗菌活性最强24PPT学习交流喹诺酮类药物的注意事项18岁以下未成年患者避免使用。妊娠期及哺乳期患者避免应用。不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等,并偶可引起心电图QT间期延长等,用药期间应注意观察。25PPT学习交流林可酰胺类主要品种:克林霉素抗菌谱:G+菌，厌氧菌体内分布:骨髓组织浓度最高临床应用:敏感细菌引起的骨髓炎、骨关节感染，金葡骨关节感染首选；盆、腹腔感染的联合治疗（覆盖厌氧菌）26PPT学习交流甘氨酰环素类（替加环素）替加环素能克服常见的外排泵和核糖体保护等细菌耐药机制,不易产生耐药性。抗菌谱覆盖耐药阴性菌、耐药阳性菌、厌氧菌及非典型病原体,可以治疗多种现有抗生素无效的耐药菌感染。对鲍曼不动杆菌,对多重耐药的肠杆菌科细菌包括ESBLs酶,产金属酶的耐药菌,还有阳性菌中的MRSA都有比较好的作用。且为双通道排泄,肝肾安全性良好。对铜绿假单胞菌无效。27PPT学习交流抗菌药物应用基础知识抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则28PPT学习交流抗菌药物临床应用的基本原则

诊断为细菌性感染者:应用抗菌药物临床初步诊断的细菌性感染者病原检查确诊的细菌性感染者由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染无指征应用抗菌药物缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据病毒性感染者29PPT学习交流抗菌药物临床应用的基本原则

尽早查明感染病原，选用抗菌药物原则上应根据病原菌种类及药物敏感试验住院病人:抗菌治疗前留取相应标本门诊病人:可以根据病情需要开展药敏危重者可先经验治疗，后目标治疗发病情况、发病场所、原发病灶基础疾病等推断最可能的病原菌结合当地细菌耐药状况30PPT学习交流 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括:抗菌药物的选用品种给药剂量给药次数给药途径用药疗程联合用药制定合理、科学的给药方案31PPT学习交流抗菌药物的选择G+菌感染抗菌药物的选择:青霉素、耐酶青霉素、广谱青霉素、第一、二代头孢菌素、大环内酯类、克林霉素、利福平、复方新诺明G-菌感染抗菌药物的选择:广谱青霉素、抗革兰阴性菌青霉素、三代头孢菌素、氨曲南、氨基糖苷类、喹诺酮类厌氧菌感染抗菌药物的选择:甲硝唑、替硝唑、克林霉素具备下列2条或2条以上标准，需考虑铜绿假单胞菌感染可能：1、最近住院史2、经常（每年4次）或最近3个月使用抗菌药物3、病情严重（FEV1<30%预计值）4、既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌5、有结构性肺病（如支气管扩张）6.使用糖皮质激素者（泼尼松每天>10mg）。32PPT学习交流铜绿假单胞菌（PA）的药物治疗33PPT学习交流铜绿假单胞菌的药物治疗铜绿肺炎的治疗国内外指南都推荐联合治疗:β-内酰胺类+氨基糖苷类β-内酰胺类+喹诺酮类氨基糖苷类+喹诺酮类双β内酰胺，如哌拉西林他唑巴坦+氨曲南34PPT学习交流鲍曼不动杆菌的药物治疗

35PPT学习交流嗜麦芽窄食单胞菌的药物治疗1、碳青霉烯类抗生素天然耐药2、头孢菌素耐药率高，且应用过程中可诱导耐药3.氨基糖苷类耐药率高，单药不推荐36PPT学习交流抗菌药物最突出的特点铜绿假单胞菌:厄他培南、替加环素嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA:碳青霉烯类＊独特的抗菌特点耐药革兰阳性菌（去甲）万古霉素替考拉宁、利奈唑胺洋葱伯克霍尔德菌美罗培南、替加环素天然耐药37PPT学习交流肺部感染38PPT学习交流各类细菌感染的经验性抗菌治疗39PPT学习交流各类细菌感染的经验性抗菌治疗40PPT学习交流粒缺伴发热的治疗中性粒细胞缺乏伴发热:推荐单一使用抗假单胞菌的β-内酰胺类药物，尽管G+为发热伴粒缺期间血流感染的主要原因，但不推荐万古霉素作为标准初始抗菌药物治疗的一部分。对于血液动力学不稳定者或有其他严重血流感染证据，可联用抗G+的药物，可选择的包括万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。41PPT学习交流给药剂量1治疗重症感染～剂量宜较大(剂量高限)

如败血症、感染性心内膜炎等和抗菌药物不易达到的部位感染（如CNS）2治疗单纯性下尿路感染～较小剂量(剂量低限)

由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度给药次数根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者,应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次。《临床药理学》PK/PD理论42PPT学习交流给药次数时间依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。当血药浓度>致病菌4-5MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。要求一日多次给药。（比如:大多数β-内酰胺酶类、多数大环内酯类、克林霉素、万古霉素等）。（参数:T>MIC%）对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度Cmax，而与作用时间关系不密切，即血药峰浓度越高，清除致病菌的作用越强。这类可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效。（氨基糖苷类、喹诺酮类）。要求一日剂量一次给予。（参数:AUC/MIC(AUIC)、Cmax/MIC）43PPT学习交流抗菌药物的PK/PD分类44PPT学习交流特例头孢曲松半衰期为8h,应用qd就能持续维持血浆药物浓度而不降低疗效。阿奇霉素,由于其消除半衰期长,抗菌后效应高,所以采用一天一次用药。甲硝唑蛋白结合率仅5%,其PAE相对于其他浓度依赖性抗菌药物较短,甲硝唑耐受性相对差,一次剂量过大胃肠道等反应大,因此1次使用剂量不能太大,所以6~8小时用药1次。环丙沙星由于半衰期较短,同时日剂量单次给药会明显增加不良反应,因此依然采用日剂量分次给药（q12h）。45PPT学习交流给药途径1轻症感染～po2重症感染、全身性感染～ivgtt+po(序贯疗法)3避免局部应用抗菌药物

(易引起过敏反应或导致耐药菌产生)。用药疗程1一般用至体温正常、症状消退后72～96小时2严重感染:败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减少或防止复发。46PPT学习交流抗菌药物的联合应用联合用药仅在下列情况:1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。3.需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少。47PPT学习交流抗菌药物应用基础知识抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则48PPT学习交流围手术期应用抗菌药物是预防什么感染？哪些情况需要抗菌药物预防？怎样选择抗菌药物？什么时候开始用药？抗菌药物要用多长时间？49PPT学习交流预防用药目的目的:主要是预防手术部位的感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。50PPT学习交流不同手术切口的抗菌药物使用Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。腹股沟疝修补术、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除术、经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。51PPT学习交流

不同手术切口的抗菌药物使用

52PPT学习交流抗菌药物在围手术期用药的品种选择53PPT学习交流抗菌药物在围手术期用药的品种选择

54PPT学习交流抗菌药物在围手术期用药的品种选择

55PPT学习交流药物的选择有循证医学证据的一代头孢为头孢唑啉（1-2g），二代头孢为头孢呋辛