中医护理入院评估单

中医护理入院评估单演讲人：日期：目录患者基本信息入院原因及诊断身体状况评估生活习惯与环境因素调查心理社会因素评估中医护理计划制定CATALOGUE01患者基本信息CHAPTER姓名患者真实姓名，需与身份证或其他有效证件一致。性别患者性别，分为男性和女性。姓名与性别年龄患者实际年龄，以周岁为准，可按照实足年龄或虚岁计算。出生日期患者出生具体日期，用于计算年龄。年龄与出生日期患者常用联系电话，包括手机号码和固定电话，方便联系。联系电话患者详细住址，包括省、市、区（县）、街道、门牌号等。家庭住址联系方式及家庭住址职业及工作单位工作单位患者所在工作单位名称，如无工作单位可填写“无”。职业患者所从事的职业类型，如工人、农民、教师、医生等。02入院原因及诊断CHAPTER主诉患者自述主要症状、持续时间及病情变化。现病史主诉与现病史包括疾病起病时间、病情演变过程、主要症状、伴随症状、治疗经过及效果等。0102既往病史患者既往患病情况，包括慢性疾病、传染病、手术史、过敏史等。家族史患者家族成员中是否有遗传病、传染病、精神疾病等病史。既往病史及家族史中医诊断根据望、闻、问、切四诊合参，确定患者的中医诊断。辨证分型根据中医理论，将患者分为不同的证型，如气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证等。中医诊断与辨证分型根据现代医学理论，对患者进行诊断，包括病因、病理、病生理等方面。西医诊断包括实验室检查、影像学检查等，为西医诊断提供客观依据。辅助检查结果西医诊断及辅助检查结果03身体状况评估CHAPTER观察患者呼吸频率、节律、深度等，有无异常表现。呼吸测量患者脉搏，了解心脏跳动情况，判断有无异常。脉搏01020304测量患者体温，观察有无异常升高或降低。体温测量患者血压，评估心血管系统状况。血压生命体征观察观察患者是否清醒，有无嗜睡、昏迷等异常表现。意识状态了解患者情绪状态，有无焦虑、抑郁等心理问题。情绪表现评估患者记忆力、注意力、定向力等认知功能。认知功能精神状态检查010203观察舌质、舌苔等，了解患者体内状况。舌象观察脉象分析辨证施护通过把脉，了解患者脉象特征，判断身体状况。根据舌象、脉象等，进行辨证施护，制定相应护理措施。舌象、脉象分析了解患者疼痛部位、性质、程度等，评估疼痛对日常生活的影响。疼痛评估询问患者有无其他不适症状，如头晕、恶心、呕吐等，并评估其严重程度。不适症状评估分析患者症状与疾病之间的关系，为制定护理计划提供依据。症状与疾病关联疼痛、不适等症状评估04生活习惯与环境因素调查CHAPTER记录患者日常饮食习惯，包括饮食偏好、食量、饮食频率等。评估患者的营养状况，包括体重、身高、体脂率、肌肉量等指标，以及有无营养不良或营养过剩等问题。了解患者对哪些食物有过敏史，以避免在护理过程中误食。记录患者的特殊饮食需求，如糖尿病饮食、低盐低脂饮食等。饮食习惯及营养状况饮食习惯营养状况食物过敏史特殊饮食需求睡眠质量及时间长度睡眠习惯记录患者的睡眠习惯，包括入睡时间、起床时间、午睡情况等。睡眠质量评估患者的睡眠质量，包括睡眠深度、是否易醒、有无多梦等情况。睡眠时间统计患者的睡眠时间长度，以判断其睡眠是否充足。睡眠障碍了解患者有无睡眠障碍，如失眠、打鼾、呼吸暂停等。01排便情况记录患者的排便次数、形状、颜色等，以判断其消化系统功能是否正常。排泄情况观察02排尿情况观察患者的排尿次数、尿量、颜色等，以评估其泌尿系统功能。03排泄异常了解患者有无排泄异常情况，如便秘、腹泻、尿失禁等。居住环境及工作条件居住环境了解患者的居住环境，包括房屋大小、通风情况、采光情况等。工作条件询问患者的工作性质、工作强度、工作环境等，以评估其工作条件对身体健康的影响。居住及工作满意度了解患者对居住及工作环境的满意度，以及有无改善需求。居住及工作安全隐患评估患者的居住及工作环境是否存在安全隐患，如摔倒、触电等。05心理社会因素评估CHAPTER性格特点评估患者的性格特点，如开朗、内向、急躁、沉稳等，以了解其对疾病和治疗的反应。情绪状态观察患者的情绪表现，如焦虑、抑郁、恐惧、平静等，以及情绪变化的原因和影响因素。性格特点与情绪状态评估患者与家庭成员之间的关系，如夫妻关系、亲子关系等，以及家庭成员对患者治疗的态度和支持程度。家庭成员关系了解患者的家庭经济状况，评估其承担医疗费用和康复费用的能力，以及经济状况对患者心理的影响。家庭经济状况家庭关系支持程度社会交往能力评估社会支持网络了解患者的社会支持网络，包括朋友、同事、邻居等，以及他们能否为患者提供必要的支持和帮助。社会交往能力评估患者的社会交往能力，包括与他人沟通、建立人际关系、处理矛盾等方面的能力。应对压力方式了解患者面对压力时的应对方式，如积极应对、逃避、寻求帮助等。效果评估应对压力方式及效果评估患者应对压力的效果，如是否能够减轻压力、保持情绪稳定、积极面对疾病等，以及需要哪些方面的改进和支持。010206中医护理计划制定CHAPTER根据患者体质和病证，设定针对性的护理目标，如缓解疼痛、改善睡眠等。改善症状针对患者可能出现的问题，制定预防措施，如防止跌倒、压疮等。预防并发症结合患者身体状况，制定康复计划，促进患者身体功能恢复。促进康复护理目标设定010203护理措施选择依据辨证施护根据患者体质、病证和症状，选择相应的护理措施。遵循中医整体观念和辨证施护的原则，制定个性化的护理方案。护理原则参照国家中医药管理局制定的中医护理常规和技术操作规程。护理标准01中医知识普及向患者介绍中医基本知识、养生保健方法和常见疾病的预防。健康教育内容安排02饮食调护根据患者体质和病证，制定饮食调护方案，指导患者合理饮食。03情志调节根据患者情况，给予情志调节建议