临床人工主动脉瓣评估要点、建议、超声心动图、多普勒评估、多普勒评估及CT作用

临床人工主动脉瓣评估要点、建议、超声心动图、多普勒评估、多普勒评估及CT作用人工主动脉瓣评估要点和建议①经胸超声心动图（TTE）对主动脉瓣位人工瓣膜的评估可能受到后瓣环/瓣根部混响和声影的限制。当TTE成像不佳或存在后瓣环/后瓣根部病变时，建议进行经食管超声心动图（TEE）以提高对后瓣环/瓣根部的显示。在这些情况下，计算机断层扫描（CT）和心血管磁共振（CMR）可以提供额外的信息。②当超声心动图无法确定运动范围，并且存在人工主动脉瓣梗阻等问题时，建议使用CT或X线影像学检查对机械人工主动脉瓣叶进行专门成像。③在评估人工主动脉瓣狭窄时，建议从所有可能的声窗进行多普勒超声检查，并在可能的情况下使用小型非成像探头。④对于人工主动脉瓣多普勒压差升高的患者，建议排除高流量状态、人工瓣膜-患者不匹配（PPM）、瓣上或瓣下梗阻和压力恢复等原因。⑤建议使用至少一种高度依赖于血流的测量值（如峰流速、平均压差）和一种较少依赖于血流的测量值（如EOA、DVI）评估人工主动脉瓣狭窄。⑥对于经导管主动脉瓣植入（TAVI）瓣膜，支架内血流加速发生在瓣膜下方和瓣尖水平。建议立即在支架近端测量左室流出道（LVOT）直径和速度，以防止支架内血流加速高估有效瓣口面积（EOA）。⑦人工主动脉瓣瓣内及瓣周反流程度分级与自体瓣膜相似。如果超声心动图的定性和半定性主动脉瓣反流（AR）严重程度参数之间存在差异，且无法用图像质量、技术或生理因素解释，导致分级无法达成一致，则需要TEE、CMR或CT。这些辅助成像方式也可以提供人工心脏瓣膜（PHV）功能障碍病因的相关信息。人工主动脉瓣功能超声心动图和多普勒评估应用影像学工具评估人工主动脉瓣功能应首先确定植入的人工瓣膜的大小和类型，然后进行全面的超声心动图评估。尽管外科瓣膜的类型和技术多年来相对稳定，无缝合瓣膜和TAVI在自体瓣膜和退变性生物瓣膜中的应用增加了评估人工瓣膜范围和复杂性。

经胸超声心动图（TEE）TTE是用于评估外科主动脉瓣置换术（SAVR）或TAVI患者的首选成像模式。尽管TTE对生物瓣SAVR和TAVI的评估结果相似，但应特别考虑经皮瓣膜。经皮瓣膜的全面评估应包括瓣膜在主动脉根部的位置、短轴瓣膜形状、瓣膜支架与自体主动脉组织的贴壁情况，以及是否存在主动脉瓣环损伤或室间隔缺损。此外为了检测瓣膜反流，有必要扫查瓣膜的成像平面，在单个瓣膜平面内可能无法充分观察反流射流。TAVI人工瓣膜低植入限制了锚定，并导致自体瓣叶突出到支架的主动脉边缘以上。这增加了瓣膜延迟开放至LVOT或左心室的风险。除瓣膜反流外，低植入也可影响二尖瓣功能，导致二尖瓣反流。因钙化引起的TAVI瓣膜不完全扩张可导致瓣周和瓣膜反流以及较高的瓣膜压差。经食管超声心动图（TEE）TEE在评估人工主动脉瓣功能中具有重要作用。TTE评估人工主动脉瓣的一个局限性是与人工主动脉瓣相关的混响和声影，因此无法对后瓣环和瓣根部进行完全检查。相反，尽管TEE可以很好地显示主动脉后根部，但由于同样的伪像，其对前根部的评估可能有限。这可以通过调整成像角度或经食管探头的深度来解决，以“移动”伪像，并可部分显示其他人工瓣膜段。机械二尖瓣也会影响TEE对左室流出道的评估，经胃成像在人工主动脉瓣患者中发挥了重要作用，可以评估人工瓣叶的活动度、压差和反流。经胃入路的多普勒角度可能不是最佳的。人工主动脉瓣尖或机械闭合口的三维TEE成像可能具有挑战性。人工主动脉瓣与声束同轴的方向可能导致组织人工瓣的瓣叶体部回声失落，特别是在瓣叶薄且未钙化的情况下。相反，由于瓣叶钙化、瓣碟、瓣膜支架或瓣环的衰减和/或混响均可导致伪像，因此重度钙化的机械瓣和组织瓣也带来了挑战。由于这些原因，金属瓣的精确运动和偏移可能无法很好地标定；临床需要时，如出现瓣膜梗阻或PPM等问题，则应进行放射成像（CT或X线检查）。多普勒超声心动图人工主动脉瓣功能评估包括通过瓣膜的峰值流速、平均压差和有效瓣口面积（EOA），以及其他标准，如多普勒速度指数（DVI）、射流包络线和加速时间。由于血流波动对多普勒测量的影响，人工瓣膜狭窄的诊断不应依赖于单个参数的测量。诊断时应包括两次或两次以上连续超声心动图的评估（如有）。术后基准超声心动图对于确定植入后有无PPM以及比较随时间推移的瓣膜性能至关重要。应排除导致多普勒压差升高的其他原因，如高流量状态、瓣上或瓣下梗阻以及压力恢复。将多普勒血流动力学数据与特定成像（通常通过TEE或CT，尤其是机械瓣）相结合以可视化人工瓣叶非常重要，可以提高诊断性能，并常可识别跨瓣压差升高的特定病因。对于左心室功能差或血压升高的患者，尽管存在明显的瓣膜狭窄，但可能不会出现高压差。TAVI和瓣中瓣（ViV）的注意事项对于自体瓣膜的TAVI，支架内的血流加速发生在瓣膜下和瓣尖水平两个部位。因此，应立即在支架近端测量LVOT直径和流量，以防止支架内流量加速导致高估EOA。建议使用高度依赖于流量的测量值（如峰值流速、平均梯度）和较小依赖于流量的测量值（如EOA）评估人工主动脉瓣狭窄。研究表明，与SAVR患者相比，TAVI患者具有相似或更低的瓣膜压差、更高的EOA指数和更低的PPM发生率。然而，尽管SAVR和第三代TAVI瓣膜中或重度AR的患者比例相似，但TAVI患者术后轻度AR的患病率较高。对于TAVIViV，超声心动图参数受原植入外科瓣膜或TAVI瓣膜以及第二植入瓣膜的类型和大小的影响。文献中关于原始植入瓣膜和二次TAVI瓣膜的超声心动图检查结果有限。总体而言，与环内瓣膜相比，环上瓣膜往往具有较大的EOA、较低的平均压差和较低的中度或重度AR发生率。28%的患者在ViV后超声心动图显示ViV压差升高（平均压差>20mmHg）。由于压力恢复现象和简化伯努利方程的局限性，超声心动图的压差可能比有创测量值更高，因此临床上显著的压差升高应通过心导管检查加以证实。自膨胀式瓣膜的不一致性程度大于球囊膨胀式瓣膜。ViV后也观察到明显的PPM，60%的患者出现中度或以上PPM，25%出现重度PPM。人工主动脉瓣反流超声心动图和多普勒评估经胸超声心动图和经食管超声心动图TTE可用于识别人工主动脉瓣内和瓣周反流。除了评估AR的位置和机制外，TTE还可识别相关并发症，如心内膜炎、脓肿形成、肿块和血栓。通常需要在胸骨旁长轴和短轴切面进行扫查，以确保所有的射流被识别。射流起源确定可能需要离轴切面。由于人工瓣膜回声和声影，TTE可能难以显示后瓣周围反流，而TEE则可能难以显示前瓣反流。TTE可显示瓣周后瓣反流，而TEE可显示瓣周前瓣反流。因此，TTE和TEE在检测瓣周AR的所有部位方面是互补的。TTE的技术局限性和人工瓣膜相关伪像限制了对与AR机制相关的结构异常的评估，因此需要使用其他成像方式，如TEE或CT。多普勒超声心动图对AR射流的彩色多普勒评估需要可视化血流汇聚、缩流断面（VC）可视化或近端射流延伸至LVOT和左心室。这种方法的局限性包括来自人工瓣膜的混响和声影可能会影响血流汇聚和VC区域的可视化或LVOT内射流宽度的评估。在这种情况下，可从短轴切面评估VC宽度、面积和周径范围。与自体瓣膜相似，测量流出道偏心射流的宽度可能会高估反流的严重程度。此外，由于LVOT内的反流射流快速增宽，可能导致高估。相反，由于彩色多普勒射流面积不明显，撞击壁的主动脉瓣周射流可能会导致低估。半定量和定量频谱多普勒方法对AR严重程度分级不受人工主动脉瓣的影响。PHT<200ms或腹主动脉全舒张期血流逆转提示存在重度反流。使用2D或3D方法计算定量参数，如反流量。由于近端加速度而过度估计每搏量，计算每搏量时应注意取样容积不要太靠近人工瓣膜。瓣膜内和瓣周人工主动脉瓣反流严重程度的分类与自体瓣膜的分类相似，评估需要综合定性和半定量参数。然而，由于存在瓣膜和瓣周联合反流射流、多反流射流或偏心射流，确定人工主动脉瓣膜反流严重程度可能更为复杂。一般情况下，如果定性和半定性参数与轻度反流一致，则评估完整。如果参数之间存在差异或不一致，则应从图像质量、技术和生理因素进行解释。对于无法确定一致分级且需要确定AR机制和/或量化AR严重程度患者，可能需要TEE、CMR或CT。CT在评价人工主动脉瓣中的作用CT是超声心动图怀疑PHV功能障碍患者的常见辅助影像学检查方法。CT可以评估瓣膜形态、结构异常、狭窄口、反流口、缝合环并发症和瓣周并发症。前瞻性心电图触发足以评估瓣膜形态，但回顾性门控对于动态三维评估和功能定量至关重要。非增强扫描有助于发现钙化和术后改变，而延迟扫描（60-90秒）有助于评估环形强化的脓肿腔和血栓。CT是经导管心脏瓣膜随访评估中的有效补充影像学方法。CT受金属伪像的影响较小，在术前设计中具有优势。在经导管瓣膜展开过程中，自体主动脉瓣叶的移位与随后冠状动脉开口闭塞的微小但重要的风险相关，发生率为0.6%~4.1%。瓣叶较大且钙化严重、瓣环平面与冠状动脉开口距离较短的患者发生冠状动脉狭窄的风险较大。CT在并发症评估中的作用①狭窄：CT有助于确定是否存在瓣膜压差升高的病理性原因。这些在TTE和TEE上可能很难辨别，尤其是