急性心肌梗死及常见心律失常的心电图诊断-2

老年医学科王争2020年5月22日

急性心肌梗死及常见心律失常心电图心电图的基础知识01心肌梗死的心电图改变(重点)02CONTENTS目录1心电图的基础知识心电图（ECG）心脏电活动产生电流，通过周围组织传导至皮肤这些电流可以被金属电极检测到并通过电线传输到心电图机心电图机将电信号转换为打印在纸上的波形，这一过程称为心电图的读取作为急诊科的诊断工具，心电图有几项优势：容易操作，易于获取且费用低。如诊断需要，心电图易于多次重复进行心电图心电图读取机电极电线心电图复合波心电图读取的最小单位是心电图复合波它代表了发生在心房和心室的一个收缩和舒张周期的电活动心电图波形可分为：P波QRS波群ST段T波U波心电图复合波时间（s）QRS波群ST段心电图类型心电图有2种主要类型：单导联心电图12导联心电图单导联心电图单导联心电图仅从一个角度反映了心脏电活动。用于监测心脏状态，尤其是心率和心律对于住院患者，单导联心电图常与生命体征一起显示在床旁监护仪上对于需要监护的门诊患者，可使用Holter动态心电图监测仪。这种便携式心电图机可以记录患者24小时日常活动时的心脏电活动单导联心电图用于监测：电极放置电极放置床旁监护仪单导联心电图仅从一个角度反映了心脏电活动用于监测心脏状态（尤其是心率和心律）对于住院患者，读数显示在床旁监护仪上电极粘附在胸部上记录装置对于门诊病人，

Holter心电图动态监测仪（小心电图机）可以记录患者24小时日常活动时的心脏电活动12导联心电图12导联心电图从12个不同的角度反映了心脏电活动。用于诊断ACS和其他心脏疾病。读取结果可从患者床边的心电图机打印出来12导联心电图包括：6个肢体导联6个胸（或心前区）导联12导联心电图12导联心电图从12个不同角度反映心脏电活动用于诊断ACS和其他心脏疾病读数可通过患者床旁的心电图机打印出来12导联心电图打印结果心电图在ACS诊断中的应用当患者因胸痛或ACS的其他症状就诊，在就诊（或首次医疗接触）后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态访视记录，有条件者进行心电监护1STEMI患者首次心电图不能明确诊断时，需在10~30min后复查中国医师协会急诊医师分会，等。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404.中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志，2015；43（5）：380-392.心电图可检测心肌缺血心电图可用于识别心肌缺血心肌细胞需要氧气和营养以维持正常功能。如果长期缺乏含氧血，心肌细胞将无法正常发放电冲动心肌缺血导致缺血区域间的异常电流，因为正常区域和缺血区域间存在电压梯度这些异常电流表现为心电图上ST段的偏移ST段偏移ST段抬高ST段压低心肌缺血心电图是ACS的一线诊断工具患者就诊（或FMC）后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护中国医师协会急诊医师分会,等.中华急诊医学杂志,2019,28(4).心电图检查ST段抬高，通常有Q波ST段压低或无改变，通常无Q波STEMI、NSTEMI和UA的心电图异常心电图可确诊STEMI患者。在某些病例中，心电图可以帮助诊断UA和NSTEMI，但无法区分它们STEMI在STEMI中，冠状动脉闭塞导致缺血贯穿整个心壁。换句话说，缺血是“透壁性的”透壁性缺血导致了表现为ST段抬高的心电图异常，可帮助医生诊断STEMI如果血流不能迅速恢复，缺血组织将会死亡。在心肌梗死1到2天内，坏死或梗死的组织区域将在心电图上表现为病理性Q波透壁性缺血导致ST段抬高ST段抬高STUA/NSTEMI在UA或NSTEMI中，缺血没有贯穿整个心，换句话说，缺血是“心内膜下的”所有病例中约一半，心内膜下缺血导致异常心电图表现，如ST段压低或T波倒置这些改变帮助医生诊断UA或NSTEMI，但无法区分它们1因为ST段压低和T波倒置并不总是出现，所以正常心电图并不能排除UA和NSTEMI1心内膜下缺血T波倒置ST段压低1.AndersonJL,etal.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2007,50(7):e23.ACS可能出现的异常心电图心电图可发现伴随ACS出现的其他心脏疾病其中一种是左束支阻滞，即左束支无法向左心室传导电冲动。这种情况提示死亡风险较高心电图可以发现的另一个ACS相关的其他心脏疾病是心动过缓（通常<60次/分钟）。这表明闭塞可能发生在为窦房结供血的右冠状动脉，这类患者不能使用β受体阻滞剂—一种减慢心率的ACS治疗药物窦性心动过缓窦房结

心电图诊断AMI的优点对超急期、急性期的诊断较心肌坏死标记物敏感（心肌坏死标记物异常升高有时间窗，在心肌坏死2-3小时出现，7-14日消失）。心电图分型，对指导治疗及判断预后均有价值。是评价再灌注治疗疗效的指标。可大致判断梗死部位及梗死相关动脉。可诊断同时存在的心律失常。检查无创、方便、普及、费用低、可多次重复。因此，心电图仍然是诊断AMI必不可少的而且极其有用的检查手段。162心肌梗死的心电图改变心肌梗死常见心律失常的异常心电图

主要内容

1.心肌梗死定义、分型（掌握）

2.心肌梗死的基本图形（掌握）

3.心肌梗死的分期、定位（掌握）

4.心肌梗死的特殊心电图改变（熟悉）5.心肌梗死常见心律失常心电图（熟悉）

定义及分型定义：急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。1型：原发性冠脉事件引起2型：需氧增多或供氧减少3型：突发性MI致心源性猝死4．4a型。伴发于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的心肌梗死。5．4b型冠状动脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死。6．5型伴发于冠状动脉旁路移植术（CABG）的心肌梗死。AMI的分型1、ST段抬高型心肌梗死：罪犯血管常呈“完全性闭塞”，多为红血栓（纤维蛋白+红细胞），须溶栓或急诊PCI治疗尽快开通罪犯血管。此型若不及时处理多进展为Q波型心肌梗死。2、非ST段抬高型心肌梗死：罪犯血管常呈“不完全性闭塞”，多为白血栓（以血小板为主），溶栓治疗无益。此型多进展为非Q波型心肌梗死。20三型基本改变1、缺血型改变2、损伤型改变3、坏死型改变21

心肌梗塞的实验演变正常夹断夹断夹断松开松开正常缺血损伤损伤+坏死坏死+缺血坏死1、缺血型改变T波改变：出现于急性心肌缺血的同时或其后数分钟到数小时，典型者表现为T波增高、变尖、呈帐顶状或尖峰状，电压可高达2mV。随后T波倒置，倒置T波常双肢对称,顶角尖锐呈“箭头状”，称为“冠状T波”。24实例表现为ST段抬高，其形态多样化，常见的有弓背向上型、斜升型、墓碑型、“巨R型”及凹面向上型ST抬高。ST抬高程度及动态演变具有重要的临床意义。

26凹面向上型弓背向上型斜升型墓碑型巨R型2、损伤型改变

墓碑状ST段抬高27墓碑形ST段抬高改变者，以前壁梗死或广泛前壁梗死多见经冠脉造影多为前降支近段严重狭窄或急性闭塞病变往往伴有多支冠脉病变巨R型ST段抬高

心电图表现为QRS波与ST-T融合在一起，ST段呈尖峰状抬高或下斜，J点消失，R波下降支与ST-T浑然成一斜线下降，致使QRS波、ST段与T波形成单一三角形。（峰尖边直底宽）283、坏死型改变（Q波）何谓Q波及QS波：R波前面的负向波称为Q波，较小的称为q波。整个QRS波群均向下称为QS波。正常q波:正常人V1、aVR偶见QS波，V1-V3不能有q波。其他导联均可见q（Q）波。但除aVR外，q波宽度应＜30ms,深度＜同导联R波的1/4。异常Q波（病理性Q波）:除aVR导联外，其余导联出现宽度≥30ms，深度≥同导联R波的1/4的Q波，均称为异常Q波。29

坏死型改变（坏死型Q波）诊断标准：

1.Q波时间≥0.04S

2.Q波振幅≥1/4R波

3.呈QS型或Q波有切迹AMI的演变与分期演变何谓演变：AMI发生后，在心电图上出现一系列特征性、规律性的动态改变，这一改变称为演变。随着AMI早期介入治疗的开展及溶栓治疗的开展，一部分患者的心电图演变出现“加速”现象。这将大大缩短急性心肌梗死的病程，不同程度地改变心电图的表现和典型的演变过程。31

超急性期见于急性心梗的很早期（数分钟或数小时内）主要改变是出现损伤型ST段抬高，未出现异常Q波，T波直立高耸与变异型心绞痛的鉴别是，心绞痛一般持续不超过15分钟，ST段即回复正常急性期急性期开始于心梗后数小时至数天，可持续数周，为一演变过程心电图表现为：出现异常Q波，抬高的ST段逐渐下降，直立的T波逐渐倒置亚急性期出现在心梗后的数周至数月心电图特征：ST段恢复至基线，倒置的T波逐渐变浅陈旧期此期常出现在心梗后3-6个月心电图表现：以坏死性Q波为主要特征，ST段恢复正常，T波浅倒或低平（部分病人ST-T可完全恢复正常）心肌梗死的定位诊断主要根据异常Q波出现的导联来定位，哪个导联有异常Q波，它所对应的部位就提示心肌梗塞在急性心梗早期，尚未出现异常Q波，则根据出现ST抬高的导联来判断

心肌梗死的定位诊断受累心壁导联受累血管镜像改变前间壁V1V2V3前降支或对角支

V7V8V9前壁V2V3V4V5前降支IIIIIavF广泛前壁V1~V5IavL前降支IIIIIavF侧壁V5V6回旋支IIIIIavF高侧壁IavL回旋支IIIIIavF

下壁IIIIIaVF右冠脉或回旋支IavL后壁V7V8V9右冠脉或回旋支V1V2V3V4右室V4RV5RV6R右冠脉无AMI下壁、后壁、右室38右冠近段闭塞（下壁）

39AMI广泛前壁40左主干次全闭塞STaVR>STV1（6+2现象）416+2现象心电图“6+2现象”，即广泛导联中至少有6个导联的ST段压低和2个导联的ST段抬高。其心电图特征是广泛导联的ＳＴ段压低＞0.1ｍＶ及Ｔ波倒置，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和AVF导联及V2～V6导联，其中V4～V6导联改变最明显，而Ｖ1和AVR导联ＳＴ段抬高，而且ａＶＲ导联的ＳＴ段抬高振幅大于Ｖ1导联。一般为左主干急性闭塞病变表现为非ST段抬高型急性冠脉综合征，可以完全闭塞或严重狭窄。急性前间壁心梗图例病史：男性，62岁胸痛3小时心电图特征：

1.V1、V2呈QS型，V3呈rS2.STv1~v3抬高0.3~0.5mV3.Tv1~v3高大直立亚急性下壁心肌梗死图例病史：男，42岁，心肌梗死第5天心电图特征：1.II、III、aVF见异常Q波2.II、III、aVF导联ST段恢复正常3.II、III、aVF导联T波倒置陈旧性下壁心肌梗死图例病史：女，66岁，一年前心梗心电图特征：1.II、III、aVF呈qR型，q＞1/4R，q波时间0.04秒2.II、III、aVF导联T波倒置图例示范2心肌梗死的几种特殊心电图改变

2008年荷兰鹿特丹心内科医生deWinter等人通过回顾其心脏中心1532例LAD近段闭塞的急性冠脉综合征心电图发现，其中有30例并未出现典型ST段抬高的心肌梗死（STEMI）超急性期ECG表现模式。心电图特点：①胸前V1-6导联J点压低1-3mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖；②多数患者aVR导联ST段轻度上抬；③部分患者胸前导联R波上升不良；④QRS波通常不宽或轻度增宽。临床特点：①约占ACS患者的2.0%②急诊冠脉造影均未发现明显左主干病变，约2/3患者为前降支单支病变。犯罪病变均在前降支近段，86%患者术前LAD血流为TIMI0-1级，急诊PCI术后心电图现象消失。③与ST段抬高型急性前壁心梗患者相比，有此ECG表现的患者更年轻、多为男性且患有高胆固醇血症。①

dewinter综合征心电图是否会动态演变？静止型：大多数为静态的，基本不会动态演变为STEMI动态演变型：少部分为动态的，①随着LAD由次全闭转变为全闭，而演变为STEMI。②STEMI也可以与DeWinterST-T改变互相转换，这种改变是由于冠脉在完全闭塞与自发再通之间转换。Wellens在1989年的研究中发现180例Wellens综合征病人其中59%的病人左前降支完全闭塞或者几乎完全闭塞。Wellens综合征是以心电图T波改变为特征，伴严重的左前降支冠脉近端闭塞或者几乎完全闭塞的临床综合征。1、确切机制尚不十分清楚，可能与心肌顿抑与心肌冬眠有关。2、患者心绞痛再发作时,已存在的T波倒置可能程度加深、伪正常化,或因进展为急性心梗而出现ST段的显著抬高;如患者不再发生心绞痛,则T波倒置的程度逐渐减轻,直到恢复直立,上述演变过程可以持续数小时至数周。Wellens综合征A-C是比较常见的心电图改变，占７６％D-F是不太常见的心电图改变，占２４％Wellens综合征常见心电图形态入院当天无症状胸痛发作时胸痛缓解入院前5个月体检冠状动脉造影检查提示前降支单支病变，近段90%以上狭窄临床意义

提高对Wellens综合征心电图T波改变的认识，并进行针对性治疗是非常重要的，否则将带来严重后果①Wellens综合征的出现说明左前降支冠脉近端有严重狭窄；②这种UA属高危心绞痛，不进一步治疗很可能进展为急性广泛前壁心肌梗死；③常规药物治疗虽然有效，但应当早期行冠脉成形术或冠脉搭桥术，Wellens综合征是强烈的适应证，患者可从中获益，避免进展为心肌梗死。④临床大夫一定要认识这一综合征，这种病人禁忌行运动试验和其他心脏负荷实验，否则很有可能导致心梗甚至猝死。

某些非缺血性心脏病如心肌病等也可出现相似的心电图改变，故诊断Wellens综合征必须结合临床表现，即有心绞痛病史且在无症状时出现上述心电图改变者，才可考虑Wellens综合征诊断！心肌梗死的鉴别诊断与ST段抬高的其他疾病鉴别：急性心包炎、变异型心绞痛、早期复极综合征可有ST段抬高，但无异常Q波及典型ST-T改变与伴异常Q波的疾病鉴别：感染、脑血管意外、横位心、右室大、心肌病可有异常Q波，可根据病史和临床资料鉴别心肌梗死合并症心律失常急性心肌梗死并发心律失常的发生率高达80%~100%。并发而行心律失常是引起猝死的主要原因之一。急性心肌梗死可以并发多种心律失常，但有较大意义的是室性心律失常，房室传导阻滞和室内阻滞。合并室性心律失常室早最常见，发生率高达70%~100%室速可有室性早搏诱发，以非阵发室性心动过速较常见。室颤最严重，是急性心肌梗死最常见的死亡原因之一。室性早搏ventricularprematurebeat心电图特征1.提早出现的QRS－T波群增宽变形，QRS时限常＞0.12sec，T波方向多与主波相反。2.有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性PP波之间的间隔等于正常P－P间隔的二倍）；3.提早出现的QRS波前无P波，而窦性P波可巧合于早搏波的任意位置上。PPPX2X2024/11/1064室性心动过速

（ventriculartachycardia）特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150～200次/分）QRS波群时间≥0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获阵发性室性心动过速

paroxysmalventriculartachycardia,PVT发作前发作中发作后心室扑动ventricularflutter心电图特征1.无正常的QRS－T波群，代之以连续快