急性意识障碍

急性意识障碍福建省立医院急诊内科林世荣Contents概述1病因2临床表现及辅助检查3昏迷的诊断及鉴别诊断4急诊处理5福建省立医院福建省急救中心概述意识是指人们对自身和周围环境的感知状态，可通过言语及行动来表达，是大脑功能活动的综合表现。正常情况下，人的意识需要一个完整而正常的中枢神经系统维持，其中重要的部分：脑干上行网状激活系统、丘脑、丘脑下部激活系统、大脑皮层。意识的内容包括“觉醒状态”及“意识内容与行为”。觉醒状态有赖于脑干网状结构上行激活系统的完整，意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经活动的完整。当上述结构或功能受损，使觉醒状态减弱，意识内容减少或改变，即可造成意识障碍。福建省立医院福建省急救中心维持意识清醒的重要结构福建省立医院福建省急救中心意识障碍是指人对周围环境以及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。是多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱，为临床常见症状之一。

意识水平（觉醒或清醒）受损——昏迷和急性意识模糊状态意识水平正常而意识内容（认知功能）改变——痴呆和遗忘等。意识障碍程度的分类：嗜睡、昏睡、昏迷（浅、中、深、过度昏迷）急诊中涉及最多的是意识水平的下降，而其中又以昏迷最为紧急福建省立医院福建省急救中心昏迷(coma)是意识障碍的最严重类型，主要表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态。其病因复杂，最常见疾病依次为急性脑血管病、外伤、急性中毒、脑膜炎和脑炎、癫痫等。昏迷患者脑功能能否恢复，取决于其原发疾病是否得到正确、及时的治疗，因此，如何迅速对昏迷患者做出判断、提供生命支持及急救处置十分重要。福建省立医院福建省急救中心病因福建省立医院福建省急救中心结构性或外科性损害颅内出血：脑出血、蛛网膜下腔出血等。缺血性卒中：颈内动脉或大脑中动脉主干梗死合并脑疝、脑干梗死累及双侧中脑或上部桥脑等。外伤：硬膜下损伤、硬膜外损伤、穿通性颅脑损伤等。弥漫性微血管病变：血栓性血小板减少性紫癜等。肿瘤其他：渗透性脱髓鞘综合征(中央桥脑髓鞘溶解症)。

福建省立医院福建省急救中心理化或代谢性因素药物过量：苯二氮卓类、巴比妥类等。感染性疾病：脑脓肿、细菌性脑膜炎、病毒性脑炎等代谢异常：低钠血症、高钠血症、尿毒症、肝性脑病、肺性脑病等。内分泌疾病：低血糖昏迷、糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、甲状腺危象等。福建省立医院福建省急救中心中毒：一氧化碳中毒、酒精中毒等。治疗药物副作用：抗胆碱制剂中枢综合征、5-羟色胺综合征、异烟肼中毒。营养障碍：维生素B1缺乏(韦尼克脑病)、烟酸缺乏(糙皮病)。过低温或中暑。福建省立医院福建省急救中心临床表现福建省立医院福建省急救中心昏迷是一种最严重的意识障碍，觉醒状态、意识内容及随意运动完全丧失。表现为一种睡眠样状态，对周围环境的刺激无目的性反应，不能被唤醒，无自发的目的性活动，语言或机械刺激后也没有目的性活动，包括肢体和面部。可有无意识的活动。常见伴随症状：喷射性呕吐、大小便失禁、抽搐、高热、体温降低、呼吸气味的异常、呼吸频率及节律的改变、不自主运动、偏瘫及四肢瘫、脑膜刺激征、面色、皮肤及眼底异常

症状福建省立医院福建省急救中心昏迷的分类

浅昏迷也称浅昏迷或半昏迷。患者的意识及随意运动丧失，处于被动体位，对外界事物、声、光刺激无反应，可有不自主的自发动作及眼球转动，其中眼球浮动是判定患者处于轻度昏迷的一个很有用的体征。对强烈刺激如压迫眶上孔可出现痛苦表情，针划足底可有防御反射性屈曲或躲避运动，但不能回答问题和执行简单的命令。脑干生理反射(如咳嗽、吞咽、瞳孔对光反射等)存在，深浅反射及生命体征无明显改变。福建省立医院福建省急救中心分类中度昏迷患者对外界一般刺激无反应，眼球无转动；对强烈刺激的防御反射及角膜反射和瞳孔对光反射均减弱；呼吸、脉搏、血压可有改变；大小便潴留或失禁，并可出现病理反射。深昏迷患者肌肉松弛，无任何自主动作，可有去大脑强直现象，对外界一切刺激均无反应。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射及吞咽反射均消失；各种浅深反射和病理反射消失。生命体征不稳定，大小便失禁。福建省立医院福建省急救中心分类过度昏迷又称“不可逆昏迷”，是“脑死亡”的临床表现。患者在深昏迷的基础上出现体温低而不稳，脑干反射功能丧失，瞳孔散大固定，自主呼吸功能丧失，需要人工呼吸器维持，血压需用升压药维持，脑电图呈电静息，脑干诱发电位消失。福建省立医院福建省急救中心体格检查一般检查体温：体温过高，高热达39℃以上：考虑脑干、脑室出血及颅内感染体温过低：休克、低血糖性昏迷、甲减、镇静安眠药物中毒

呼吸：深快规律呼吸——糖尿病酮症酸中毒浅速规律呼吸——休克、心肺疾病、药物中毒

Cheyne-Stokes和Biots呼吸多见于中枢神经系统疾病，特别Biots呼吸患者预后不良长吸气式呼吸——桥脑上部被盖部损害丛集式呼吸——桥脑尾端被盖部损害延髓损害——共济失调式呼吸

福建省立医院福建省急救中心脉搏：缓慢有力——颅内压增高心动过缓——合并存在心梗或房室传导阻滞等心动过速——休克、心衰、高热、甲亢危象脉律不齐、强弱不等——房颤导致脑梗可能

血压：血压升高——脑出血、高血压脑病、颅内压增高、尿毒症等血压降低——休克、糖尿病性昏迷、镇静安眠药物中毒福建省立医院福建省急救中心气味：酒味——急性酒精中毒肝臭味——肝性脑病烂苹果味——糖尿病酮症酸中毒大蒜臭味——有机磷农药中毒氨味——尿毒症福建省立医院福建省急救中心皮肤黏膜：黄染——肝性脑病、药物中毒发绀——心肺疾病引起的缺氧、窒息多汗——有机磷农药中毒、低血糖性昏迷、甲亢危象苍白——休克、贫血、低血糖性昏迷、尿毒症潮红——高热、一氧化碳及阿托品、酒精中毒皮疹或淤斑——流脑、病毒性脑炎、流行性出血热福建省立医院福建省急救中心其他全身检查头颈部有无皮肤外伤，有无浣熊眼、脑脊液漏，耳鼻、耳后及皮下出血，舌咬伤等胸部检查可提供心肺病变所致的神经系统并发症腹部检查可能发现全身感染、肿瘤、肝病或内脏破裂出血的证据脊柱、四肢检查可发现肿瘤、长骨骨折引起的脑栓塞等。福建省立医院福建省急救中心神经系统检查脑膜刺激征：主要表现为颈项强直，克氏征和布氏征阳性者说明脑膜受到异物刺激，多见于蛛网膜下腔出血（包括原发性和继发性）、脑膜炎、脑疝。脑疝主要指枕骨大孔疝，通常表现为颈项强直而克、布氏征阴性，这是临床极危重的征象，病人随时有可能呼吸心跳停止而死亡。深昏迷患者脑膜刺激征可以消失。福建省立医院福建省急救中心眼球位置及运动检查

1、观察静止时眼球位置：分离性眼球运动——小脑病变。双眼球向同一方向凝视，即“凝视病灶”，提示眼球注视的一侧是颅内病变所在；或对侧桥脑有问题。眼球运动完全消失、固定，提示脑干严重损害，昏迷程度严重。双眼球向鼻尖凝视多见于脑出血或脑梗死，或代谢障碍性昏迷。2、评价自发性眼球运动：①眼球浮动：提示昏迷程度不深，桥脑和中脑的功能尚好。②眼球上下跳动：表现为双眼快速向下跳动，继而缓慢回到中间位置，眼球反射运动障碍提示急性桥脑病变；逆向眼球上下跳动包括缓慢向下相，继而快速向上相，反射性眼球运动保持，常常提示弥漫性脑损害。

福建省立医院福建省急救中心3、反射性眼球运动：包括头眼反射、睫脊反射、眼前庭反射和紧张性颈反射等。头眼反射：首先将患者的眼睑拉开，再将其头部迅速轻柔地转向一侧，再转向另一侧，同时观察其眼球运动。如果眼球向相反方向运动则为头眼反射阳性，又称洋娃娃眼现象(doll’seyesphenomenon)，大脑半球弥漫性损害或功能抑制，而脑干功能正常时，该反射出现并加强，如昏迷有脑干弥漫性病变则此反射消失，尤其在低血糖昏迷及肝昏迷时容易引出。颅脑外伤、颈椎损伤和可疑出血性脑血管病患者禁用此法检查。福建省立医院福建省急救中心瞳孔检查：主要内容有瞳孔位置、状态、双侧是否等大等圆、对光反射是否存在、灵敏度如何等。瞳孔直径<2.5mm为缩小，>4.5mm为散大。

1、双侧瞳孔缩小呈针尖样：常见于有机磷、吗啡、安眠药中毒、脑室出血和桥脑出血。

2、双侧瞳孔散大见于乙醇、阿托品类物质及氰化物中毒、低血糖昏迷、癫痫发作、重症脑血肿以及过度昏迷。

3、瞳孔时大时小见于脑水肿或早期脑疝。

福建省立医院福建省急救中心

4、单侧瞳孔散大、对光反应消失常见于海绵窦及其外侧病变或颞叶钩回疝；

5、一侧瞳孔缩小，同时有该侧眼裂变窄、眼球内陷及同侧面部无汗，为Horner综合征，多见于颈内动脉血栓形成和小脑后下动脉血栓形成等。

6、双侧瞳孔不等大者要注意询问病史，特别是患者有无青光眼史、白内障史、眼部手术史及安装义眼史等，以免造成误解。

福建省立医院福建省急救中心偏瘫检查：一看二压三查。

看：患者呼吸时是否有“鼓帆征”，即患者在呼气时瘫痪侧面部因肌无力而鼓起；“足外旋征”即患者仰卧时偏瘫侧足会呈外旋位。压：就是给患者以疼痛刺激，通常压迫眶上切迹，注意患者呲牙时两侧鼻唇沟是否对称，四肢的活动是否对称，从而确定有无偏瘫。查：主要有“落鞭征”；“倒膝实验”等；瘫痪肢体侧病理反射常呈阳性。福建省立医院福建省急救中心反射检查：不仅有助于昏迷程度的判断，而且对神经系统功能障碍的水平定位有很大帮助。常用的检查有：脑干反射(头眼反射、角膜反射、瞳孔对光反射、掌颏反射、眼心反射等)、浅反射(角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睾反射和肛门反射等)、深反射(桡骨膜反射、肱二头肌及肱三头肌反射、Hoffmann征、膝及跟腱反射等)、病理反射(Babinski征、Oppenheim征、Gordon征等)。福建省立医院福建省急救中心脑干损害定位表福建省立医院福建省急救中心辅助检查实验室检查：血尿常规、血糖、肌酐、血气分析、血氨、血电解质等脑脊液检查：便于了解颅内压改变、有无颅内感染及出血心电图、颅脑CT、颅脑MRI或DSA检查眼底检查福建省立医院福建省急救中心诊断与鉴别诊断福建省立医院福建省急救中心诊断病史：（如起病急缓、前兆表现、既往史、外伤史等）症状体格检查神经系统检查昏迷实验室检查脑脊液检查ECG、CT、MRI及DSA眼底检查福建省立医院福建省急救中心诊断思路第二步第三步第一步判断是否昏迷：诊断及鉴别诊断木僵癔症性昏睡晕厥闭锁综合征休克痫性发作判断昏迷程度Glasgow昏迷评分危险程度的评估：如根据呼吸方式、瞳孔反应、眼球运动和运动反应等判断、预后判断昏迷原因

昏迷的发生率起病的缓急既往病史伴随症状有无外伤、溺水、电击等意外事件福建省立医院福建省急救中心鉴别诊断木僵：见于精神分裂症的紧张性木僵、严重抑郁症的抑郁性木僵、反应性精神障碍的反应性木僵等。

主要表现为不言不动，甚至不吃不喝，面部表情固定，大小便潴留，对外界刺激缺乏反应，可伴有违拗症；患者在强刺激时存在抵抗或回避反应，如言语刺激触及其痛处时可有流泪、心率增快等情感反应，缓解后多能清楚回忆发病过程。脑干生理反射功能存在。可有兴奋躁动交替的病史。福建省立医院福建省急救中心癔症性昏睡：表现为患者紧闭双目，呼之不应，查体不合作，手拨眼睑遭遇抵抗，拨开时可见眼球居中或左右游动，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，深浅反射均正常，无局灶性神经系统体征。病史中常有精神受刺激的诱因，可令患者嗅氨水棉球促其觉醒进行鉴别。福建省立医院福建省急救中心闭锁综合征（locked-insyndrome）是由于桥脑腹侧病变，损及皮质延髓束和皮质脊髓束所致。导致几乎全部运动功能丧失，桥脑及以下脑神经均瘫痪，表现头面及四肢运动功能丧失，不能讲话和吞咽，可自主睁眼或用眼球垂直活动示意，貌似昏迷。但实际意识清楚，可以通过残存的眼睑及眼球运动回答“是”与“否”。见于桥脑肿瘤，血管病及脱髓鞘疾病等。福建省立医院福建省急救中心晕厥：因全脑血流量突然减少所致短暂意识丧失。典型晕厥的临床过程分3期，这有助于鉴别诊断，即发作前期(短暂的自主神经症状，持续数秒至数十秒)、发作期(短暂意识丧失而倒地，可伴有血压下降，脉搏缓慢，尿失禁等)、恢复期(意识转清，大汗淋漓、面色苍白、乏力等)。包括神经反射性晕厥、直立性晕厥、心源性晕厥及神经性晕厥。其他尚需与休克、痫性发作等鉴别福建省立医院福建省急救中心判断昏迷程度Glasgow昏迷量表的局限性为不适合老年人、精神病患者、言语不通者和3岁以下儿童。

福建省立医院福建省急救中心判断昏迷原因

昏迷的发生率：急慢性脑血管病、中毒和低血糖是院外昏迷发生率较高的疾病，应首先予以考虑。有无外伤、溺水、电击等意外事件起病的缓急：突然起病如急性脑血管病、中毒、低血糖、脑外伤及癫痫等。既往病史：高血压和动脉硬化、糖尿病、风湿性心瓣膜病等。伴随症状、体征：如喷射性呕吐、高热或低体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤黏膜、气味、神经系统定位体征等

福建省立医院福建省急救中心福建省立医院福建省急救中心急诊处理福建省立医院福建省急救中心重