急性胰腺炎护理查房4

急性胰腺炎护理查房LOREMIPSUMDOLORNursingWardRoundofAcutePancreatitis整理课件Contents病例汇报Casereport

床边查体Bedsideexamination

相关知识Relatedknowledge整理课件

XXX

女64y2床XXX新农合病例汇报-基本信息Basicinformation整理课件病例汇报-患者病程Courseofdisease8.28患者8.27日无明显诱因下出现右侧腰部及上腹部胀痛，伴恶心呕吐，呕吐物为宿食，呕吐后腹痛无缓解，无胸闷心悸，无腹胀腹泻，腹部CT示“急性胰腺炎”，腹部彩超示“胆囊炎，胆囊肿大，胰腺体积增大，胰管轻度扩张，就诊于繁昌县人民医院，予对症治疗后，症状无缓解，23：20分转入我院行进一步治疗，T：37.0℃P：90次/分R：20次/分BP：140/100mmHg视觉模拟疼痛评分4分，带入胃肠减压管一根。高血压病史两年，口服硝苯地平缓释片Bid，四个月前行膝关节手术，其余无特殊。予以禁食、胃肠减压、抑制胰液分泌、护胃、抗感染、补液、扩容等处理。患者神清，精神欠佳，绝对卧床休息，仍有明显腹胀腹痛，无恶心呕吐，胃肠减压管通畅在位，引流出少量黄色液体，腹部触诊，左上腹及右侧腰部压痛（＋）反跳痛（＋），大便未解，小便正常。8.29患者仍有腹部不适，并且发烧高达39.0℃。8.319.01患者血钾2.94mmol/L，予补钾处理。置入鼻空肠营养管，行早期肠内营养。9.02患者腹胀有好转，体温有甩下降，但仍有低热。9.049.06患者腹胀较前缓解，体温下降至正常，腹痛不明显。整理课件病例汇报-生化检查Biochemicaltest项目日期8.288.299.19.39.59.16WBC18.721.918.416.714.15.6N%88.589.590.883.581.260.2L%7.87.34.68.511.330.8AMY822519.085.273.0—53LIP871.8414.469.165.4—52.7TP—61.3————ALB—38.1————整理课件项目日期8.288.299.19.39.59.16K3.853.262.943.213.624.23Na140.1141.5138.8136.2139.9138Ca1.981.881.851.811.932.13cl107.1101.5—94.79898.6Mg—0.74————GLU9.016.95——6.3—TG—0.85————CPR—292.71—198.86—病例汇报-生化检查Biochemicaltest整理课件病史汇报-生化检查Biochemicaltest整理课件病史汇报-生化检查Biochemicaltest

整理课件病史汇报-生化检查Biochemicaltest

整理课件护理问题有哪些？

Howmanynursingproblemsdoesthepatienthas?整理课件疼痛Pain病例汇报-护理问题Nursingproblems发热Fever有体液不足和电解质紊乱的危险Theriskoflackbodyfluid营养失调Malnutrition知识缺乏Lackofknowledge潜在并发症Potentialcomplications有导管滑脱的危险Theriskofcatheterslippage清理呼吸道无效Infectiveairwayclearance整理课件病例汇报-护理措施Nursingmanagement

8.2723:43P1疼痛与胰腺及其周围组织炎症有关

病人9.4疼痛缓解。预期目标病人疼痛减轻或得到控制。休息指导卧床，保持病室安静、舒适、整洁、空气新鲜、室温宜适，减少干扰，变换体位，按摩背部。禁食严格禁饮食，以减少或抑制胰液分泌，使消化道休息。心理护理病人疼痛时家属陪伴，接受病人的行为反应如呻吟、易激怒等，鼓励其表达内心感受。

药物护理疼痛不能缓解时遵医嘱给予药物止痛,监测患者疼痛性质、持续时间、部位、有无放射等，密切观察呼吸、面色变化。效果评价整理课件病例汇报-护理措施Nursingmanagement

8.2820:01P2发热与炎症反应有关患者体温降至正常预期目标效果评价1.观察病情2.给予物理降温3.遵医嘱予以安痛定肌注4.促进舒适，更换衣物，保持床单清洁干燥5.维持水电解质平衡6.加强心理护理，安慰患者9.6体温恢复正常降温处理整理课件病例汇报-护理措施Nursingmanagement8.2723：00P3有体液不足和电解质紊乱的危险与炎性渗出、出血、呕吐、禁食有关。9.23患者住院期间未出现体液不足。患者体液维持平衡。预期目标效果评价维持水电解质平衡禁食期间补液维持水电解质平衡，纠正低血钙、低镁、酸中毒和高血糖等。

防治休克补充电解质溶液，以恢复有效循环血量和电解质平衡，同时应维持酸碱平衡。整理课件病例汇报-护理措施Nursingmanagement8.2723:00P4知识缺乏缺乏相关疾病防治及康复的知识。9.23患者了解疾病的相关知识。患者掌握与疾病有关的知识。预期目标讲解疾病相关知识

根据患者状况，选择适当的时间向患者和家属讲解该病相关医疗知识，可能出现的并发症及注意事项，正确认识疾病，掌握疾病规律，有利于配合治疗，避免诱发因素及防止并发症，尽快恢复和促进健康。指导饮食、用药指导禁食，告知禁食的必要性和重要性；指导正确用药，告知药物作用及注意事项。效果评价整理课件病例汇报-护理措施Nursingmanagement8.2910:00P5营养失调与禁食，呕吐，应激消耗有关。9.23患者未发生营养失调。患者未发生营养失调。预期目标1、禁食期间遵医嘱静脉补充转化糖电解质、钠钾镁钙注射液、脂肪乳、氨基酸等必须能量2、予肠内营养液空肠营养管鼻饲泵入效果评价营养支持整理课件病例汇报-护理措施Nursingmanagement8.2723：00P6潜在并发症休克、MODS、出血、胰瘘或肠镂。与胰腺炎有关9.23患者未发生并发症。患者未发生并发症预期目标1、观察腹部体征，监测生命体征变化2、遵医嘱禁食3、遵医嘱复查血淀粉酶及尿淀粉酶指标效果评价一级护理整理课件病例汇报-护理措施Nursingmanagement8.2723：00P7有导管滑脱的危险。与留置胃肠压管和空肠营养管有关9.23患者导管未滑脱。患者导管未滑脱预期目标1、工字型鼻贴双固定，做好管道标识，保持管道通畅2、嘱患者及家属翻身时防止管道滑脱，护士在各项护理操作时防止导管过度牵拉、打折、扭曲3、

建立高危导管评分表（q4h评估）效果评价妥善固定导管安全宣教整理课件病例汇报-护理措施Nursingmanagement8.2723：00P8清理呼吸道无效：。与长期卧床身体虚弱，无力咳痰有关9.23患者能自行咳痰。患者能自行咳痰预期目标1、促进有效排痰，深呼吸和有效咳嗽2、遵医嘱予以沐舒坦化痰效果评价排痰化痰整理课件相关知识-胰腺的解剖与功能Anatomyandfunctionofthepancreas胰(pancreas)呈三棱状，较狭长的腺体，色灰红，质地较软，有前、后、下3个面。横位于腹后壁，第1、2腰椎体高度，十二指肠与脾门之间，可分为头、颈、体、尾4部分，各部分之间无明显界限。胰兼具内、外分泌的功能。内分泌即胰岛，散在于胰实质内，胰尾较多。可分泌胰岛素、胰高血糖素，参与代谢调节。外分泌主要分泌胰液，含有多种消化酶，经胰管排入消化道，有分解消化蛋白质、糖类和脂肪的作用。整理课件相关知识-胰腺的解剖结构Anatomyofthepancreas

整理课件相关知识-AP急性胰腺炎（AcutePancreatitis,AP）就多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。临床以急性上腹痛及血淀粉酶和脂肪酶升高为特点。根据临床表现可分为轻症急性胰腺炎（mildacutepancreatitis,MAP）重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis,SAP）中度重症急性胰腺炎（moderatelysevereacutepancreatitis,MSAP）其中SAP起病急、病情进展快、并发症多、病死率高[1]。[1]王兴鹏,李兆申,袁耀宗,等.中国急性胰腺炎诊治指南(2013年,上海)[J].中华消化杂志,2013,33:217-222．整理课件相关知识-急性胰腺炎病因PathogenesisofAP胆石症我国最常见病因（约占50%），其原理就是共同通道受阻，称胆源性胰腺炎过量饮酒国外最常见的原因（约占60%）暴饮暴食最常见的诱因。因此胰腺炎也称为“节日病”胰管阻塞胰管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤（壶腹周围、胰腺癌）等均可引起十二指肠液反流当十二指肠内压力增高，十二指肠液可反流入胰管，导致急性胰腺炎代谢性疾病高脂血症性胰腺炎（占7%）和高钙血症（甲状旁腺功能亢进）手术与创伤腹部手术（特别是胰腺手术）、腹部外伤（腹部方向盘伤）等可导致胰腺炎、ERCP感染继发于传染性疾病（如急性流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症等）药物噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、磺胺类等可引起急性胰腺炎其他胰腺缺血、十二指肠后壁穿透性溃疡、十二指肠憩室炎等可引起急性胰腺炎整理课件相关知识-共同通道学说Commonchanneltheory85%的人主胰管与胆总管汇合形成“共同通道”，下端膨大称Vater壶腹，开口于十二指肠乳头。因此，胆总管下端梗阻导致共同通道受阻，主胰管高压。相应地，胰头部或壶腹部占位性病变也可导致胆总管下端梗阻，引起黄疸。整理课件共同通道受阻胰管高压腺泡细胞破裂胰液外溢胰酶激活自身消化相关知识整理课件相关知识-AP临床表现ClinicalmanifestationofAP

是本病的主要症状，常于饱餐后和饮酒后突然发作，为左上腹剧痛，呈持续性，可放射至左肩及左腰背部。胆源性胰腺炎的腹痛始发于右上腹，逐渐向左上腹转移。腹痛整理课件相关知识-AP临床表现ClinicalmanifestationofAP剧烈且频繁，呕吐物为十二指肠液。常与腹痛相伴随，呕吐后腹痛不缓解为其特点。恶心呕吐腹胀腹胀与腹痛同时存在。腹膜后炎症越严重，腹胀越明显。病人排便排气停止。

腹膜刺激征①MAP腹痛多局限于上腹部，无明显肌紧张②SAP腹部压痛明显，并有肌紧张和反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失。整理课件相关知识-AP临床表现ClinicalmanifestationofAP发热黄疸休克体征MAP可不发热可有轻度发热。合并胆道感染时常有寒战高热。若结石嵌顿或胰头肿大压迫胆总管，可出现黄疸坏死性胰腺炎可有休克。少数重症病例的出血可经腹膜渗入到皮下，出现Grey-Tunner征或Cullen征。整理课件相关知识-常用检查指标及方法Commoncheckindexesandmethods指标临床特点意义血淀粉酶数小时↑—6~8小时可测—24小时达高峰—4~5天降至正常正常值40~180U/dl（somogyi法）血AMS>500U/dl（somogyi法）淀粉酶高低与病情不平行尿淀粉酶24小时开始↑—48小时过高峰—1~2周恢复正常值80~300U/dl（somogyi法）CRPCRP有助于评估与监测AP的严重性胰腺坏死时，CRP明显升高血清脂肪酶24~72小时开始升高，持续7-10天有特异性，比较客观的诊断指标白细胞多数升高全身炎症反应的表现，无特异性血清正铁血白蛋白腹腔内出血时，红细胞释放血红素→正铁血红素→与白蛋白结合成正铁血白蛋白SAP72小时内阳性有助判断病情及预后血糖升高（持续>11.1mmol/L提示胰腺坏死，预后不良）血糖正常值3.9~6.1mmol/L血钙降低（<1.87mmol/L提示出血坏死性胰腺炎，预后不良）血钙正常值2.25~2.75mmol/LB超作为初筛检查。后期对胰腺脓肿和假性囊肿有诊断意义有胆道结石，则胆源性可能性大增强CT为诊断胰腺坏死的最佳方法最具有诊断价值的影像学检查整理课件相关知识-AP的诊断DiagnoseofAPA临床表现B辅助检查腹痛、腹胀、发热黄疸、休克、恶心呕吐、腹膜炎体征Cullen征Grey-Runner征血尿淀粉酶、血脂肪酶B超、CT等整理课件相关知识-水肿型与坏死型的区别

Thedifferencebetweentheoedemaandnecrosistype

①有烦躁不安、四肢厥冷、皮肤斑点等休克症状，并发多器官功能障碍和严重的代谢障碍②出现腹肌强直、腹膜刺激征、Grey-Tunner征或

Cullen征③WBC≥16×109/L血钙

<1.87mmol/L，血糖>11.1mmol/L，血尿淀粉酶突然下降④血尿素氮或肌酐增高，酸中毒，出现ARDS、DIC等。⑤诊断性腹穿腹水呈血性或脓肿、淀粉酶显著增高。整理课件相关知识-AP非手术治疗Non-surgicaltreatmentofAP禁食、胃肠减压为AP的基础治疗。持续胃肠减压可防止呕吐、减轻腹胀、减轻腹内压补充液体AP时，大量液体丢失，应大量静脉输液防治休克AP最常见的症状就是休克，因此补充液体，防治休克是关键解痉止痛禁止单用吗啡。因吗啡可使Oddi括约肌痉挛，加重病情。常用药为阿托品、山莨菪碱营养支持详见后文。抑制胰酶活性抑肽酶、加贝酯抑制胰酶分泌H2受体阻滞剂、PPI、生长抑素、胰蛋白酶抑制剂抗生素有感染证据时可经验性使用抗生素，常见致病菌为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌整理课件急性发作时可造成体内高分解代谢，伴有严重的代谢功能紊乱，还可因全身炎性反应造成机体多种重要脏器功能不全，使患者短期内出现糖利用率降低、糖耐量下降、糖异生增加，严重低蛋白血症和负氮平衡等症状，常伴有不同程度营养不良和免疫功能下降[2,3]。[2]王艳,颜泽娅,张雯捷.重症急性胰腺炎非急性期肠内营养支持护理[J].护士进修杂志.2015.30(4):368－369.[3]MarikPE,ZalogaGP.Immunonutritioninhighrisksurgicalpatients：asystematicreviewandanalysisoftheliterature.JournalofParenteralandEnteralNutrition,2010,34(4):378-386．营养支持-AP的营养支持NutritionalsupportofAP整理课件营养支持-营养状态的评估Theassessmentofnutrientstatus项目测定方法临床意义临床检查询问病史有无肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿或腹水、必需氨基酸及维生素缺乏的体征理想体重实际体重占理想体重的百分比（%）=身高（cm）-105或100kg（男或女）80%~90%为轻度营养不良，70%~79%为中度营养不良，0~69%为重度营养不良，110%~120%为超重，>120为肥胖BMIBMI是反映蛋白质热量营养不良及肥胖症的可靠指标BMI=体重(kg)/身高2(kg/m2)正常值19~27kg/m2>27.5为肥胖，27.5~30为轻度肥胖，30~40中度肥胖，>40重度肥胖17.0~18.5为轻度营养不良，16~17为中度营养不良，<16为重度营养不良TSF用卡尺测量TSF推算脂肪及肌肉总量，间接反应热能的变化上臂径测量用软尺测量推算脂肪及肌肉总量，间接反应热能的变化握力测定是营养状况评价的一个良好的客观指标正常男性握力≥35kg女性≥23kg握力与机体营养状况密切相关，是反映肌肉功能十分不效的指标