急性胰腺炎病人的护理-8

急性胰腺炎病人的护理胰腺炎病因病理临床表现辅助检查处理原则护理诊断护理措施护理评价实训园地胰腺解剖、生理概要

人体第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎体前横贴于腹后壁，其位置较深，大部分位于腹膜后。（一）胰腺的位置

（二）胰腺的形态结构胰形态细长，分为头、颈、体、尾四部分胰头部宽大被十二指肠包绕胰体横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细,伸向左上,至脾门后下方。（二）胰腺的形态结构（续）（二）胰腺的形态结构（续）胰管位于胰腺内,与胰的长轴平行。主胰管起自胰尾,向右行收集胰小叶的导管，最后离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。胆总管主胰管（三）胰腺的生理功能外分泌功能：胰腺组织产生胰液

主要成分：

水、碳酸氢盐、消化酶（以胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶为主）内分泌功能：胰岛细胞产生胰岛素、胰高血糖素、生长抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物质等。

正常胰腺的自身防御机制正常胰腺分泌的消化酶有两种形式：1）有生物活性的酶：淀粉酶、脂肪酶等2）无活性的酶前体或酶原：胰蛋白酶原、靡蛋白酶原、前磷脂酶等胰液入十二指肠肠激酶激活胰蛋白酶原胰蛋白酶其他酶原活化消化食物胰蛋白酶抑制剂急性胰腺炎急性胰腺炎是胰腺分泌的消化酶被激活后对胰腺本身所产生自身消化而发生的炎症。

是常见病，多发病，多见于青壮年。

定义胆道疾病病因和病理1.Oddi括约肌2.胆管胰管共同通路3.胆管下端结石嵌顿4.胆囊结石1234

1．胆道梗阻最常见

胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等主胰管与胆总管“共同通道”梗阻

胆汁逆流入胰管

胰管管腔内压

胆酸等成分激活胰酶胰腺导管及腺泡破裂胰液进入胰腺实质

胰腺“自身消化”

2．酗酒和暴饮暴食：我国占30%，西方可达60±％

胰腺腺泡细胞中毒（直接毒性作用）

酒精

胰液内蛋白质沉淀胰管阻塞

Oddi扩约肌痉挛，十二指肠乳头水肿

酒精＋进食胰腺高分泌状态

酒精

胃泌素分泌

胃壁细胞胃酸分泌

促胰液素分泌

食物

胰液分泌

胰管内压

3.十二指肠液反流：入胰管，其内肠酶激活胰酶

4.外伤及手术、检查：

胰腺外伤；胃、胆道手术；ERCP等。

5.其它：如细菌或病毒感染、某些药物及毒性

物质作用、代谢（高脂血症、妊娠）、内分泌及遗传因素等。

少数病人无明确发病原因，称特发性急性胰腺炎。

各种病因破坏胰腺的自身防御机制酶原在胰腺内被激活磷脂酶A激肽释放酶水肿、休克弹性蛋白酶胰实质坏死脂肪组织坏死出血和血栓形成脂肪酶胰腺和周围脂肪坏死、液化与Ca结合

皂化斑分型轻型胰腺炎重症胰腺炎按严重程度分

暴发性胰腺炎轻型胰腺炎(急性水肿性胰腺炎)

发病率的84%-95%，预后良好，属于自限性疾病，病程一般在一周左右，死亡率<1%。重症胰腺炎(急性出血坏死性胰腺炎)

占急性胰腺炎的5%-16%。病情严重、并发症发生率高，死亡率约在10%-20%，病程长者可达数月。暴发性胰腺炎(猝死性胰腺炎)

临床少见，胰腺行进行性出血坏死，常在死亡前无法做出明确诊断水肿出血坏死胰腺及其周围脂肪坏死肠系膜上的皂化斑腹痛

为主要症状常在饱食或饮酒后12-48小时突然发作，呈持续性刀割样剧痛，位于上腹部或偏左，向左腰背部放射。进食后加重，仰卧位加剧，坐位或前驱位减轻

不易为止痛药缓解

临床表现恶心，呕吐早期呈反射样，呕吐后腹痛不缓解腹胀

早期肠蠕动减慢；晚期出现麻痹性肠梗阻腹膜炎体征局限性→全腹性→血性胸、腹水肠鸣音早期增高后迅速消失水，电解质，酸碱平衡失调代碱、代酸、缺水、低钙临床表现休克剧烈腹痛恶心、呕吐出血渗出→血容量降低↓坏死组织→血管活性物质→血管扩张感染→中毒临床表现休克临床表现弹力蛋白酶出血消化道出血：呕血；黑便渗至腹壁或脐部腰部黑紫色癍（Grey-Turner）脐周青紫（Cullen征）脐周皮肤Cullen征（卡伦征）左腰部Grey

Turner征

（格雷特纳征）（Grey

Turner征格雷特纳

）重症胰腺炎的表现Grey-Turner征以发生在左侧者居多，最初为青紫色渐变为青色再浅至黄褐色。它多出现于急性胰腺炎症状出现后的3天到一周内。

其他

轻型急性胰腺炎可无发热或轻度发热，合并胆道感染者寒战、高热，胰腺坏死伴感染者为持续性高热。压迫胆总管—黄疸。重型胰腺炎常合并消化道应激性溃疡；可出现急性呼吸功能衰竭；胰性脑病。临床表现轻者以1-5项为主重者10项基本具备1.实验室检查血清淀粉酶：发病后3h内升高，24h达高峰，维持5d左右尿淀粉酶：发病24h后开始升高，下降较缓慢，可维持1～2W血清脂肪酶：和血清淀粉酶伴行增高血清钙：Ca↓（反映病情严重度和预后）辅助检查2.影像学检查B超X线CTMRI3.腹腔穿刺

抽出液：淡黄色：炎症水肿型

血性：出血坏死型

淀粉酶：明显高于血清淀粉酶水平，提示AP严重

B超：可以发现胰腺是否肿大，是否合并胆系疾患和腹水。胃肠道积气是影响B超诊断的主要因素。

影像学检查

非手术治疗禁食，胃肠减压纠正体液失衡，改善微循环解痉镇痛抑制胰腺分泌和胰酶活性营养支持预防和控制感染中药治疗腹腔灌洗处理原则手术治疗坏死组织清除术灌洗引流术三造瘘术：1.减压性胃造瘘术、2.营养性空肠造瘘术

3.探查性胆总管造瘘伴有胆道下段梗阻或胆道感染的重症病人，应急诊或早期（七十二小时内)行胆管探查术。处理原则常见并发症的处理出血：常需手术止血（引起的应急性溃疡）胰瘘：多自愈、不能治愈者需手术治疗肠瘘：对经久不愈的肠瘘行手术治疗胰腺假性囊肿：可行非手术治疗，囊壁已成熟或存在并发症者应及时手术处理原则疼痛组织灌注不足营养失调有感染的危险知识缺乏潜在并发症护理诊断心理护理疼痛护理防治休克，维持水，电解质平衡。维持有效呼吸功能有效支持治疗引流管治疗腹腔双套管灌洗引流护理控制感染并发症的观察与治疗。（1）术后出血；按医嘱给与止血药物。（2）胰腺或腹腔脓肿，应检查有无胰腺脓肿或腹腔脓肿的发生。护理措施胰瘘；经腹部切口渗出或引流管引流出无色透明的液体，应考虑胰瘘；合并感染时引流液可呈脓性。除保持引流通畅外，还应保持切口周围皮肤，可涂以氧化锌软膏，防治胰液腐蚀皮肤。肠瘘；应注意；（1）保持引流通畅。（2）维持水，电解质平衡。(3)加强营养支持。（4）必要时作好术前准备。临床病例

男，30岁，酗酒后突起上腹剧痛，伴恶心、呕吐，腹胀。体查：皮肤巩膜无黄染，上腹有中度压痛，无反跳痛，肠鸣音减弱。血清淀粉酶1000ü(Somogyi法)，腹透见横结肠痉挛，邻近的结肠胀气。该病人下列哪个疾病的可能大？A.胃肠穿孔B.胆囊炎C.急性胰腺炎D.冠心病心肌梗塞E.肠梗阻男，29岁，平素健康，今晨家人发现患者死于床上。急救医生检查发现患者腰部有灰紫色斑，脐周皮肤青紫。该患者最可能的死因为：A.心肌梗塞B.心律失常C.脑溢血D.急性坏死型胰腺炎E.腹主动脉瘤破裂女，43岁，肥胖，1月前体检B超发现胆囊多发性结石，2天前餐后4小时突然上腹部阵发性疼痛，1天前开始转为持续性疼痛，伴恶心呕吐发热，血淀粉酶800ü（Somogyi法），CT显示胆总管下段有一0.8×0.6cm结石，胰腺弥漫增大，其轮廓及与周围边界模糊不清。该病人最关键的处理是：A.外科手术B.肾上腺糖皮质激素C.阿托品D.内镜下Oddi括约肌切开术E.腹膜透析胰腺癌病人的护理胰腺炎病因病理临床表现辅助检查处理原则护理诊断护理措施护理评价实训园地吸烟高蛋白和高脂肪糖尿病，慢性胰腺炎和胃大部切除术后二十年的病人；分类：导管细胞腺癌、粘液癌、腺鳞癌等胰头癌可经淋巴转移至胰头前后，幽门上下，肝直肠韧带，肝动脉，肠系膜根部及腹主动脉旁淋巴结；晚期可转移至左琐骨上淋巴结。部分经血行转移至肝，肺，骨，脑等处可发生腹腔种植转移。病因及病理腹痛最常见症状。进行性加重黄疸为主要体征。消瘦和乏力消化道症状。发热其他黄疸时可触及肿大的肝和胆囊。晚期病人可触及上腹部肿块，质硬，固定，可出现腹水。部分病人表现为轻度糖尿病人症状。临床表现辅助检查实验室检查影像学检查腹腔镜检查根治性手术常用手术方式有：胰头十二指肠切除术；保留幽门的十二指肠切除术；左半胰切除术；全胰切除术姑息手术常用术式胆肠吻合术胆囊空肠吻合术胃肠吻合术内脏神经节毁损术辅助治疗放疗、化疗对胰腺癌具有治疗作用处理原则疼痛营养失调有感染体温升高的可能焦虑潜在并发症：出血，感染，胰瘘，血糖调节失调护理诊断术前护理疼痛护理改善营养状况

控制血糖防治感染肠道准备心理护理护理措施术后护理观察生命体征防治感染控制血糖维持水，电解质和酸碱平衡引流管的护理营养支持并发症的观察和护理继发性出血：少量出血给与止血剂，输血等治疗，大量出血时应再次手术止血胆瘘：发生胆瘘时应及时引流和保护周围皮肤肠道感