急性非静脉曲张性上消化道出血

急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)

急性非静脉曲张性上消化道出血

定义指屈氏韧带以上的消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术吻合口附近疾患引起的出血。

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）常见病因：1）多数为上消化道病变：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、应激性溃疡、上消化道肿瘤等2）NSAID或某些抗血小板聚集药物等3）少见病因：上消化道血管畸形、Mallory-Weiss综合征等4）全身性疾病：严重感染、血液系统疾病、肝肾功能障碍、凝血机制障碍等急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）诊断一、症状及体征呕血、黑便症状出血量大、肠蠕动过快也可出现血便周围循环衰竭体征：头晕、心悸、面色苍白、心率增快、血压降低等急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）二、内镜检查无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，可确诊三、排除情况某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入食管服用某些药物（铁剂、铋剂等）和食物（动物血等）引起黑便可疑者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）出血严重程度与预后判断一、实验室检查胃液、呕吐物或粪便隐血试验血常规：外周血RBC计数、Hb浓度、血细胞比容凝血功能、肝肾功能、肿瘤标志物等

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）二、失血量判断病情严重程度与失血量呈正相关，因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分出血潴留在胃肠道内未排出，故常根据临床综合指标判断失血量多少，如：周围循环改变：伴随症状、血压、心率、实验室检查休克指数：心率/收缩压体格检查：皮肤黏膜色泽、颈静脉充盈程度、神志、尿量等急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）表1上消化道出血病情严重程度分级分级失血量（ml）血压（mmHg）心率（次/min）血红蛋白（g/L）症状休克指数轻度＜500基本正常正常无变化头晕0.5中度500-1000下降＞10070-100晕厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收缩压＜80＞120＜70肢冷、少尿、意识模糊＞1.5急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）

三、活动性出血判断呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红色血便，或伴肠鸣音活跃经快速补液、输血，周围循环衰竭表现未见明显改善，或虽暂时好转又恶化RBC计数、Hb浓度、血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高胃管抽出物有较多鲜血急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）Forrest分级溃疡病变再出血概率（%）Ia喷射样出血55Ib活动性渗血55IIa血管显露43IIb附有凝血块22IIc黑色基底10III基底洁净5内镜检查时如发现溃疡出血，根据溃疡基底特征判断再出血风险Forrest分级与再出血概率急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）内镜Forrest分级四、预后评估

Rockall评分系统分级:

高危人群积分5分，中危3-4分，低危0-2分

治疗一、液体复苏血容量补充：先晶体液后胶体液必要时输血：红悬、血浆、冷沉淀、血小板血管活性药物使用：积极补液前提下，血压仍不稳定，可适当选用如：多巴胺、去甲肾上腺素改善重要脏器血供

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）输血指征：收缩压＜90mmHg，或较基础收缩压降低幅度＞30mmHg；Hb＜70g/L，血细胞比容＜25%；心率增快＞120次/分。

一项大样本随机对照研究表明，限制性输血（Hb＜70g/L输血，目标为Hb达70-90g/L）与开放性输血（Hb＜90g/L输血，目标为Hb达90-110g/L）相比，可改善预后，减少再出血率和降低病死率。

对于合并缺血性心脏病等严重疾患的患者，输血目标可适当提高急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）二、止血措施1、抑酸药物原理：提高胃内PH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。PPI优于H2受体拮抗剂如：埃索美拉唑80mgiv+8mg/hivgtt或泵入埃索美拉唑40mgivgttbid内镜治疗前、中、后均推荐使用PPI不推荐常规使用生长抑素和奥曲肽

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）2、内镜下止血方法：药物局部注射、热凝止血、机械止血3、止血药物止血药物对ANVUGIB的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物。（凝血酶、硫糖铝、冰盐水去甲肾上腺素、云南白药、止血敏、氨甲环酸）4、选择性血管造影有助于明确出血部位与病因，必要时可行栓塞治疗5、手术治疗急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）重要病因治疗对出血