急诊气道管理

急诊气道管理临床决策北京大学人民医院急诊科周倩云什么是气道？气道指气体进出人体的通道，也称呼吸道。分为上呼吸道及下呼吸道主要指口鼻、咽、喉、气管、支气管加温滤过加湿清除什么是人工气道？口咽通气道喉罩气管插管/气管切开气道管理——急诊医生必备技能无人工气道的气道管理保持通畅，防止误吸有人工气道的气道管理口咽管，喉罩，气管插管/气管切开给氧方式鼻导管/储氧面罩无创呼吸机球囊面罩通气/有创呼吸机气道管理的目的保证气道通畅保证病人氧合心肺复苏终末期病人呼吸急症急性左心衰误吸舌后坠昏迷过敏洗胃哪些病人需要气道管理？讲课内容CHANNEL原则，快速诱导气管插管RSI球囊面罩通气，气管插管第一部分：理论第二部分：操作讲课内容CHANNEL原则，快速诱导气管插管RSI球囊面罩通气，气管插管第一部分：理论第二部分：操作2016年背景2013年中华医学会麻醉学分会推出了我国的《困难气道管理指南》。但对于急诊患者，存在病种、病情、治疗目的、治疗环境等多方面的差别，无法有效指导急诊临床实践。中国急诊气道管理协作组结合急诊气道特色，提出“优先维持通气与氧合，快速评估再干预，强化降阶梯预案,简便、有效、最小创伤”为原则的急诊气道管理专家共识。急诊气道特点

急诊气道最主要的特点是紧急和不可预见性，下列因素均增加了急诊人工气道建立的难度：1.在紧急情况下，没有时间进行详细的病史询问、体格检查和辅助检查来评估患者。2.病情多变，突发事件多，常常需要非计划性建立急诊气道。3.急诊患者病情危重，氧储备能力差，对气道建立时限要求高，且经常存在不能配合、生命体征不平稳、气道分泌物多、容易呕吐误吸等情况。急诊气道特点4.目前国内急诊所配备的气道管理工具相对单一和陈旧，遇到困难气道时手段有限。5.急诊从业人员气道管理经验参差不齐。因此，急诊医学科必须结合自己的特点来制定标准化的气道管理规范，提高急诊医护人员的气道管理水平。紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。病人极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。困难气道：接受过系统培训的急诊医师，在面罩通气或气管插管时遇到了困难，或者两者兼有的一种临床情况。紧急气道与困难气道困难气道包括紧急气道与非紧急气道既不能插管也不能氧合(Can'tIntubation,Can'tOxygenation.CICO)”最可怕！困难面罩通气：面罩通气难以维持病人氧合。（面罩通气3～4级）。困难喉镜显露：直接喉镜经过多次努力后仍不能看到声带的任何部分（喉镜显露分级Ⅲ～Ⅳ级）。困难气管插管：无论存在或不存在气道病理改变，需要2次以上尝试气管插管（直接喉镜）。困难气道分级定义描述1级通气顺畅仰卧嗅物位，单手扣面罩即可获得良好通气2级轻微受阻置入口咽/鼻咽通气道单手扣面罩；或单人双手托下颌扣紧面罩，即可获得良好通气*。3级显著受阻以上方法无法获得良好通气，需要双人加压辅助通气**，能够维持SpO≥90%。4级通气失败双人加压辅助通气下不能维持SpO2≥90%。*良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压通气的阻力适当（气道阻力≤20cmH2O）、胸腹起伏良好、呼气末二氧化碳分压波形规则。**双人加压辅助通气是指在嗅物位下置入口咽/鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气。面罩通气分级喉镜评估喉镜显露分级喉镜显露分级Ⅰ～Ⅱ级提示应用喉镜气管插管容易，Ⅲ级提示困难，Ⅳ提示极度困难。Ⅲ～Ⅳ级提示困难气道。概念困难气道面罩通气困难气管插管困难困难喉镜显露困难气管插管紧急气道急诊气道管理的临床决策流程确保通气与氧合（首要目标）同时初步评估气道情况（CHANNEL原则）明确气道情况建立人工气道Step1Step2CHANNEL原则C：崩溃气道（crashairway）H：低氧血症（hypoxia）A：人工气道（artificialairway）N：颈部活动度（neckmobility）N：狭窄（narrow）E：评估（evaluation）L：外观（lookexternally）接诊患者崩溃气道常规氧疗维持通气氧合正常判断是否需要建立人工气道常规治疗评估是否为困难气道颈部活动受限气道狭窄评估外观面罩分级1~2级球囊面罩维持氧合面罩分级3~4级紧急气道是否否急诊气道管理流程：STEP1否C（crashairway,崩溃气道）崩溃气道是指患者处于深度昏迷、濒临死亡、循环崩溃时，不能保证基本的通气氧合。此时需按紧急气道处理。CHANNEL原则H（hypoxia，低氧血症）

急诊气道管理首先需要纠正低氧血症。对于自主呼吸节律尚稳定的患者，可以给予鼻导管或面罩进行氧疗；若自主呼吸不稳定或通气氧合情况仍不正常，需给予球囊面罩通气。以上方法不能纠正低氧血症时，可判断为紧急气道。CHANNEL原则该技术的操作关键是开放气道和密闭。球囊面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气。当患者55岁以上、肥胖（BMI＞26kg/m2），络腮胡，无牙，鼾症者易出现困难面罩通气。当患者存在误吸和返流风险时应给予环状软骨压迫（Sellick手法）。球囊面罩通气开放气道EC手法单人EC手法双人EC手法头后仰位（头下不垫枕头）嗅物位（头下垫枕头）体位Sellick手法对于气道自我保护能力不足的患者，尤其合并饱腹情况下，使用Sellick手法防止返流误吸。该手法至气管插管完成、气囊充气后停止。在环状软骨环使用约20～40N（10N≈1kg）的力量将其压向椎体即可产生足够的压力封闭食道防止返流。影响插管或球囊面罩通气,暂停压迫环状软骨即可。Sellick手法CHANNEL原则A（artificialairway，人工气道）人工气道包括无创气道和有创气道。无创气道包括经口/经鼻气管插管、声门上技术（喉罩等）等。有创气道包括气管切开、环甲膜穿刺/切开等。其中气管插管是建立人工气道的主要方法。

STEP1:CHANNEL原则N（neckmobility，颈部活动度）指头颈做最大限度屈曲到伸展的活动范围。正常值大于90度，小于80度，插管有困难。常规气管插管的体位？（嗅物位？）颈部活动受限时，直接喉镜难以充分暴露视野，建议改用可视喉镜。

CHANNEL原则N（narrow，狭窄）

各种原因导致气管内径减小甚至完全阻塞，包括气管外组织压迫（如肿瘤、局部脓肿、血肿）、气管内异物、气管自身病变（如局部放疗、瘢痕愈合），这类情况会导增加气管插管的难度。CHANNEL原则CHANNEL原则E（evaluation，评估）

三个轴线：口轴线，咽轴线，喉轴线2个间距：甲颏间距，胸颏间距3-3-2法则：上下切牙间距改良的Mallampati分级经口气管插管要求口轴、咽轴、喉轴这三轴尽可能的调整在同一直线上。上呼吸道三轴线喉轴线（LA）是经过喉口至气管上段的轴线，声门大致就位于喉轴线上。咽轴线（PA）是经过咽后壁至喉口的轴线，会厌大致就位于咽轴线上。口轴线（OA）是上切牙的切缘沿腭骨中线与舌背之间水平延伸至腭垂根部且直达咽后壁的空间直线。甲颏间距：指头部后仰至最大限度时，下颌骨颏突至甲状软骨切迹间的距离。正常值应≥6.5cm，甲颏间距在6～6.5cm之间，插管有困难，但可在喉镜暴露下插管小于6cm（3指），则无法用喉镜进行插管胸颏间距：指头部后仰至最大限度时，下颌骨颏突—胸骨上缘切迹间的距离。此距离小于12.5cm，插管有困难。两个间距A上下切牙间距B颏至下颌舌骨处C甲状软骨上窝至下颌舌骨处A如果能达到张口大于病人本人的3横指，提示张口可以容易容纳喉镜达到气道。B如果颏至下颌舌骨的距离能达到大于病人本人的3横指，提示下颌下有足够的空间进行插管操作。C提示咽部和舌根的相对位置，如果甲状软骨上窝至下颌舌骨处小于病人本人2横指，提示咽部在颈部的位置太高，应用喉镜暴露视野有困难。3-3-2法则3指3指2指如条件允许时，可进行改良的分级评估咽部结构分级：即改良的Mallampati分级，咽部结构分级愈高预示喉镜显露愈困难，Ⅲ～Ⅳ级提示困难气道。改良的Mallampati分级CHANNEL原则L（lookexternally，外观）

快速的观察病人有无特别的外观特征，以确定是否有气管插管、或通气的困难，如颈部粗短、