儿童铅中毒诊治新进展肖小鹏

儿童铅中毒诊治新进展

儿童铅中毒(childhoodleadpoisoning)理想的血铅水平应是零，但由于环境污染体内血铅常常并不为零。美国国家疾病控制中心(CDC)1991年将血铅质量浓度≥100ug／L定义为儿童铅中毒(childhoodleadpoisoning)。近来开始重视血铅≥100ug／L是一个群体流行病学的概念，而并非临床医学上的诊断标准。2006年我国调整了儿童铅中毒的诊断标准，提出了高铅血症概念，制定了铅中毒的干预和治疗方案(试行)。中毒的危害与现状

铅中毒对儿童的危害是一个剂量-效应连续的过程，累及神经、血液、消化、泌尿、免疫、内分泌等全身多系统并影响生长发育。研究提示：儿童血铅质量浓度为20一50μg／L时，就可以影响儿童阅读与计算能力，以阅读更明显。相关随访观察到铅中毒可损伤儿童认知力。研究证实美国等9国犯罪率与学龄前儿童血铅水平成正相关。孕母血铅(出生前)比婴儿出生后血铅更影响婴儿一生的智力，甚至产前铅暴露可能导致新生儿铅中毒脑病。低收入者、儿童玩具和旧城改造等增加了儿童铅中毒机会。但随着各国对环境保护的重视，除少数工业污染区外，儿童平均血铅水平已出现明显的下降趋势。目前我国多数城市儿童的平均血铅质量浓度在50～90μg／L，其中>100μg/L的比例在10％一40％，而≥200μg／L的比例小于2％，需要用药物进行驱铅治疗的比例则更低。铅暴露的高危因素

多数铅中毒儿童存在一些铅暴露的高危因素，有的甚至多达数项，这些常见高危因素按其发生百分比的高低分别为洗手不认真；日钙摄入量低于儿童每日钙适宜摄入参考量（DRI）的50%（提示：研究表明足够补充钙剂能显著降低低钙铅中毒患儿的血铅）；手-口动作包括啃咬指头；常吃隔夜菜；爱用油画棒或蜡笔画画；血清锌低于760μg/L；常啃咬铅笔或玩具；有贫血病史或血红蛋白低于110g/L；父亲吸烟或常有被动吸烟史；其他还有一些少见原因，如常食用皮蛋、家庭燃煤、因其它疾病长期服用中药、家用陶瓷餐具购自街边小摊、异食癖、居住在铅作业工厂周围、父母及其他家庭成员从事铅作业、家庭成员中有血铅水平升高者这些因素也不容忽视。铅中毒的表现急性或亚急性中毒

临床表现为口内有金属味，流涎，呕吐(呕吐物为白色奶块状)，剧烈腹痛。四肢末端感觉减退，可出现铅麻痹。铅中毒性脑病时出现剧烈头痛、惊厥甚至昏迷。

慢性中毒

儿童对铅暴露的反应与血铅水平无线性关系，多为非特异性表现。多见于3岁以后的患儿。一般从铅暴露到出现症状时间为3-6月。可影响儿童的心理、行为和免疫力，以头昏、全身无力最为明显。可出现纳差、腹痛、腹泻或便秘。矮小、多动与学习障碍。齿龈边缘有黑色铅线，面容为灰色（铅容），低色素正细胞性贫血。铅中毒的诊断

诊断标准美国国家疾病控制中心（CDC）将血铅质量浓度≥100μg／L定义为儿童铅中毒，目前国外仍以此为干预标准。2006年我国高铅血症标准：连续2次静脉血铅质量浓度≥100μg／L且<200μg∥L；铅中毒标准：连续2次静脉血铅质量浓度≥200μg／L，并依据血铅水平分为轻、中、重度铅中毒。铅中毒的诊断

分级诊断我国的分级为≥100μg/L且<200μg∥L为高铅血症；≥200μg/L且<250μg/L为轻度铅中毒；≥250μg/L且<450μg/L为中度铅中毒；≥450μg/L为重度铅中毒。CDC将血铅水平分为5级：I级<100μg/L；II—A≥100μg/L且<150μg/L；II—B级≥150μg/L且<200μg/L；III级≥200μg/L且<450μg/L；IV级≥450μg/L且<700μg/L；V级≥700μg/L。其中，I级是目前认为相对安全的血铅水平，而II～V级属于不同程度的铅中毒。

儿童铅中毒诊断标准的演变

年份

认同机构

血铅质量浓度（μg/L)≥6001970≥4001975美国CDC≥3001985美国CDC≥2001991美国CDC≥1001993美国儿科学会

≥

1001994第一届全球儿科铅中毒预防大会

≥

1001996第15版《Nelson儿科学》≥1002006中国卫生部

≥

200

铅中毒的处理

治疗原则

依据文献高铅血症和轻度铅中毒的治疗为脱离铅暴露源。能及时找出铅暴露源，及时给予环境干预，去除铅暴露源；进行行为矫正，特别是手-口动作的矫正，减少铅的暴露；同时进行营养指导，增加膳食中钙铁的摄入量，以满足DRI，对膳食中存在明显钙缺乏的儿童适当补充钙剂，对血清锌水平降低的患儿，适当补充锌制剂，对伴有缺铁性贫血的孩子，适当补充铁剂以减少铅在消化道内的吸收和铅在体内的毒性，一般不需要驱铅药物治疗，或适当给予杞枣口服液、智杞颗粒、千果花等中成药。中、重度铅中毒需要用螯合剂驱铅治疗。

驱铅治疗

治疗首选二巯丁二酸(DMSA)。用法：每次350mg／m2(体表面积)或10mg／(kg·d)，每日3次口服，连续5d，继而改为每日2次给药，每次药量不变，连续14d。每个疗程共计19d。对无法完全脱离铅污染环境的儿童则应采用依地酸钙钠迸行治疗，用量为1000(中度)~1500(重度)mg／m2(体表面积)，静脉或肌内注射，5d为1疗程。停药2～6周后复查血铅，如≥450μg／L可重复上述治疗方案；如连续2次复查血铅<450μg／L且≥250μg／L，按中度铅中毒处理。血铅质量浓度≥700μg／L，应即复查静脉血铅，确认后立即在有能力治疗的医院住院治疗。根据患儿病史，经口摄入的要排除消化道内大量铅污染物巯丁残留，必要时给予灌肠、洗胃等办法。采用DMsA和依地酸钙钠联合治疗。联合治疗应先用DMsA治疗4h，当患儿出现排尿后，方可使用依地酸钙钠，否则易导致铅中毒性脑病。治疗期间应检测肝肾功能、水电解质等指标。联合治疗结束后复查血铅，如≥700μg／L可立即重复联合治疗方案，如≥450μg／L，按重度铅中毒治疗。连续驱铅治疗3个疗程后，应检测血中铁、锌、钙等微量元素水平，及时予以补充。并严密观察治疗效果。对于新生儿铅中毒目前治疗经验不多。铅中毒的预防

儿童高铅血症和铅中毒是完全可以预防的。环境中的铅尘是儿童铅中毒的主要来源。儿童食品及餐具应加罩防尘。保证儿