经皮气管切开术

经皮气管切开术

（percutaneousdilatationaltracheotomy,PDT）浙江中医药大学附属第一医院急诊医学科苏建明01020304历史沿革优点及适应禁忌症局部解剖操作要点及并发症内容提要01020304历史沿革优点及适应禁忌症局部解剖操作要点及并发症内容提要B.C3600年埃及文物记载气管切开术B.C4世纪亚历山大大帝剑尖刺开士兵颈部气道通畅B.C100年波斯的克列比德实行了第一次气管切开术1799年乔治·华盛顿死于上气道阻塞意识到需行气管切开术，但却没人有勇气执行1807年拿破仑侄子死于白喉，开始对气管切开术的适应症、操作方法及所需器械进行深入研究气管切开术历史背景1992年Ivatury等提出经皮钳扩张术1990年Schaer采用气管撑开器，代替连串式扩张器。1986年改进：使用套管针及把扩张器前端导引部分与扩张器固定在一起，操作时间大为缩短。1985年Ciaglia首次报道采用Cook连续式扩张器施行经皮气管切开。1969年Toye、Weinstein规范经皮气管造口术-单纯导引扩张术：先经穿刺针把扩张器前端置入气管,后穿刺部皮肤切小口,经扩张器将气管套管插入气管内。1953年Seldinger介绍了经皮放置多种血管内导丝导管技术1955年Sheldon引用了相同的技术来进行气管切开术的操作经皮式气管切开术发展史使用可视化气管镜功能的扩张器插入气管软骨环，而后使用锥形BR扩张切开造口，置入导丝、套管使用螺丝钉样器械打开气管，并放入气管切开插管目前较常用经皮气切技术PORTEX钳扩式经皮气切BlueRhino技术PercTwist技术利用导引钢丝和扩张钳撑开气管，再将气切套管插入气管操作简单、时间短；手术创口小，不需缝合；并发症少：伤及颈部大血管、甲状腺、皮下气肿、纵隔气肿01020304历史沿革优点及适应禁忌症局部解剖操作要点及并发症内容提要PDT在急危重病人中应用的优点可在床边进行，尤其适合ICU中危重病人的床边操作手术创伤小、操作迅速、时间短安全简便、成功率高、并发症少、感染少操作时无需专职呼吸师、麻醉师和外科医师，经培训的内科医师即可掌握其基本操作方法；最好于无菌手术室内操作；需逐层切开、止血、确认解剖关系，处理甲状腺峡部；需专职呼吸师、麻醉师和外科医师，经严格培训方可掌握其基本操作方法有望替代大部分标准外科气管切开术经皮气切传统气切PDT在急危重病人中应用的优点PDT与气管插管比较镇静需求：小病人感觉：更舒适（移动、口腔卫生等）喉部损伤风险：低气道阻力：低，呼吸做功：少咳嗽反射：更好脱机：更快，ICU住院日：短镇静需求：大病人感觉：不舒适（移动、口腔卫生等）喉部损伤风险：高气道阻力：高，呼吸做功：多咳嗽反射：受限脱机：慢，ICU住院日：长经皮气切气管插管01各种病因所致需要长期机械通气02减少死腔促进脱机03需要保持畅通的气道，如上呼吸道梗阻、长期气管内吸痰04口腔、咽部或喉部有创伤或感染05降低镇静镇痛程度经皮气管切开适应证无法扩张颈部切开部位存在搏动性血管局部恶性肿瘤颈部手术或气管切开史颈部区域4周内有放疗史凝血功能异常短颈（颈周＞46cm，环状软骨至胸骨上切际＜2.5cm）肥胖甲状腺腺体以及峡部肿大颈部软组织感染Positive全身或切开部位局部状况手术困难经皮气管切开禁忌症01020304历史沿革优点及适应禁忌症局部解剖操作要点及并发症内容提要局部解剖

局部解剖传统气管切开术

传统气管切开术传统气管切开术传统气管切开术传统气管切开术传统气管切开术传统气管切开术传统气管切开术传统气管切开术传统气管切开术传统气管切开术传统气管切开术使用“SeldingerTechnique”，利用特殊设计的扩张钳撑开气管，沿导引钢丝，将气切插管置入气管。创伤小，感染少，手术切口美观、操作迅速。PORTEX钳扩式经皮气切技术（PCT）01020304历史沿革优点及适应禁忌症局部解剖操作要点及并发症内容提要提高吸氧浓度(100%)并密切监护1、仰卧，头颈部呈过伸位；2、寻找解剖标志，确定适合的穿刺部位：甲状软骨环状软骨气管软骨环胸骨上窝经皮式气切术操作步骤-患者常规准备病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位经皮式气切术操作步骤-患者常规准备备皮消毒铺巾经皮式气切术操作步骤-患者常规准备1、吸痰；2、当气管内有气管插管时，专人调整气囊位置到声带上方（约19-17cm)；以免穿刺困难、损伤气管插管。经皮式气切术操作步骤-调整气管插管位置经皮式气切术操作步骤-确认解剖标志和穿刺点建议选用2-3软骨环之间为穿刺点穿刺部位过高增加气道狭窄风险；穿刺部位过低则增加损伤血管风险在手术过程中应保持患者的头、颈在正中位置并维持气道通畅,可减少手术并发症经皮式气切术操作步骤-确认解剖标志和穿刺点经皮式气切术操作步骤-局部麻醉并诊断性穿刺利多卡因＋肾上腺素（1：50000-1：100000）穿刺点做1.5~2.0厘米水平或垂直皮肤切口经皮式气切术操作步骤-切开穿刺点皮肤1、空针筒抽半管生理盐水；2、以14G套管针穿刺气管针尾稍向头部倾斜，进针直到气泡抽出；3、拔出穿刺针，留置套管于原位

。经皮式气管切开术操作步骤-套管针穿刺经皮式气管切开术操作步骤-置入导丝用导丝引导器将导丝送入套管内，导丝进入到第一标记位于皮肤平面即可。撤出套管，留导丝于原位。经皮式气切术操作步骤-

扩张皮肤软组织及气管壁231PORTEX牛角型经皮气切包装PercuTwist单步经皮旋转扩张气切术（Frova)PORTEX钳扩式经皮气切包装经皮式气切术操作步骤-

AB器具器械1、一次性手术刀2、14G穿刺针，套管，注射器3、导丝和推送架4、皮肤扩张器5、扩张钳

6、带有孔内芯气管套管7、固定带A气切套组检查B1.膨胀套管气囊，检测气囊是否漏气，确定套管管芯可自由移动。确定无误后，将囊完全消气，避免套管插入时损伤。再将套管固定翼扣好.

2.检测导引钢丝可否自由通过扩张钳和套管管芯。经皮式气切术操作步骤-

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完整包装：包含专利的扩张钳经皮式气切术操作步骤-

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A.扩张钳扩张软组织、气管前壁1、将内侧开槽的扩张钳夹在导丝上，沿导丝将扩张钳滑入气管前壁；2、张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张；3、在保持扩张钳打开的状态下移去扩张钳；经皮式气切术操作步骤-

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B.重复使用扩张钳扩张组织1、按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。2、将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。3、打开扩张钳扩张气管，在扩张钳打开的情况下移去扩张钳。经皮式气切术操作步骤-

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特别注意：在扩张前应该上下拉动导丝，使导丝顺直，避免导丝曲折，扩张到不应该扩张的组织。经皮式气切术操作步骤-

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C.置入气切套管沿导丝放入带内芯的气切插管，拔出内芯和导丝，留气切插管于原位，气囊充气并固定。经皮式气切术操作步骤-

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D.撤离导丝并固定气切套管1、分离导引器和气切套管，顺自然方向撤出导丝及管芯；2、吸掉分泌物，连接呼吸管路；3、气囊充气固定气切套管。经皮式气切术操作步骤-

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套管引导管套管导引器牛角扩张器经皮式气切术操作步骤-

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送入导丝,沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁经皮式气切术操作步骤-

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沿导丝送入扩张保护导管，直到导管上的安全扩张突起插入皮肤。经皮式气切术操作步骤-

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沿扩张保护导管送入牛角型扩张器，顶住扩张保护导管的突起，单步进行扩张，直至牛角型扩张器上部黑色标记到达皮肤经皮式气切术操作步骤-

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固定导丝和导管，然后小幅反复抽动几次牛角型扩张器，将气管扩张到合适的大小经皮式气切术操作步骤-

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移出牛角型扩张器，沿导丝导入已经插好置管器的气切套管，拔出置管器，留气切套管于原位经皮式气切术操作步骤-

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由氟罗瓦教授（GuilioFrova）于2001年发明.。此旋转扩张器（PercuTwist旋转扩张器）是带有自紧螺纹的螺母状设计仅需一步，将带有涂层的引导钢丝穿透气管和穿刺点，就可以用旋转扩张器进行扩张纯粹的单步操作方法经皮式气切术操作步骤-

PercuTwist单步经皮旋转扩张气管切开术（Frova)

在气管插管下置入纤支镜，并将气管插管略退出在第一至第三气管软骨环之间进行穿刺，将穿刺针穿进气管经皮式气切术操作步骤-

PercuTwist单步经皮旋转扩张气管切开术（Frova)

将金属针头从穿刺针中退出，推送塑料套管进入气道将导丝通过预置的塑料套管推送入气道经皮式气切术操作步骤-

PercuTwist单步经皮旋转扩张气管切开术（Frova)

将塑料套管移除，移除时注意不要移动引导导丝的位置用手术刀在引导导丝的两侧切两个水平切口，总长度在1.2cm至1.8cm之间经皮式气切术操作步骤-

PercuTwist单步经皮旋转扩张气管切开术（Frova)

58将Percutwist穿入引导导丝，在引导导丝原位开始旋转，采用轻微压力，将单步旋转扩张器转入气管前软组织通过旋转穿透气管前壁，用纤支镜观察旋转扩张器，至在气管内看到扩张器的圆柱形部分。然后，反向旋转单步旋转扩张器，将扩张器取出经皮式气切术操作步骤-

PercuTwist单步经皮旋转扩张气管切开术（Frova)

59在扩张探条帮助下，将气管切开插管放入气道移除导丝和扩张探条，最后将纤支镜置入气管切开插管内确定插管位置并观察气道情况经皮式气切术操作步骤-

PercuTwist单步经皮旋转扩张气管切开术（Frova)

可视化传统操作简便人员简单成本较低全程可视安全性高经皮式气切术-超声探查、纤支镜引导下气管切开大势