耳鼻喉科常见疾病诊疗常规

表麻药物的使用及咽喉部手术诊疗常规

于锋表面麻醉药物的使用盐酸普鲁卡因1%-2%溶液浸润麻醉及神经阻滞麻醉.注射前每10mL加入0.1%肾上腺素,可减缓吸收,延长麻醉,减低毒性.0.5%-2%丁卡因溶液供表面麻醉用,用量一次不宜超过60mg(浓度1%的不超过6ml),可3-4:1加入0.1%肾上腺素.丁卡因中毒的诊断及治疗病史丁卡因用量过大,吞咽过多,是否将丁卡因误作注射用,以往有无对该药物过敏病史,用药后多长时间出现头昏,心慌,恶心等症状.体检注意有无面色苍白,口唇指甲青紫,呕吐,冷汗,瞳孔散大,肌肉抽搐,有无兴奋,烦躁不安,体温骤升,反射增强,晕倒,惊厥,昏迷,有无血压下降,脉搏濒弱及呼吸浅慢不等.治疗立即停用药物,取无枕平卧位,两下肢抬高20度至30度,观察呼吸,脉搏,血压有无变化,并注意保温.静脉输液,根据需要在液体中加入急救药物.必要时给戊巴比妥0.25或苯巴比妥钠静注0.1-0.2mg肌注.惊厥时可考虑用少量硫喷妥钠静注.吸入氧气或含有二氧化碳的氧气,发生呼吸,循环紊乱者,予以强心剂及呼吸兴奋剂.保持呼吸道通畅,对于深昏迷者应插入通气管,必要时予以正压人工呼吸.误吞中毒者,应立即用温盐水洗胃,洗后予以鞣酸6g.中毒的预防储存时注意与其他药物区分.可先口服巴比妥.药物中加入肾上腺素,收缩毛细血管,延缓吸收.挤干药水后再放入鼻腔内.少量试用,观察有无过敏表麻时勿吞咽.注意患者情况.10以下小儿,孕妇,老年人重病者,一般不用丁卡因.咽部手术医护常规扁桃体手术包括摘除术、挤切术等【适应证】1反复发作或形成周围脓肿者,或屡次感冒并有咽痛、扁桃体红肿者;2慢性扁桃体炎隐窝内有干酪样分泌物或脓液排出者,或白喉、乙型溶血链球菌感染者.(白喉应延到起病3个月后)3过度肥大影响呼吸、吞咽或语调等.4反复发作,对某些全身性的疾病发作和病情有显著影响而疑为病灶者.5反复发作颈淋巴结炎,长期低热等.6扁桃体恶性肿瘤应慎重选择.【禁忌证】1扁桃体急性炎症,应待炎症消退后2周再行手术或搞菌药物控制下进行.2出血性疾病或全身性其它疾病.35岁以下小儿,扁桃体肥大未引起来严重功能障碍及并发症者,妇女月经期或经前期.4急性传染病流行期.【术前准备】详细问病史,仔细检查.清洁口腔,有感染者用抗生素.局麻者术前禁食,禁水4h,术前半小时肌注阿托品.进手术前取下假牙.全麻按麻醉常规处理.【术中注意点】1防止误吸,及时清理口腔,以免吸入呼吸道,发生窒息.2防止感染,无菌操作.3防止邻近组织的损伤.4术后清理口腔分泌物,确认无出血方可送返病房.5对伴增殖体肥大者应刮除增殖体.【术后处理】1全麻者按全麻后常规处理,取侧俯卧位,防止发生误吸.2.颈部冷敷,全麻者待完全苏醒后冷敷.3.密切观察分泌物中含血量,是否有鲜血.全麻未完全苏醒者,应注意有无吞咽动作及脉搏频弱、苍白、出汗等.如继续出血者,应即采取止血措施.4.鼓励进食,术当日给冷流.次日改口腔半流;进食后漱口,保持口腔清洁.【出院标准】扁桃体窝白膜生长良好,软腭反应消退,无出血,发热及其它并发症时,即可出院.一般住院5~7天,患儿可提早出院.咽部脓肿切开术包括咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿等【术前准备】全面体检如生命体征.局部检查,局部有无脓肿.血常规等检查,必要时作咽部侧们X线摄片.疑其它病变,如颈椎结核所致,邀请其它相关科室共同处理.【术中注意点】巨大脓肿或患儿脓肿切开时,应取头低位,准备好吸引器方可手术,以免误吸.切开时取分泌物作细菌培养及药敏试验.喉咽部脓肿时,可在直接喉镜下进行手术,术中血好氧气、气管切开包、喉镜及插管等以备急需.结核性咽后脓肿,除抗痨外,可在口内抽脓,脓腔内注入0.25g链霉素液,但不可在咽部切开,应在颈外切口排脓,颈椎结核则请骨科会诊.咽旁脓肿形成前,消炎为主,一旦脓肿形成,颈外径路切开引流.【术后处理】注意休息.给流食或半流.注意体液平衡.注意口腔清洁应用有效抗菌药【出院标准】体温正常,咽部急性炎症消退.腭咽成形术【适应证】鼾症手术适应征:①鼾声响度大于60dB者②睡眠每次憋气持续10~20s以上,每小时睡眠呼吸暂停10次左右③除鼾声过响外,晨起头胀迷糊,白天每瞌睡,经仪器检查证实,存在睡眠憋气和低气血症者④家属反映典型症状,检查为咽腔狭小【禁忌证】鼾症属中枢性或混合性者小颌或颌后缩畸形者.【术前准备】详细询问病史,有无出血倾向.反得检查确实明确打鼾部位.鼾声录音或其它检查.注意口腔卫生.局麻者术前禁食,禁水4h,术前半小时肌注阿托品等全麻者术前晚肥皂水灌肠,术前禁食禁水,药按医嘱.【术中注意点】用压舌板将软腭向后平推,将软腭和咽后壁接触点定为软腭切除界限软腭及腭垂切除要适当.,以减少术后发生腭咽关闭不全的并发症.切除软腭及腭垂时,应将鼻咽侧粘膜少切一些,口咽侧粘膜多切一些,以便创口完全缝合.缝合时要包括粘膜下组织,肌肉组织,以防止术后创面裂开.术毕观察咽腔宽度,若术毕仍见咽后壁纵形条索隆起可在咽后壁外侧加半圆形附加切口,切除粘膜,创面内外缝合.术中注意出血.【术后处理】注意呼吸道通畅全麻清醒者取侧卧位.仰卧不宜高枕.术后数天内软腭未恢复常态,不要迅猛大口喝水进食.术后注意口腔清洁.术后给予抗生素至拆线.手术疗效约在术后3个月逐渐显示,随访两年.【出院标准】创口缝线拆除,愈合好,软腭反应消退,腭咽闭锁不全7~10天,患者已渐适应,症状明显缓解,无发热及其他并发症,一般术后8~12天可出院.喉部手术医护常规气管切开术【适应证】一切切慢性喉阻塞症状一切因咳嗽、排痰功能减退或麻痹致呼吸道分泌物潴留造成呼吸困难者.肺功能不全及各种原因引起的呼吸功能减退或麻痹.喉外伤或颌面部、喉咽部、喉部大手术后.呼吸道异物.【术前准备】向患者及家属讲明手术必要性及可能发生的问题,征得同意.按普外科手术常规.器械准备如灯,吸引器等.儿童或严重呼吸道阻塞者,可预先插入麻醉插管或气管镜.必要时行颈部及胸部X线摄片【术中注意点】1,体位:2.术中注意气管的位置.3.不宜分离气管前筋膜.4.切口在气管软骨环第二环至第四环间.5.完美止血,皮肤缝合不宜过紧.6.合理选择气管套管.【术后护理】密切观察,了解病情变化.室风清洁,安静,空气新鲜,室温22度,相对湿度90%以上.床边置无菌换药盘.体位不宜变动过多.密切观察呼吸.注意创口或管内有无出血.注意套管气囊破裂或滑脱.及时吸痰.清除管内分泌物.每隔2~4小时清洗套管一次.每日薄煮沸灭菌套管1~2次.套管品应盖两层湿纱布,改善空气湿度,防粉尘异物.创口敷料及周围皮肤保持干燥清洁.术后进流食或半流.保持口腔清洁.不用镇咳、抑制呼吸及减少呼吸道腺体分泌的药物.造成气管切开的原发病的治愈,经过完全堵管24~48小时以上,患者呼吸及排痰功能良好,不发热即可拔管.拔管后创口不必缝合,可用凡士林纱布换药,贴蝶形胶布.喉切除术包括喉全切除术、喉部分切除术及喉功能重建术等.【术前准备】做好患者思想工作,说明手术必要性,讲清术后发音能力的恢复程度,鼻饲管留置的时间较长,戴气管套管等问题.认真全面检查血、尿常规及肝肾功能等各检查.详细检查局部,采用纤维喉镜、X线、CT等检查明确局部病变部位、大小,侵犯范围.做好全身卫生处置,术前一天洗澡,备皮(注意备皮范围:颈部从乳突尖及下颌骨下缘起,两侧达颈侧后方,下至第二肋骨及肩部,面部弟胡须.)注意口腔卫生和呼吸道感染的情况.做青霉素及普鲁卡因试.术前8~12小时禁食,术前或术中放入鼻饲管.慢性器质性疾病、营养不良等均应于术前处理和纠正.按全麻准备,术前晚肥皂水灌肠和按麻醉常规药物.【术中注意点】必须保持呼吸道的通畅,有呼吸困难者,先行气管切开,随时清除分泌物、血液以防流入气管.充分止血.在安全边界以外切除肿瘤,谨防切入瘤组织,注意防止损伤食管.【术后处理】按气管切开常规护理.一级护理,严格注意交接事项,严密观察输血输液是否通畅及有无反应.条件允许可设专人护理.术后少量渗血可行压迫止血.发现有新鲜出血不止,立即打开创口,重新止血.创口处理,术后第二天,更换敷料,如负压引流管渗出不多(术后每天引流少于20ml)可于48小时内撤出.应用抗生素预防创口感染,如有感染,加大抗生素的剂量.防止肺的并发症,加强气管内吸引,滴入抗生素.如为喉部分切除术或喉功能重建术,术后误吸明显,可戴用气囊的气管套管.发防误吸.术后第二天开始鼻饲,待创口愈合、进食开误吸时,术后10天可拔除鼻饲管.术后2~3日可坐起,争取早日离床活动.咽瘘,术后如出现涎液自创口渗漏,轻者加压包扎或胶布牵拉,多可自愈.较大咽瘘可用碘仿纱条填塞,至愈合止.少数经久不愈者,可手术修补.喉部分切除或喉功能重建术者,创口愈合可堵管说话.喉全切除术者,待痊愈后,训练食管发音,或戴人工喉.术后4~6周放射治疗.【出院标准及随访】切口愈合,能进食,无咽瘘,呼吸通畅,无肺部并发症,可出院,门诊放疗及定期复查.11醉翁亭记

1．反复朗读并背诵课文，培养文言语感。

2．结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。

3．把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。

4．体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下《岳阳楼记》，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者——北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于《岳阳楼记》的千古名篇——《醉翁亭记》。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修(1007—1072)，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州永丰(今属江西)人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。

关于“醉翁”与“六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年(1045年)，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。《醉翁亭记》就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字1．初读文章，结合工具书梳理文章字词。2．朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例

环滁/皆山也。其/西南诸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，琅琊也。山行/六七里，渐闻/水声潺潺，而泻出于/两峰之间者，酿泉也。峰回/路转，有亭/翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者/谁？山之僧/曰/智仙也。名之者/谁？太守/自谓也。太守与客来饮/于此，饮少/辄醉，而/年又最高，故/自号曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之间也。山水之乐，得之心/而寓之酒也。节奏划分思考“山行/六七里”为什么不能划分为“山/行六七里”？

明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之/蔚然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然/而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练1．学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。2．以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用“直译”与“意译”两种方法译读文章。3．教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见《我的积累本》。目标导学四：解读文段，把握文本内容1．赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。

明确：首先以“环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将“镜头”全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山“蔚然而深秀”，点山“秀”，照应上文的“美”。又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”来。作者利用空间变幻的手法，移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。2．第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四季风光图，写出了其中的“乐亦无穷”。第二段是第一段“山水之乐”的具体化。3．第三段同样是写“乐”，但却是写的游人之乐，作者是如何写游人之乐的？明确：“滁人游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；“太守宴”，溪深鱼肥，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；“众宾欢”，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无拘无束。如此勾画了游人之乐。4．作者为什么要在第三段写游人之乐？明确：写滁人之游，描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，便多了一层政治清明的意味。太守在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，“政通人和”才能有这样的乐。5．第四段主要写了什么？明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解读，把握作者思想感情思考探究：作者以一个“乐”字贯穿全篇，却有两个句子别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，说说这种情绪是什么。明确：醉翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文中袒露胸怀，只含蓄地说：“醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。”此句与醉翁亭的名称、“醉翁之意不在酒，在乎山水之间也”前后呼应，并与“滁人游”“太守宴”“众宾欢”“太守醉”连成一条抒情的线索，曲折地表达了作者内心复杂的思想感情。目标导学六：赏析文本，感受文本艺术特色1．在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。2．反复朗读，请同学说说本文读来有哪些特点，为什么会有这些特点。(1)句法上大量运用骈偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，形成一种骈散结合的独特风格。如“野芳发而幽香，佳木秀而繁阴”“朝而往，暮而归，四时之景不同，而乐亦无穷也”。(2)文章多