肝病患者营养状况及策略-2

1肝病患者的营养状况及策略2帕特里克霍尔福德—英国（世界健康和营养领域专家）健康——衡量的指标能力状况无疾病你在体力上和智力上的表现如何？没有疾病的表现和症状长而健康的寿命长寿3肝病患者是否存在营养不良?

如何评价?住院病人营养风险筛查膳食摄入调查能量代谢测定公式计算能量代谢需求4什么样的患者需进行营养支持NRS—2002(NutritionalRiskScreening)营养风险---现有或潜在的营养有关因素影响患者不利结局的风险营养风险-----与患者“结局”有关的风险，不是发生营养不良的风险营养风险发生率高于营养不良（不足）发生率（包括潜在的手术、疾病等影响）KondrupJ,AllisonSP,EliaM,etal.ESPENGuidelinesforNutritionScreening2002[J].ClinicalNutrition,2003,22(4):415-421.2024/11/9552024/11/9662024/11/9营养不良（营养不足）发生率

（n＝15098)蒋朱明,陈伟,朱赛楠,等.我国东、中、西部大城市三甲医院营养不良(不足)、营养风险发生率及营养支持应用状况调查[J].中国临床营养杂志,2008,16（6）：335-337.7肝病对营养的影响慢性肝病40%-70%营养不良肝硬化80%-100%营养不良严重患者几乎都营养不良饥饿的加速隔夜的禁食后热量的来源大部分来自身体脂肪、蛋白相对的正常人只35%多次间断性的进食是有效保留瘦肉组织的方式8身体组成评价法(bodycompositionassessment，BCA)常用的营养评价法主观全面评价法(subjectiveglobalassessment，SGA)微型营养评价法(mini-nutritionalassessment，MNA)9膳食调查情况——慢性肝炎慢性肝炎患者膳食营养素日平均摄入量与标准供给量比较10膳食调查情况——肝硬化肝硬化患者膳食营养素日平均摄入量与标准供给量比较11膳食调查情况——慢重肝﹡与对照组比较P<0.05，﹡﹡与对照组比较P<0.0112膳食调查情况——慢重肝13慢重肝维生素、微量元素的摄入缺乏13项缺乏14静息能量测定（REE）基础能量消耗(BEE)是指人体在清醒而又极端安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等影响时的能量消耗。REE定义为中性温度下，禁食2小时及以上，仰卧位，骨骼肌休息半小时以上所测得的能量消耗值。通常REE比BEE大约高10%，是TEE的最大部分，约占65%-70%15呼吸商（RQ）营养物质在细胞内氧化供能，为细胞呼吸过程，将一定时间内各种供能物质氧化时产生的CO2量与O2的消耗量的比值定义为RQ。RQ≈1碳水化合物营养素氧化供能RQ≈0.7脂肪营养素供能RQ≈0.80蛋白质营养素供能RQ≈0.85正常人，混合食物16慢性肝病患者的代谢状态国外的研究主要集中在慢性肝炎和肝硬化多数学者认为肝硬化患者REE偏高，处于高代谢状态氧化底物以脂肪为主RQ值偏低类似于饥饿状态部分研究认为：58%能量代谢正常12%低能量代谢状态

GuglielmiFW,PanellaC,BudaA,etal.Nutritionalstateandenergybalanceincirrhoticpatientswithorwithouthypermetabolism.DigLiverDis,2005,37:681-817慢性肝病患者的代谢状态国内观点肝硬化以低代谢为主，CHO氧化降低，PRO氧化增加慢性重型肝炎为低或正常代谢，CHO氧化降低，FAT氧化增加范春蕾,吴燕京,丁惠国,等.慢性重型病毒性肝炎的能量代谢及糖、蛋白质、脂肪氧化.中国临床营养杂志，2006，14:111-4孟庆华,于红卫,冯岩梅,等.慢性重型病毒性肝炎患者的能量代谢特点及相关性研究.中华医学杂志,2007,87(42):2982-518代谢状况——慢性肝炎19代谢状况——肝硬化低代谢碳水化合物氧化率降低蛋白氧化率升高蛋白质-能量营养不良20代谢状况——肝硬化不同级肝硬化患者的静息能量消耗比较**与Harris-Benedict(H-B)公式预测值（pred）比较，P<0.0121代谢状况——肝硬化Child-pughA、B、C三级患者三大营养物质氧化供能比例情况22代谢状况——肝硬化酒精性肝硬化和乙肝肝硬化比较*与Pre-REE比较P<0.0123代谢状况——慢性重型肝炎偏低代谢碳水化合物氧化率降低脂肪氧化率升高RQ降低24代谢状况——慢性重型肝炎慢重肝患者存活与死亡组REE及三大营养素氧化率25252024/11/9Harris-Benedict(H-B)公式（1919）MaleREE(kcal/24hrs)=[66.473+(13.752×W)+(5.003×H)]-(6.755×A)FemaleREE(kcal/24hr)=[655.096+(9.563×W)+(1.85×H)]-(4.676×A)A年龄W体重H身高

26如何干预?

干预剂量?膳食指导睡前加餐药物干预27营养干预美国ASPEN欧洲ESPENLES以肠内营养为主睡前加餐（lateeveningsnack，LES）LC患者改变饮食模式：少量多餐，每日4-6餐肝硬化患者经过一夜禁食，糖原储备耗竭，代谢状态类似健康人群的持续饥饿状态28慢性肝病营养干预的现状及报导55例酒精性肝硬化口服营养干预16例肝硬化200kcalLES（CHO）21例ChildA级肝硬化LES（200kcal米饭）CHO%升高FAT%降低PRO%降低RQ升高29慢性肝病营养干预的现状及报导30例肝硬化患者13例健康对照210kcalBCAA复方制剂RQ改善基线RQ值越低，代谢改善越明显NakayaY,HaradaN,KakuiS,etal.Severecatabolicstateafterprolongedfastingincirrhoticpatients:effectoforalbranched-chainamino-acid-enrichednutrientmixture.JGastroenterol.2002;37(7):531-630慢性肝病营养干预的现状及报导3个月的随访研究比较两种不同LES类型210kcalBCAA复方制剂普通加餐BCAA更有利于白蛋白升高及RQ值改善31肠功能的重要性肠道是免疫器官肠道粘膜屏障的重要性