肝脏CT的基本诊断

肝脏CT的基本(jīběn)诊断第一页，共81页。优选肝脏CT的基本(jīběn)诊断第二页，共81页。在肝脏疾病诊断中主要掌握疾病的影像学表现和特征，其中尤其要重点掌握CT对各疾病的诊断要点，个别疾病应与其他类似病变进行(jìnxíng)鉴别诊断。第三页，共81页。观察(guānchá)形态观察肝脏外形，有无肝硬化肝脏整体密度及其均匀度其他脏器及器官间隙局灶病变：部位、数目、大小、形态、边界、密度、强化、周围情况。如正常肝囊肿是低密度，在高度脂肪肝的情况下，囊肿也显示(xiǎnshì)为高密度，象结节样改变。第四页，共81页。肝脏CT诊断(zhěnduàn)分析的重点是否有肝硬化是实性还是富水是富血供还是乏血供、强化模式密度是否均匀有无(yǒuwú)明显坏死、囊变是否含脂是否有出血是否有纤维瘢痕第五页，共81页。肝硬化形态改变肝脏体积缩小，或增大表面不光滑（多为锯齿状或凹凸不平）肝叶比例失常（右肝及左内叶缩小，左叶及尾叶增大）肝裂增宽，胆囊(dǎnnáng)窝扩大门静脉间隙增宽（门静脉鞘增厚）第六页，共81页。第七页，共81页。肝脏体积(tǐjī)缩小肝叶比例失常脾脏增大第八页，共81页。肝脏(gānzàng)外形不规则，体积缩小，肝裂扩大第九页，共81页。肝硬化肝脏质地改变密度不均匀结节影，动脉(dòngmài)期强化结节有的并不是癌平衡期及延时期有可见网格状强化第十页，共81页。密度(mìdù)不均匀门脉期平衡期可见网格状强化第十一页，共81页。肝硬化门脉高压及侧支循环功能改变：腹水等注意：影像学不一定能直接显示，需密切结合(jiéhé)病史第十二页，共81页。肝硬化循环(xúnhuán)改变门静脉增粗侧支循环(xúnhuán)（4大侧支）脾脏肿大门静脉系统血栓形成胃肠道淤血（肠壁增厚）第十三页，共81页。肝脏缩小表面凹凸不平，下腔静脉(jìngmài)栓子形成第十四页，共81页。腹水脾脏(pízàng)增大脾脏(pízàng)肿大静脉曲张下腔静脉瘤栓形成(xíngchéng)第十五页，共81页。肝硬化功能改变(gǎibiàn)腹水（低蛋白血症）其他浆膜腔积液合并HCC第十六页，共81页。第十七页，共81页。二、富水(fùshuǐ)病变还是实性病变意义(yìyì)实性病变多为恶性肿瘤（HCC/转移瘤），少数为良性病变（FNH/肝细胞腺瘤、炎性假瘤）第十八页，共81页。实性病变与富水(fùshuǐ)病变富水(fùshuǐ)病变：血管瘤实性病变：肝癌(ɡānái)第十九页，共81页。三、密度(mìdù)是否均匀意义（实性病灶）FNH除疤痕的其他区域密度较均匀腺瘤如没有脂肪变性或出血，密度较均匀HCC和转移瘤常不均匀判断：CT平扫病灶密度均匀度不敏感强化(qiánghuà)才能判断病灶的均匀度第二十页，共81页。四、是否有明显(míngxiǎn)的坏死囊变意义（实性病灶(bìngzào)）FNH和肝细胞腺瘤一般不发生坏死囊变未经治疗的HCC可出现多灶的小坏死区，使病灶(bìngzào)呈现不均匀密度转移瘤易发生坏死、囊变。判断：CT增强扫描不强化第二十一页，共81页。第二十二页，共81页。第二十三页，共81页。五、是否(shìfǒu)含脂意义脂肪变性（常见）：HCC、腺瘤，局灶性脂肪肝脂肪组织（少见）脂肪瘤、畸胎瘤、肌脂瘤方法：CT最好(zuìhǎo)是薄层平扫脂肪组织CT值-40~-120Hu脂肪变性CT值30~-25Hu第二十四页，共81页。五、是否(shìfǒu)含脂技术选择CT对于区分重度脂肪(zhīfáng)变性与含脂肪(zhīfáng)组织效果较好CT对轻、中度脂肪(zhīfáng)变性难以确认肝细胞癌含脂量较高第二十五页，共81页。脂肪肝三期增强(zēngqiáng)第二十六页，共81页。第二十七页，共81页。六、病灶(bìngzào)是否有包膜意义都是假包膜（肝实质受压，反应性纤维组织增生）肝细胞癌最常见（有包膜局灶病变中，HCC占80%以上(yǐshàng)）肝细胞腺瘤（发生率高，但发病率低）孤立性坏死结节其他病变少见方法CT增强扫描延时期显示最好，有延时强化光整—包膜不光整—无包膜第二十八页，共81页。第二十九页，共81页。第三十页，共81页。病灶是否(shìfǒu)有出血意义(yìyì)出血：肝细胞腺瘤，肝细胞癌其他病变较少自发出血方法急性期：CT高密度，但不是脑出血那么亮MRI诊断较准确第三十一页，共81页。八、是否中心纤维(xiānwéi)瘢痕意义具有：FNH、纤维板层HCC、血管瘤没有：HCC、腺瘤、转移(zhuǎnyí)瘤方法增强扫描可不强化或延时强化第三十二页，共81页。九、是否(shìfǒu)富动脉血供意义富血供：HCC、FNH、腺瘤、血管瘤、少数转移瘤乏血供：转移瘤、胆管癌方法：CT动态增强扫描主要反映动脉血供改变，反应静脉血供变化的能力很差。门脉期出现的强化(qiánghuà)往往并非门脉血流造成的强化(qiánghuà)。第三十三页，共81页。富血供血管瘤第三十四页，共81页。乏血供转移(zhuǎnyí)瘤第三十五页，共81页。判断(pànduàn)为富动脉血供病变（动脉期或动脉晚期(wǎnqī)）平扫低密度，动脉期高密度。平扫低密度，动脉期等密度。平扫等密度，动脉期高密度。平扫高密度，动脉期密度相对肝实质更高。第三十六页，共81页。肝细胞癌多数富动脉血供，多为快进快出强化(qiánghuà)。CT表现：高—等-—低—低第三十七页，共81页。第三十八页，共81页。第三十九页，共81页。再结合肝脏有无肝硬化背景进行(jìnxíng)分析第三十三页，共81页。五、是否(shìfǒu)含脂门静脉间隙增宽（门静脉鞘增厚）第六十六页，共81页。动脉(dòngmài)期CT对轻、中度脂肪(zhīfáng)变性难以确认典型(diǎnxíng)病例脾脏(pízàng)肿大静脉曲张男性(nánxìng)71岁原发肝癌HCC和转移瘤常不均匀其他病变较少自发出血没有：HCC、腺瘤、转移(zhuǎnyí)瘤九、是否(shìfǒu)富动脉血供男性(nánxìng)72岁纳差1个月B超发现肝弥漫性实性占位。第三十六页，共81页。动脉(dòngmài)期动脉(dòngmài)期肝脏体积(tǐjī)缩小肝叶比例失常脾脏增大第七十三页，共81页。第四十页，共81页。动脉(dòngmài)期增强快进快出平扫动脉(dòngmài)期门脉期第四十一页，共81页。第四十二页，共81页。局灶性结节(jiéjié)增生绝大多数富动脉血供多为快进但不快出表现为：高—等—等第四十三页，共81页。肝细胞腺瘤绝大多数(duōshù)富动脉血供多数(duōshù)快进但不快出表现为：高—等—等第四十四页，共81页。海绵状血管瘤早期周围结节状强化，逐渐向心性填充海绵状血管瘤另一种强化模式：动脉期即整个(zhěnggè)病灶强化，强化幅度接近于主动脉；门脉期和平衡期保持与血管一致的密度；常见于1.5cm以下的小血管瘤，小血管瘤并不一定强化快；少脂的血管平滑肌脂肪瘤，多数富动脉供血，动脉期明显强化，内可见血管影。第四十五页，共81页。平扫动脉(dòngmài)期门脉期平衡(pínghéng)期早期周围结节样强化逐渐向心性(xīnxìng)填充。方式：慢进—慢出第四十六页，共81页。转移(zhuǎnyí)瘤可富或乏动脉血供，多为乏血各期均为相对低密度常多发，易发生坏死消化道肿瘤(zhǒngliú)为最常见肝转移来源第四十七页，共81页。第四十八页，共81页。典型(diǎnxíng)病例女性、57岁主因(zhǔyīn)发热、腹胀半月入院第四十九页，共81页。第五十页，共81页。第五十一页，共81页。第五十二页，共81页。第五十三页，共81页。动脉(dòngmài)期门脉期平衡(pínghéng)期第五十四页，共81页。典型(diǎnxíng)病例女性65岁纳差、恶心呕吐(ǒutù)反酸半年，加重3个月第五十五页，共81页。第五十六页，共81页。典型(diǎnxíng)病例男性69岁无症状体检时发现，既往(jìwǎnɡ)有糖尿病史及高血压病史。第五十七页，共81页。第五十八页，共81页。第五十九页，共81页。典型(diǎnxíng)病例男性(nánxìng)72岁纳差1个月B超发现肝弥漫性实性占位。第六十页，共81页。动脉(dòngmài)期第六十一页，共81页。门脉期第六十二页，共81页。延时期(shíqī)第六十三页，共81页。动脉(dòngmài)期门脉期平衡(pínghéng)期第六十四页，共81页。典型(diǎnxíng)病例男性47岁反酸烧心2个月入院，B超提示(tíshì)肝脏肿物。第六十五页，共81页。动脉(dòngmài)期第六十六页，共81页。门脉期第六十七页，共81页。延时期(shíqī)第六十八页，共81页。动脉(dòngmài)期延时期(shíqī)门脉期第六十九页，共81页。典型(diǎnxíng)病例男性(nánxìng)71岁原发肝癌第七十页，共81页。第七十一页，共81页。第七十二页，共81页。典型(diǎnxíng)病例男性67岁不能进食半个月入院(rùyuàn)B超提示肝血管瘤第七十三页，共81页。第七十四页，共81页。典型(diǎnxíng)病例男性38岁主因(zhǔyīn)腹部不适，纳差1月余，B超提示肝右叶占位性病变。第七十五页，共81页。动脉期不强化(qiánghuà)方式：低-低-低第七十六页，共81页。典型(diǎnxíng)病例男性56岁上腹部(fùbù)痛20天，CT平扫示方叶占位，行增强扫描第七十七页，共81页。平扫动脉(dòngmài)期门脉期平衡(pínghéng)期第七十八页，共81页。肝脏病变诊断(zhěnduàn)的思维方式首先确认是局灶还是弥漫性或其他病变其次确定病变的血供（多或少血供）再结合肝脏有无肝硬化背景进行(jìnxíng)分析从上述特征确定病变的良、恶性从上述特征确定病变为某一病种再逆向思维能否除外上述病变第七十九页，共81页。诊断(zhěnduàn)中注意的问题1、不典型病灶增多，特别是没有按3期强化方式操作的患者。2、大肝癌较多3、多病灶比例明显增加，特别是大肝癌或严重