医院培训课件：《黄疸护理查房》

护理查房

主要内容1病史简介2护理诊断及护理措施

患者，男性，57岁，住院号：0000010544因“腹痛19天，伴身黄、目黄、小便黄15天”于2020-10-2309：24分入院。

T:36.2℃,P:106次/分,R:20次/分,BP:132/76mmHg，患者MFS评分为15分，零风险患者；Braden评分为22分，无压力性损伤危险患者；NRS疼痛评估为2分。

既往史：既往10年前在合江县人民医院行彩超提示“胆囊结石”，15天在当地社区卫生院发现血糖高;否认肝炎结核等传染病史，否认手术，外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详，余系统回顾无特殊。基本情况

入科症见：患者神清，少动，双目有神，面色萎黄，体态适中，恶心、身黄、目黄、小便浓茶色，大便未见明确异常，体重减轻约2.5Kg，上腹部疼痛不适，呈持续性胀痛不适。舌质淡红,苔黄腻，脉弦。

查体：皮肤巩膜中度黄染，腹部平坦，腹壁浅静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，腹部未扪及包块，中上腹压痛，以右侧肋缘下为甚，无反跳痛及肌紧张，肝脾未及，墨菲氏征阴性，肝区叩痛，脾区肾区无叩痛，移浊阴性，肠鸣音正常，约3次/分。

上腹部MR平扫+MRCP示:1、胰胰头部占位伴肝内、外胆管扩张，胰头Ca?2、胆囊结石。3、右肾囊肿。中上腹增强CT示:1、考虑胰头Ca:2、胆囊多发结石:3、右肾囊肿:4、腹部CTA及CTV未见明显异常。辅助检查中医诊断：黄疸

（湿热淤阻症）

西医诊断：胰腺导管腺癌伴肝转移（DT2NMIV期），急性胰腺炎诊断诊疗过程：

于2020年10月27日在局部浸润麻醉下行经彩超引导过下经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)退黄治疗。患者肝功能逐渐好转，限期于2020-11-6日在气管插管全麻下行剖腹探查+胰十二指肠切除+肝脏肿瘤剜除+术中冰冻活检术，患者术后全麻未醒入ICU监护。病情平稳后转我科继续治疗，继续给予抗感染、保肝、抑制胰液分泌、补充电解质、止血、止咳、营养支持、补液对症等治疗，监测控制血糖，耳穴贴压以调理脾胃，行气止痛，穴位贴敷、红光照射治疗促进伤口恢复;密切观察患者病情。术后病检回示:胰十二指肠球场标本:胰腺导管腺癌(中分化);肿瘤最大径约2.Qcm,肿瘤累及胰腺周围脂肪组织;查见神经侵犯，查见可疑脉管癌栓;上切缘、下切缘及肝总管切缘、胰腺断端均未见癌累及;胆囊未见癌累及，胆固醇息肉;胰腺周围淋已结枚，未见癌转移(0/1);送检“淋巴结”镜下示少许纤维、脂肪组织，未见癌累及;另送胰腺切缘镜下示少许胰腺组织，未见癌累及。右肝肝组织内有异型细胞巢，符合腺癌。现症：

患者病情稳定后于11月8日转回我科继续治疗，观其患者血浆管、T管、胃管、尿管、输液管道均固定在位，引流通畅，引流液色质量正常。伤口辅料清洁干燥，未诉特殊不适。

主要护理诊断（1）疼痛：与手术切口及留置管道有关（2）营养失调：低于机体需要量与疾病消耗，禁食消化道功能紊乱有关。（3）自理能力缺陷：与手术切口疼痛，活动无耐力，舒适度改变有关。（4）情志多忧思：与担心术后预后情况有关。（5）寐差：与腹部疼痛刺激有关。（6）知识缺乏：缺乏有关术后恢复护理的知识。（7）有导管脱落的危险：与留置导管保护不当有关。（8）潜在并发症：出血、胆漏、双下肢深静脉血栓。1.疼痛：与手术切口及留置管道有关

护理措施：（1）协助患者取相对舒适的卧位，给患者提供良好的病房环境。（2）患者咳嗽时，指导其用双手按压切口，避免切口震动幅度过大引起疼痛。（3）鼓励患者表达其疼痛的感受，教会患者对疼痛的评分，并运用转移注意力的方法如与其聊天、听音乐等方式。（4）妥善固定引流管，保持引流通畅，避免引流管移动、牵拉引起的疼痛。（5）观察疼痛的程度、性质、及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察阵痛效果。2.营养失调低于机体需要量与疾病消耗，禁食消化道功能紊乱有关

护理措施：（1）根据医嘱合理安排补液顺序。（2）禁食期间，遵医嘱予以肠外营养，保证输液通畅。（3）指导病人合理进食，摄入足够能量、蛋白质和丰富维生素的饮食，有助于伤口愈合。初起少量多餐，从流质、半流质过渡到正常饮食。3.自理缺陷：与手术切口疼痛，活动无耐力，舒适度改变有关。

护理措施：（1）加强患者基础护理，如：口腔护理、皮肤护理，给予雾化吸入，协助咳嗽、排痰，以防止术后并发症。（2）鼓励病人早期下床活动，并逐渐增加活动量。（3）加强疼痛管理，做好疼痛评估，预防性镇痛。4.焦虑：与担心术后预后情况有关护理措施：情志调理（1）多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导。（2）介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感。（3）与患者交流时，多举一些类似疾病成功案例，让患者树立战胜疾病信心。（4）帮助同病室患者之间建立良好的关系。（5）与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，消除患者的紧张心理。（6）保持病室安静、整洁、温湿度适宜。患者卧床期间尽力避免打扰。（7）可予以耳穴埋豆：主穴胃、大小肠，配穴：神门、皮质下、脑穴，每周二次，两耳交替。（8）可穴位贴敷或按摩神门、合谷、三阴交、足三里等穴，以健脾和胃、安神定志。5.寐差：与腹部疼痛刺激有关

护理措施：（1）休息与体位：半卧位或侧卧位休息，增加舒适感。（2）保持病室安静、整洁、温湿度适宜。患者卧床期间尽力避免打扰。（3）可予以耳穴埋豆：胃、大小肠，神门，每周二次，两耳交替。（4）可穴位贴敷三阴交、足三里、阳陵泉、上巨虚等穴，以健脾和胃、安神定志。（5）配合医生积极处理疾病治疗，尽快缓解腹部疼痛增加患者舒适感有助入寐6.知识缺乏：缺乏有关术后恢复护理的知识。

护理措施：（1）指导患者注意休息，适当的户外活动，逐渐恢复体力，同时保持良好的心理状态。（2）指导病人合理进食，摄入足够能量、蛋白质和丰富维生素的饮食，有利于伤口愈合，初起少量多餐，从流质、半流质过渡到正常饮食。（3）指导患者功能锻炼，从床上翻身，坐起，过渡到下床活动，逐渐增加活动量，但避免劳累。（4）擦浴时注意伤口局部保护。（5）如出现腹胀腹痛等情况及时告知医护人员，及时处理。7.有导管脱落的风险：与留置导管保护不当有关

护理措施：（1）妥善固定，协助患者翻身时松开别针，防止翻身时过度牵拉导管而致导管脱出。（2）做好导管的护理与评估，各类管道均要有导管标识。（3）做好管道护理的宣教工作，让其家属了解导管引流的重要性，注意保护导管。（4）做好交接班的护理，加强巡视，密切观察。8.潜在并发症：出血、胆