临床营养学教学课件-心血管疾病的营养治疗

2024/11/8公卫系营卫教研室1心血管疾病的营养治疗第一节高脂血症第二节高血压第三节冠心病2024/11/8公卫系营卫教研室2（一）疾病特点高脂血症（hyperlipoidemia）指高甘油三酯血症（hypertriglyceridemia）、高胆固醇血症（hypercholesterolemia）或低高密度脂蛋白胆固醇血症（lowhigh-density-lipoproteincholesterolemia）。分型单纯性甘油三酯增高（A型）单纯性胆固醇增高（B型）混合型（甘油三酯和胆固醇均增高，C型）预防型（D型）2024/11/8公卫系营卫教研室3（一）疾病特点诊断诊断血浆TCmmol/L（mg/L）血浆TGmmol/L（mg/L）正常<5.20（<2000）<1.7（<1500）边缘性升高5.20～5.70（2000～2200）1.7～4.5（1500～4000）高TG，TC>5.70（>2200）>4.5（>4000）低HDL－C<0.9（<350）血脂异常的诊断2024/11/8公卫系营卫教研室4（一）疾病特点流行情况：2002年中国居民营养与健康状况调查结果：我国18岁及以上居民的患病率，血脂异常18.6％；高胆固醇血症2.9％；高甘油三酯血症11.9％；低高密度脂蛋白血症7.4％；2024/11/8公卫系营卫教研室5（二）营养治疗碳水化合物蛋白质脂肪A单纯性甘油三酯升高50～5515～2025～30B单纯性胆固醇升高601624C混合型502030D预防型621424高脂血症供能营养素分配（％）2024/11/8公卫系营卫教研室6（二）营养治疗A型饮食治疗限制总能量，患者常有超重或肥胖，先使体重减轻，甘油三酯可随体重减轻而降低。碳水化合物占总能量50％左右，不宜食用含简单糖高的食物，如蔗糖、果糖、蜂蜜，及含糖点心、罐头及中草药糖浆。烹调菜肴及牛奶、豆浆均不加糖。限制胆固醇<300mg/d，每周可吃3个鸡蛋。适当补充蛋白质，尤其是豆类及其制品、瘦肉、去皮鸡鸭等。如不控制体重，脂肪不必严格限制，P/S值1.5～2.0为宜。新鲜蔬菜可增加食物纤维及饱腹感，可供给足够矿物质及维生素。2024/11/8公卫系营卫教研室7（二）营养治疗B型限制胆固醇摄入量，轻度增高者胆固醇<300mg/d，中度和重度增高者<200mg/d。限制动物脂肪，适当增加植物油，P/S值1.5～2.0为宜。除合并超重和肥胖者外，能量及碳水化合物无须严格限制，蛋白质也不限制。多食新鲜蔬菜及瓜果类，增加膳食纤维，以利胆固醇的排出。多吃洋葱、大蒜、香菇、木耳、苜蓿、大豆及其制品等能降低胆固醇的食物。2024/11/8公卫系营卫教研室8（二）营养治疗C型控制总能量，使体重降低并维持在标准体重范围内。限制胆固醇<200mg/d，禁食高胆固醇食物。脂肪占总能量30％以下，P/S值1.5～2.0为宜。控制碳水化合物摄入，忌食蔗糖、果糖、甜点心及蜂蜜等单糖食物。适当增加蛋白质，占总能量15％～20％，尤其是豆类及其制品。多吃新鲜蔬菜、水果增加食物纤维及多种维生素和矿物质的摄入。2024/11/8公卫系营卫教研室9（二）营养治疗D型总能量随年龄增加而相应减少；碳水化合物60％～62％；蛋白质14％～16％，或每天按1.2g/(kg·d)计算；脂肪20％～25％。注意饮食平衡及每餐饮食比例，尤其晚餐不宜过饱。2024/11/8公卫系营卫教研室10心血管疾病的营养治疗第二节高血压2024/11/8公卫系营卫教研室11（一）疾病特点高血压（hypertension）是一种以体循环动脉收缩压和（或）舒张压增高，常伴有心、脑、肾、视网膜等器官功能性或器质性改变等为特征的临床综合征。原发性高血压占总高血压患者的95％以上。其病因可能与遗传、精神和环境因素有关。2002年中国居民营养与健康状况调查我国18岁及以上成人高血压患病率为18.8％，男性为20.2％，女性为18.0％。2024/11/8公卫系营卫教研室12（一）疾病特点高血压的诊断标准（WHO/ISH，1999年）类型收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）

理想血压<120和<80

正常血压<130和<85

正常高值130～139或85～89

高血压1期（轻度）140～149或90～992期（中度）160～179或100～1093期（重度）≥180或≥110

单纯收缩期高血压≥140和<902024/11/8公卫系营卫教研室13（一）疾病特点高血压的临床症状一般表现：早期无症状，偶于体格检查时发现血压升高，少数患者则在发生心、脑、肾等并发症后才被发现。患者一般有头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣等症状。并发症：血压持久升高可致心、脑、肾、血管等器官的损害。冠状动脉粥样硬化、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。脑动脉粥样硬化，短暂性脑缺血及脑动脉血栓。进行性肾硬化，加速肾动脉粥样硬化，出现蛋白尿、肾功能损害。2024/11/8公卫系营卫教研室14（二）膳食、生活方式与高血压（key）1.超重与肥胖超重者患高血压的危险性比体重正常者高2～6倍。1999年美国国家健康和营养研究调查显示，55％的超重者患高血压，而高血压发病率在正常体重者中仅为27％。控制体重对肥胖的高血压病人，尤其是有高血压家族史的妇女和儿童非常重要。2024/11/8公卫系营卫教研室15（二）膳食、生活方式与高血压（key）2.盐摄入过多低钠摄入（Na70mEq/d，NaCl4.1g/d）者一般不易发生高血压；在高盐摄入（Na150～200mEq/d，NaCl9～12g/d）地区高血压发病率高，且脑卒中是高血压病人的主要死因。WHO推荐食盐摄入量低于6g/d（Na100mEq/d）。钠引起高血压的机制尚不清楚，可能是钠潴留使细胞外液容量增加，导致心排血量增加；血管平滑肌细胞内钠水平增高又可导致细胞内钙离子浓度升高，使血管收缩反应增强，外周血管阻力升高，促进高血压的形成。2024/11/8公卫系营卫教研室16（二）膳食、生活方式与高血压（key）3.蛋白质和脂肪摄入不当不同来源蛋白质对血压的影响不同，植物性蛋白质可使原发性高血压和脑卒中的发病率降低。摄入过多脂肪可引起肥胖症和原发性高血压。4.维生素缺乏B族维生素和维生素C具有改善脂质代谢，保护血管壁结构和功能作用。维生素B6、维生素B12、叶酸可促进同型半胱氨酸的正常代谢。2024/11/8公卫系营卫教研室17（二）膳食、生活方式与高血压（key）5.少动少活动者患高血压的危险性比多活动者高30％～50％。6.饮酒5％～7％的高血压病人是由饮酒所致。饮酒与血压之间呈一种“J”型关系，推测可能酒精在低剂量时是血管扩张剂，而在剂量较高时是血管收缩剂，可能与刺激交感神经系统，以及多量饮酒时钙、镁、钾和维生素C等保护血管的营养素摄入减少有关。2024/11/8公卫系营卫教研室18（二）膳食、生活方式与高血压（key）7.精神紧张和其他社会因素高血压发病率在工作紧张的职业人群高于工作节奏慢的人群，脑力劳动者高于体力劳动者，在城市显著高于农村。精神紧张时血中儿茶酚胺类激素肾上腺素、去甲肾上腺素含量的持续增高，成为高血压、冠心病、脑卒中等心血管疾病发生的重要诱因。2024/11/8公卫系营卫教研室19（三）高血压的治疗目标有效控制血压的目的不仅在于改善症状，减少并发症，保证生活质量，还要逆转靶器官的病理改变，纠正体内血流动力学变化，以减少脑卒中、高血压性心脏病和肾病的发病率和死亡率。中青年高血压病人的血压应控制在正常范围，老年人以收缩压降至140～150mmHg为宜。防止靶器官损害，将血压控制在目标范围内，尽量避免较大幅度的血压波动，尽量选择副作用小，特别对肝脏、肾脏无损害的药物。2024/11/8公卫系营卫教研室20（四）高血压的治疗要求轻型高血压无靶器官损害者，可先行非药物治疗3～6个月，在确实改变生活方式以后，如果血压仍然居高不下，可开始药物治疗。中、重度高血压（收缩压超过180mmHg或舒张压超过105mmHg）有靶器官损害者，或合并糖尿病、冠心病者，均应采用药物治疗，同时仍辅以非药物治疗。尽可能选用副作用少的降压药，先用一种降压药，如效果不佳，可选用或加用另一种降压药。2024/11/8公卫系营卫教研室21（五）高血压的非药物治疗(key)1.减轻体重2.使用低钠高钾膳食3.补钙、镁4.以植物性食物为主，限制脂类摄入5.戒烟、戒酒6.避免精神刺激2024/11/8公卫系营卫教研室22（五）高血压的非药物治疗1.减轻体重减轻体重对各型高血压病人均有效。减肥可降低血压，而且有利于降低血糖和血脂；减肥与药物治疗有协同作用，可作为药物治疗的辅助措施。超过理想体重15％以上的高血压病人都应参加减肥计划。减肥计划的核心是低能量摄入和多参加有氧运动。2024/11/8公卫系营卫教研室23（五）高血压的非药物治疗2.使用低钠高钾膳食对高血压病人，推荐用适量限盐膳食（每天6g盐）适量限盐膳食足以使大部分1期高血压病人血压达到正常，用药病人限盐可增加降压药物的有效性。低钠高钾干预计划（1）让病人具有低钠高钾膳食的概念，明确其效果和意义，不断调整并制定合理的低钠高钾膳食。（2）确定钠和钾的目标摄入量。（3）选用低钠高钾的食物。2024/11/8公卫系营卫教研室242024/11/8公卫系营卫教研室252024/11/8公卫系营卫教研室26（五）高血压的非药物治疗2.使用低钠高钾膳食低钠高钾干预计划（4）查出已使用膳食中的高钠食物，并尽量避免食用。（5）尽量以醋代盐，以其他植物性调料代替高钠调料（食盐和味精）。（6）制备低钠高钾的膳食。（7）评价低钠高钾膳食对控制高血压的效果。2024/11/8公卫系营卫教研室27（五）高血压的非药物治疗3.补钙、镁补钙对原发性高血压治疗有一定作用，以供给1g/d为宜。高血压病人宜选用低脂奶粉和含镁丰富的食品，如绿色蔬菜、粗粮、干豆、用胆水（主要含氯化镁）制作的豆腐、坚果等植物性食物。2024/11/8公卫系营卫教研室28（五）高血压的非药物治疗4.以植物性食物为主，限制脂类摄入含膳食纤维高的食物，如标准粉、玉米、荞麦、小米等可促进肠蠕动，加速胆固醇排出，对防治原发性高血压有利。蔬菜、水果富含维生素C等多种维生素，可改善心脏功能和血液循环。脂肪供给量为40～50g/d，同时患高脂血症及冠心病者，应限制动物脂肪的摄入。2024/11/8公卫系营卫教研室29（五）高血压的非药物治疗5.戒烟、戒酒6.避免精神刺激精神刺激往往是血压升高的诱因，在吵架、生气、紧张时病人血压立即升高。防止激动、烦躁、生气、忧虑、紧张，避免精神刺激，尽量保持平和心态，对高血压病人尤为重要。2024/11/8公卫系营卫教研室30（六）食物选择1.多吃降血压、降血脂的食物能降血压的食物：芹菜、胡萝卜、番茄、荸荠、黄瓜、木耳、海带、香蕉等。能降血脂食物：山楂、香菇、大蒜、洋葱、海鱼、绿豆等。草菇、平菇、蘑菇、银耳等蕈类食物营养丰富，味道鲜美，对防治高血压、脑出血、脑血栓有较好效果。

2024/11/8公卫系营卫教研室31（六）食物选择2.禁忌食物所有过咸食物及腌制品、蛤贝类、虾米、皮蛋，含钠高的绿叶蔬菜，烟、酒、浓茶、咖啡以及辛辣的刺激性食品均在禁忌之列。2024/11/8公卫系营卫教研室32（六）食物选择3.注意营养素与药物的相互作用治疗高血压时，常用单胺氧化酶抑制剂如帕吉林（优降宁）等，用药期间病人不宜食用高酪胺食物，如扁豆、蘑菇、腌肉、腌鱼、干酪、酸牛奶、香蕉、葡萄干、啤酒、红葡萄酒等。这是因为酪胺可能使去甲肾上腺素大量释放，使血压急剧升高而发生高血压危象。进行降血压治疗时，病人不宜服用天然甘草或含甘草的药物，因甘草酸可引起低钾血症和钠潴留。2024/11/8公卫系营卫教研室33心血管疾病的营养治疗第三节冠心病2024/11/8公卫系营卫教研室34（一）疾病特点冠心病（coronaryheartdisease,CHD）又称缺血性心脏病（ischemicheartdisease,IHD）,是指供给心脏营养物质的冠状动脉血流减慢，血管发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或形成血栓，造成管腔闭塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，其临床病症包括心绞痛、心律失常、急性心肌梗死、心力衰竭和心脏骤停等。2024/11/8公卫系营卫教研室35动脉粥样硬化发展图解2024/11/8公卫系营卫教研室36（一）疾病特点心血管疾病的危险因素2024/11/8公卫系营卫教研室372024/11/8公卫系营卫教研室38（二）营养与动脉粥样硬化(key)1.脂类：脂肪与动脉粥样硬化的关系主要体现在对血浆胆固醇和甘油三酯的影响上。饱和脂肪酸：尤其是碳链长度为12～16的饱和脂肪酸，被认为有升高血胆固醇的作用。单不饱和脂肪酸：一般认为不会促进血浆胆固醇水平的升高。多不饱和脂肪酸：有降低血浆胆固醇水平的作用。胆固醇：血浆胆固醇含量与冠心病的发病率和死亡率呈正相关，膳食中胆固醇含量与血浆胆固醇水平呈明显正相关。反式脂肪酸：高反式脂肪酸摄入量可增加冠心病危险性。2024/11/8公卫系营卫教研室39（二）营养与动脉粥样硬化(key)2.碳水化合物高淀粉膳食：膳食碳水化合物供能比与HDL-C水平呈负相关。高淀粉膳食，只要不伴随体重降低，都有降低血HDL–C水平和升高甘油三酯水平的作用。低血糖指数膳食低血糖指数膳食可增加2型糖尿病病人对胰岛素的敏感性，降低血胆固醇、LDL-C水平。膳食纤维可溶性纤维在水中可形成胶状，并具有较强的降低血浆LDL-胆固醇水平的作用。2024/11/8公卫系营卫教研室40（二）营养与动脉粥样硬化(key)3.维生素：维生素C和B族维生素具有改善脂质代谢，保护血管结构与功能的作用。B族维生素维生素B6参与辅酶A的生物合成以及亚油酸转变为花生四烯酸的反应，有抗脂肪肝、降低血清胆固醇水平的作用。维生素B6、维生素B12、叶酸与体内同型半胱氨酸代谢有密切关系。维生素C维生素C在维持血管壁的完整性和脂质代谢中起重要作用。2024/11/8公卫系营卫教研室41（二）营养与动脉粥样硬化(key)4.矿物质镁是心血管系统的保护因子，为维护心脏正常功能所必需。缺镁易发生血管硬化、心肌损害。软水地区居民心血管疾病发病率高，与饮水中含钙、镁少有关。2024/11/8公卫系营卫教研室42（二）动脉粥样硬化的营养治疗(key)1.用于心血管疾病监测的危险因素胆固醇其他因素：男性、家族史、吸烟（每日超过10支）、高血压、HDL-C低于35mg/dl、糖尿病、体重超过理想体重的30％。2024/11/8公卫系营卫教研室43（二）动脉粥样硬化的营养治疗(key)2.血浆胆固醇监测措施理想的血浆总胆固醇水平是110～200mg/dl，高于240mg/dl属高胆固醇水平。将血浆LDL-C作为降低胆固醇的主要治疗目标。（1）血总胆固醇水平低于200mg/dl者，一般需要每5年再复查一次。（2）血总胆固醇水平超过240mg/dl者，应进一步检查血浆LDL-C。LDL-C水平一般应控制在低于130mg/dl，在实施饮食措施的同时可考虑药物治疗。2024/11/8公卫系营卫教研室44（二）动脉粥样硬化的营养治疗(key)2.血浆胆固醇监测措施（3）血总胆固醇水平在200～240mg/dl，是控制向高胆固醇血症和冠心病发展的关键阶段。凡暴露于2项以上监测危险因素的个体，血浆LDL-C水平应控制在130mg/dl。能量的摄入量应调整到使体重恢复至理想体重的范围，碳水化合物、脂肪和蛋白质的供能比要合适。在营养师的指导下，第一步方案，分别在4～6周、3个月监测血浆胆固醇水平，如果第一步方案未达到治疗目标，可实施第二步方案，到6个月时监测血浆胆固醇水平。只有在经6个月严格膳食治疗无效时，才考虑使用药物治疗。2024/11/8公卫系营卫教研室452024/11/8公卫系营卫教研室